Оторінолярінголога-алергічний риніт

Відео: Лікування алергічного риніту ультразвуком в On Clinic

Аллергіческій риніт (АР) - це захворювання слизової оболочкіноса, основою якого є алергічне запалення, визиваемоепрічінно-значущим алергеном, клінічно що виявляється обільнойрінореей, назальной блокадою, сверблячкою в порожнині носа, повторяющімсячіханіем і нерідко аносмія.
АР - дуже поширене захворювання, встречающеесяво багатьох розвинених країнах світу і що вражає близько 10 - 20% общейпопуляціі. Як за кордоном, так і в нашій країні відзначається увеліченіечастоти народження АР в останнє десятиліття.
АР поділяють на сезонниеаллергіческіе риніти (САР), причиною яких є сезонноепоявленіе алергічних частинок в повітрі (пилок рослин, спорипростейшіх грибів) і цілорічні алергічні риніти (КАР), причиною яких найчастіше є кліщі домашнього пилу і перхотьдомашніх тварин.
САР може бути пов`язаний з різноманітними пильцевиміаллергенамі, включаючи трави, Parietaria, Ambrosia, Artemisia, березу, оливкове дерево, горіх і ін. Поширеність САР чітко зависитот географічного регіону, часу року (сезон цвітіння) і місцевого клімату.
Календар цвітіння основних рослин, пильцакоторих є причинним алергеном для виникнення САР всередньому смузі Росії наводиться в табл. 1.

Таблиця 1. Календар цветеніядля середньої смуги Росії

Механізми АРВ основі розвитку АР лежить IgE-опосредованнаяаллергія, що супроводжується запаленням слизової оболонки носаразлічной інтенсивності. Головними учасниками алергічного воспаленіяв слизовій оболонці носа є тучні клітини, еозинофіли, лімфоцити, базофіли і ендотеліальні клітини. Участь цих клетокопределяет ранню і пізню фази алергічної реакції. Гістамінявляется головним медіатором, що продукується огрядними клітинами прісезонном і цілорічному впливі алергену, однак появленіюсімптомов можуть сприяти і інші медіатори, такі як лейкотрієни, простагландини і кініни, які взаємодіють з нервовими і сосудістимірецепторамі.
Клінічні прояви і функціональні порушення, обумовлені різними біохімічними медіаторами, представлених табл. 2.

Таблиця 2. Біохімічні медіатори, функціональні порушення і клінічні прояви при аллергіческомрініте

Таблиця 3. Клінічна характеристика

Таблиця 4. Характеристика аллергіческогорініта

Таблиця 5. Диференціальна діагностікааллергіческого і вазомоторного цілорічного неалергічного) риніту

Клінічна картина АРУсловно пацієнтів як з САР, так і з коропа вираженості того чи іншого симптому можна розділити на 2 групи: "чіхальщікі" і "блокадників" (табл. 3).
Пацієнти, які страждають САР, відносяться частіше до групи "чіхальщіков", хоча цей поділ досить умовно. Деякі разлічіядвух форм АР підсумовані в табл. 4.

Особливості анамнезу паціентовс АРСбор анамнезу має основне значення вдіагностіке АР. Нерідко для встановлення правильного діагнозаі призначення лікування достатньо в ході бесіди з пацієнтом установітьведущій причинно-значимий алерген. Необхідно виявити сезонностьзаболеванія, виникнення або посилення симптомів АР при непосредственномконтакте з тим чи іншим алергеном (контакт з пилком, домашніміжівотнимі, загострення при прибиранні квартири та ін.). Наявність іліотсутствіе ефекту елімінації, вплив факторів погоди, продуктовпітанія, зміни кліматичної зони.

Таблиця 6. Заходи, направленниена зменшення числа домашніх кліщів

спальня

• використовувати покриття для матраців, ковдр та подушок, які не проникні для аллергенов-
• ретельно пилососити матраци, подушки, простір навколо ліжка і підлогу в спальнекаждую тиждень-
• замінити пухові подушки і одеялаі вовняні пледи сінтетіческім- прати їх щотижня притемпературі 60⁰С-
• по можливості прибирати килими-
• щотижня протирати влажнойтряпкой все поверхні, в тому числі підвіконня і верхню частьшкафов-
• повісити бавовняні фіранки часто прати їх-
• використовувати пилососи з одноразовимібумажнимі пакетами і фільтрами або пилососи з резервуаром дляводи. Одягати маску під час прибирання. Бажано, щоб уборкупроводіл інший людина-
• застосовувати хімічні засоби (акарициди), що знищують кліщів.

інші приміщення

• особливу увагу приділяти уборкемебелі, оббитих тканинами.
  Пилососити меблі принаймні два рази на тиждень, в тому чіслеручкі і спинки стільців і підголовники.

діти

• під час збирання хворі детідолжни перебувати поза приміщенням і повертатися туди не раніше, ніж через 2 год-
• діти не повинні спати з меховиміігрушкамі в ліжку.
• Іграшки необхідно пилососити, піддавати хімічній чистці або класти в морозильник (-20⁰С) на ніч, щоб зменшити кількість кліщів.

Домашні тварини

• по можливості видалити домашніхжівотних-
• не заводити нових тварин-
• домашні тварини ніколи неповинні знаходитися в спальні. При появі алергічних заболеванійв сім`ї небажано заводити хутряних та хутрових тварин, таккак згодом може розвинутися гіперчутливість, прізнакікоторой були відсутні при першому контакте-
• регулярно мити тварину.

Таблиця 7. Заходи по устраненіюконтакта з пилковими алергенами

• моніторування та прогнозірованіесезонов цвітіння рослин-
• уникати регіонів, де в воздухесодержітся велику кількість пилку-
• залишатися вдома під час періодацветенія рослин-
• щільно закривати вікна та двері-
• використовувати захисні фільтри автомобілях-
• носити окуляри на вулиці.

Таблиця 8. Ефективність разлічнихпрепаратов в лікуванні алергічного риніту у дорослих *

НаследственностьНеобходімо звернути увагу на налічіеаллергіческого захворювання у найближчих родичів.

Умови праці та битаПрофессіональние (виробничі алергени, різні подразники), побутові (будинок, школа, тварини) факториявляются вагомими в розвитку АР.

Поєднання з іншими аллергіческімізаболеваніяміНаіболее часто АР поєднується з аллергіческімкон`юнктівітом, атопічну бронхіальну астму, атопічний дерматит.

Особливості огляду паціентовс АРКлассіческімі симптомами є: "аллергіческійсалют", "алергічні окуляри", набряклість під очима, постояннооткритий рот, "шмигання" носом, почервоніння шкіри навколо крильевноса. При риноскопії слід звертати увагу на стан носовойперегородкі, колір слизової (блідо-рожевий, яскраво-червоний, пятнаВоячека), характер виділень, наявність поліпів.

Таблиця 9

Таблиця 10

Таблиця 11

Таблиця 12

Таблиця 13

Аллергодіагностіка1. Кожне тестування.
2. Визначення загального та аллергенспеціфіческогоIgE.
3. Провокаційні назальні тести.
Основним методом діагностики є кожниепроби, які проводяться в алергологічному кабінеті спеціальнообученним персоналом. Метод є досить інформативним, простий і безпечний в застосуванні, дешевий. Зазвичай використовують пробиуколом. Однак цей метод має ряд обмежень, затрудняющіхправільную трактування результатів (уртикарний дермографізм, пріемантігістамінних препаратів, шкірні захворювання).
У цьому случаеважное діагностичне значення має визначення рівня спеціфіческогоIgE в сироватці (визначення алергенів або їх груп). Сенсібілізаціяк алергену не завжди означає, що пацієнт страждає аллергіческімзаболеваніем, тому необхідно оцінити клінічне значеніерезультатов шкірної проби або визначити рівень спеціфіческіхIgE. Клінічне значення отриманих даних при САР зазвичай можнопродемонстріровать на підставі ретельного вивчення анамнезу, в той час як при КАР може бути корисною назальная проба з провокаціейаллергена.

Диференціальна діагностікаНаібольшую труднощі представляє діфференціальнаядіагностіка КАР і цілорічних ринітів НЕ алергічної пріроди.Важнейшіе ознаки алергічних і неалергічних ринітів уявлення табл. 5.

Лікування АРОсновнимі принципами лікування АР та другіхаллергіческіх захворювань є:
1. Усунення (зменшення) контакту з причинно-значімиміаллергенамі.
2. Фармакотерапія.
3. Аллергенспеціфіческая імунотерапія.
4. Навчання пацієнтів.
Усунення (зменшення) контакту з причинно-значімиміаллергенамі
Сприятливий ефект різних заходів, направленнихна видалення алергену з навколишнього середовища, в повній мірі проявляетсялішь через кілька тижнів або місяців. У більшості случаевполное виключення контакту з алергеном з практичних чи екологіческімпрічінам неможливо. Проте по можливості до назначеніялекарственних препаратів або на тлі їх застосування целесообразнопредпрінять заходи з метою зменшення контакту з алергеном (табл.6, 7).
Єдиним ефективним методом боротьби з аллергенаміперхоті тварин є усунення домашніх тварин з дому.

ФармакотерапіяВ лікуванні АР використовують 5 основних групплекарственних препаратів:
1. Антигістамінні препарати
2. Стабілізатори мембран огрядних кліток
3. Сосудосуживающие препарати
4. Антихолінергічні засоби
5. Кортикостероїди.
У табл. 8 представлені основні ефекти разлічнихлекарственних засобів, використовуваних для лікування АР.
Пероральні антигістамінні засоби Широко застосовується при лікуванні АР, так як вони, зв`язуючись з гістаміновимірецепторамі, мають конкурентним антагонізмом до основного медіаторутучних клітин і базофілів гістаміну.
Застосування антигістамінних засобів I покоління (хлорфеніраміну, дифенгидрамина, прометазину, тріполідіна) огранічіваетсяіх седативними і антихолінергічні ефектами. Іншим доводомпротів їх застосування є короткий період напіввиведення.
Антигістамінні засоби II покоління (акривастин, астемізол, азеластин, цетиризин, ебастин, лоратадин, терфенадин) і III покоління (фексофенадин) ефективно зменшують симптоми АР, дія їх настає швидко (протягом 1-2 год) і триває протягом 12-24 год за ісключеніемакрівастіна, метаболізм і фармакокінетика цих препаратів імеютопределенние особливості.
Біодоступність. Антигістамінні препаратиII покоління вкрай рідко викликають небажані побічні действіясо боку ЦНС і антихолінергічні ефекти, що значітельноотлічает їх від попередників. Недоліком деяких з ніхявляется можливість розвитку важких шлуночкових аритмій через заудліненія інтервалу QT, особливо при комбінації з макролідаміі деякими протигрибковими антибіотиками. Це в основному относітсяк терфенадину і астемизолу (в деяких країнах їх прімененіезапрещено). Цетиризин і фексофенадин (представник III покоління) в цьому відношенні безпечні. Таким чином, терапевтичний індексантігістамінних препаратів II і III покоління достаточновисок і їх слід вважати засобами першого ряду в леченііАР.

Місцеві антигістамінні средстваВ даний час існує 2 місцевих антігістаміннихпрепарата - азеластин і левокабастин. Вони є еффектівниміі високоселективними блокаторами Н1-гістамінних рецепторів. Азеластин левокабастин у вигляді назального спрею швидко усувають свербіж і чіханіе.Препарати мають високий профіль безпеки.

Місцеві глюкокортикоїди (ГК) Після появи беклометазону в 1973 г.его з успіхом використовували для місцевої терапії АР. У последующембилі розроблені кілька нових місцевих ГК (будесонід, флютіказонпропіонат, мометазон фуроат, триамцинолона ацетонід).
Препарати призначають 1 - 2 рази на день. Все местниеГК сьогодні застосовують у вигляді механічного або сухого порошка.ГК володіють потужними протизапальними властивостями, воздействуяпрактіческі на всі ланки алергічного запалення. За своейеффектівності місцеві ГК перевершують антигістамінні средстваі місцеві кромоглікату.
Сучасні інтраназальні ГК добре переносятсяі не викликають атрофію слизової оболонки носа при тривалому прімененіі.Іногда вони дають побічні ефекти у вигляді сухості і незначітельнихносових кровотеч. Описані поодинокі випадки перфорації перегородкіноса при їх тривалому прімененіі.У хворих, які отримують тільки інтраназальні ГК, ризик пораженіягіпоталамо-гіпофізарно-надниркової системи невеликої благодарянізкой біодоступності цих препаратів і їх застосування в малихдозах.
Місцеві ГК можна розглядати як високоеффектівниесредства першого ряду в лікуванні АР середньотяжкого і тяжкого перебігу.

Кромони Для лікування алергічних захворювань пріменяютдінатрія кромогликат (кромолін) і натрію недокромил. Ці препаратиоказивают дію на гладкі клітини. Препарати менш ефективні, ніж антигістамінні засоби і місцеві ГК, але є безопасниміі практично повністю позбавлені побічних ефектів.
Кромоли не є основними засобами леченіяАР, але показані для профілактики і лікування легкого і начальногоАР.

ДеконгестантиДеконгестанти (Д) або судинозвужувальні средстваоказивают вплив на симпатичну регуляцію тонусу кровеноснихсосудов за рахунок дії на адренергічні рецептори.
Для місцевого введення у вигляді крапель і аерозолейчаще використовують a2-адреноміметики (оксиметазолин, ксилометазолин, нафазолин). Найбільш широко використовуваними Д є сосудосужівающіепрепарати, такі як ефедрин, фенілефрин, і особливо псевдоефедріл.Обично вони надають більш слабку дію на закладеність носа, ніж місцеві засоби, але не викликають феномен скасування (вазодилатація).
Короткочасне застосування місцевих препаратовне призводить до функціональних або морфологічних змін. Длітельноеіспользованіе (більше 10 днів) подібних препаратів можетсопровождаться тахіфілаксія, набряком слизової оболочкіноса і "медикаментозним ринітом".
Псевдоефедрин не рекомендують призначати маленькімдетям (до 1 року) і літнім людям (старше 60 років), беременнимженщінам, хворим на артеріальну гіпертонію, кардиопатией, гіпертиреоз, глаукому та психічними захворюваннями.

Антихолінергічні средстваОсновним дією ипратропиума бромідаявляется блокада мускаринових рецепторів. У зв`язку з цим іпратропіумабромід зменшує тільки ринорею. У хворих АР зазвичай наблюдаютсязаложенность носа, свербіж і чхання, тому у переважної большінстватакіх пацієнтів переважно застосовувати інші препарати.

Аллергенспеціфіческая імунотерапія (АСД) Цей метод застосовується емпірично для леченіяреспіраторной алергії з 1911 р В даний час еффектівностьАСІ підтверджена в великому числі контрольованих досліджень какза кордоном, так і в нашій країні. АСИ показана хворим з клініческіміпрізнакамі IgE-опосередкованого захворювання, починати її следуетна ранніх етапах алергічних захворювань, щоб домогтися максімальногоеффекта. АСИ повинен проводити лікар-алерголог.
Згідно погоджувальної ув`язнення за леченіюАР (Allergy, 2000- 55), рекомендуються ступінчасті схеми леченіяСАР і КАР, наведені в табл. 9-12.

АР у детейВ принципі лікування дітей не відрізняється отлеченія дорослих, проте необхідно дотримуватися особливої обережності, щоб уникнути небажаних ефектів, які є типовими для етойвозрастной групи (Allergy, 2000- 11). При лікуванні КАР у маленькіхдетей завжди слід уникати застосування ГК всередину, інтраназальнуюдозу підбирають з урахуванням віку дитини (табл. 13).
АР різному вплив на фізичне, психологічне і соціальне здоров`я пацієнтів. Роль АР як прічінистраданій і погіршення качестважізні явно недооцінюється.
В Європі прямі витрати, пов`язані з АР, ежегодносоставляют 1-1,5 млрд євро, а непрямі витрати - 1,5-2 млрд евро.Прі оцінці соціально-економічного значення хвороби необхідновраховувати асоціації АР з іншими захворюваннями, в тому числі бронхіальнойастмой, синусити , середній отит, поліпоз носа, інфекціямідихательних шляхів. Тому значення алгоритмів діагностики і леченіяАР є необхідним як для фахівців, так і для врачейобщей практики.

література:
1. Тущін І.С. Алергічне запалення і егофармакологіческій контроль. М .: Фармарус. 1 998.
2. Ільїна Н.І. Епідеміологія аллергіческогорініта. Російська ринология, 1999 1: 23-5.
3. Звіт про міжнародному консенсусі з діагностики лікування риніту. Російська ринология, 1996- 4.
4. Польнер С.А. Анатомічні та фізіологіческіеособенності порожнини носа, етіологія, патогенез, клініка аллергіческогорініта. Materiamedica, 1999 3: 11-25.
5. Mackay J.S. Classification and differentialdiagnosis of rhinitis. Eur. Resp Rev, 1995- 4: 245-7.
6. Consensus sfatement on the treatment of allergicrhinitis - P. Van Cauwenbergeet`al Allergy, 2000- 55: 116-34.