Онкологія-

О.В.Сахарова, М.І.Нечушкін

URL
1. Захворюваність і смертність від раку шийки матки (РШМ) в Росії

РШМ є провідним в структурі онкологічної захворюваності смертності серед жінок і залишається однією з важливих медіцінскіхі соціальних проблем в економічно розвинених країнах. РШМ занімаетвторое місце в структурі онкологічної захворюваності серед женщін.В Росії в 1994 р захворюваність на РШМ склала 10,7 на 100 тис.населення. Середній вік хворих РШМ становить 57,4 року

Незважаючи на тенденцію до зниження заболеваемостіінвазівним РШМ завдяки широкому застосуванню профілактіческіхосмотров і цитологічного скринінгу, показники смернтості отРШМ все ще продовжують залишатися високими: загальна п`ятирічна вижіваемостьбольних при преинвазивного, мікроінвазивному РШМ і а стадії достігает98%, при б стадії 78,4-94,9% , при а, б, аб стадіях - 54,5-68%, при стадії - 18,4-53,5%, при IV стадії - 6,3-22,9%. За последнеедесятілетіе зменшилася кількість нововиявлених випадків заболеваніяпрі профілактичних медичних оглядах (38,7% в 1980 р і 322,1в 1994 г.), збільшилася кількість нововиявлених хворих з місцево-распространенннимзаболеваніем і летальність на першому році після встановлення діагнозаРШМ. Смертність від РШМ в 1994 р склала 5,1 на 100 тис. Населення, кілька перевищивши аналогічний показник (5,0 на 100 тис. Населення) 1990 [1,2,7]. Рецидиви РШМ після спеціального лікування чащевознікают через 12-20 міс. після початку лікування, їх частота колеблетсяот 3,3% до 40%. 78,3% всіх рецидивів виявляється в перші 2 годапосле початку лікування [2]. Ці обставини визначають необходімостьпоіска додаткових маркерів, які можуть бути використанні клінічній практиці як чинники, що визначають прогноз захворювання.

2.Епідеміологія і фактори ризику РШМ.

Перші дослідження, присвячені епідеміології РШМ, появілісьеще в столітті. Rigoni-Stern в 1842 р опублікував дані, основанниена вивченні регістра смертей в г.Вероне з 1760 по 1830 г. Він зауважив, що РШМ значно частіше був причиною смерті заміжніх жінок івдов і не зустрічався у дів і черниць. Це обстоятельствопозволіло вченому висловити гіпотезу про інфекційне проісхожденііРШМ. Відомий інтерес представляють дані, опубліковані F.Gagnon (1950), - при вивченні 13 000 історій хвороби черниць Монреаляі Квебека РШМ ні виявлено жодного разу. Автор пов`язував подобниерезультати з низькою частотою запальних захворювань шийкиматки у черниць. В огляді Mogaji (1973) показано, що гістологіческіподтвержденний плоскоклітинний РШМ у дів представляетісключітельную рідкість, ці дані підтверджені ісследованіяміKessler (1976) і Skoqg (1982). Опубліковані результати епідеміологіческіхісследованій, що стосуються ролі у виникненні РШМ раннього началаполовой життя, ранньої першої вагітності, частої зміни половихпартнеров, а також інфекційних захворювань, що передаються половимпутем.

У хворих на РШМ відзначається більш ранній початок статевого життя попорівнянні з контрольними групами. Несприятливий значення імеютчастая зміна статевих партнерів, ранній вік перших пологів [2,5,17] .У ряді епідеміологічних і клініко-статистичних ісследованійбило відзначено зниження захворюваності РШМ у жінок, чиї мужьяподвергалісь циркумцизии. Цей факт пов`язували з можливим канцерогеннимдействіем смегми. Інші автори висловили припущення про канцерогенностісодержащіхся в спермі гистона і протаміну, здатних в культуреткані викликати атипию багатошарового плоского епітелію шийки матки [3,4]. Ряд авторів вказують також на деяке збільшення заболеваемостіінвазівним РШМ у жінок з низьким соціально-економічним уровнемі освітнім цензом [2,17], в інших роботах така корреляціяотсутствует [3,14]. Фактор спадковості, значимий при ракеендометря і яєчників, при РШМ особливої ролі не грає [2,3,8,14] .До теперішнього часу дискутується питання про роль травми, связаннойс пологами і абортами, і протизаплідних засобів як моментів, що привертають до розвитку пухлин шийки матки.

Досить довгий час панувала думка, засноване наутвержденіі R.Meyer (1910) про травму як етіологічної моментеметапластіческіх змін епітелію шийки матки. G.Ward (1935) вважав, що ні розриви шийки матки самі по собі, а последующаяінфекція, що веде до хронічного запалення, є етіологіческіммоментом в розвитку карцином. Howard (1951) при дослідженні гістологіческіхпрепаратов шийки матки при підтвердженому запаленні обнаружівалметаплазію епітелію в 83% випадків. А.І.Серебров (1957 р) писав:"... Не менше значення, ніж механічна травма, в патогенезерака шийки матки має місцева інфекція, вірніше, поєднання етіхдвух умов". Сучасні епідеміологічні ісследованіяподтверділі ці припущення, виділивши в якості факторів ріскаРШМ ранній початок статевого життя, ранні перші пологи, часту сменуполових партнерів, венеричні захворювання (в тому числі у половихпартнеров). Використання сучасних методів контрацепції такжеобсуждается як можливий фактор ризику гінекологічного рака.Установлено, що використання бар`єрних методів контрацепцііпріводіт до достовірного зниження захворюваності РШМ [3,5,14,22,23], застосування внутрішньоматкових контрацептивів не робить вліяніяна захворюваність на РШМ [6].

Дані про вплив тривалої стероїдної контрацепції на частотудісплазіі і раку шийки матки суперечливі. Незначне увеліченіечастоти дисплазії і преинвазивного РШМ у жінок, які застосовували стероідниеконтрацептіви, відзначили Andolsek з співавт. (1983), Piper (1985) .Svan і Brown (1981), Vassey з співавт. (1983) визначили относітельнийріск РШМ складала 1,5 і 2, 5 відповідно, в інших ісследованіяхне відзначено кореляції між застосуванням гормональних контрацептівові РШМ [3]. Експерти ВООЗ (Женева, 1985 г.) прийшли до висновку, чтотрактовка даних про використання стероїдних контрацептивів затруднітельнакак через великої кількості препаратів і відсутність достоверногоцітологіческого контролю за станом епітелію шийки матки Доначала і в процесі застосування стероїдних контрацептивів, таки внаслідок взаємозв`язку частоти застосування контрацептивів і сексуальнойактівності. В даний час є переконливі дані про повишенномріске РШМ у курців щенщін. Hellberg з співавт. (1983), Greenbergс співавт. (1986), Winkelstein (1985), Brinton (1986) відзначають ассоціаціюкуренія з раннім початком статевого життя і частою зміною половихпартнеров, Hoffman з співавт. (1985), Sasson з співавт. (1985 ) допускаютко-канцерогенну роль містяться в тютюновому димі нікотину ікотініна [4].

Протягом багатьох років обговорювалася можливість взаємозв`язку неоплазійшейкі матки з венеричними захворюваннями. У групі жінок, страдающіхінвазівним РШМ, відзначена більш висока частота виявлення неспеціфіческоймікрофлори, включаючи трихомонадний і гарднереллови інфекції [3,6] Приклади такого впливу обговорювалися щодо Treponema pallidum, Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, вірусу простогогерпеса типу 2, цитомегаловірусу, вірусу папіломи людини [3,19] .Епідеміологіческіе дослідження переконливо показали, що неоспорімимфактором ризику виникнення передракових змін і раку шийкиматки є генитальная папіломавірусна інфекція, сопутствующіепапілломавірусной інфекції статевих шляхів впливають наранніх стадіях розвитку неоплазій і не впливають на вже вознікшійРШМ [5,13,14,23] .

3. Асоціація РШМ з інфекцією вірусами папілом

Питання етіології неоплазій людини - один з найважчих в современнойонкологіі, в більшості випадків не вдається встановити зв`язок етіхзаболеваній з канцерогенними факторами навколишнього середовища.

Концепція вірусної природи РШМ має довгу історію і неразривносвязана з дослідженнями кондилом різних локалізацій. Генітальниеконділоми описані ще в працях по античній медицині. Перші предположеніяоб інфекційну природу раку шийки матки висловив в 1842 р Rigoni-Stern.В 1903 р Borrel і Bosc запропонували вірусну теорію розвитку пухлин-Rous, Kidd (1938) - Rous, Friedewald (1941) отримали доказательстваусіленія активності опухолеродних вірусів в присутності канцерогеннихвеществ . Досягнення в експериментальної вірусології позволіліЛ.А.Зільберу (1945), пізніше Horsfall (1963) і Southam (1964) сформуліроватьположенія про опухолеродних віруси яка агентах, що перетворюють нормальнуюклетку в пухлинну за допомогою впливу на її генетіческійматеріал, дія цих агентів відрізняється від інфекційного, верб подальшому розмноженні вже виникли пухлинних клітин опухолеродниевіруси ролі не грають.

До цього часу відносяться визначення Melnick (1952), А.Д.Тімофеевскім (1961) за допомогою електронно-мікроскопічної техніки постоянногопрісутствія вірусоподібних тілець в папіллломах. Barrett (1954) встановив факт передачі генітальних кондилом при гетеросексуальнихполових зносинах, Dunn і Ogilvie (1968) виділили вірусні частіциіз генітальних бородавок [4,9]. Як характеристики цітологіческіхізмененій в епітелії шийки матки, що спостерігаються при папилломатозе, Aure (1949) описував перинуклеарний зміни в клітинах при ісследованіімазков з шийки матки. Для опису подібних змін Koss, Durfee (1956) ввели в клінічну практику термін "койлоцітотіческаяатіпія", Для якої характерні великі клітини з относітельнонебольшім гіперхромними ядром, оточеним прозорою цітоплазмой.Автори вперше відзначили зв`язок між койлоцітотіческой атіпіей.дісплазіей і РШМ. Woodruff, Peterson (1958) і Pitkin, Kent (1963) описали гістологічні характеристики класичних форм папілломатознихконділом- довгий час папілломатозние кондиломи вважалися едінственнимморфологіческім проявом папіломавірусної інфекції половихпутей [9,10].

Протягом багатьох років вважалося, що звичайні, плоскі (ювенільні) і генітальні бородавки викликаються одним типом папіломавірусу, а відмінності в клінічному перебігу обумовлені відмінностями в локалізаціі.Взгляди на патологію кондилом шийки матки були радикально пересмотренипосле того, як Meisels, Fortin (1976), Purola, Savia (1976) опісалігенітальние плоскі і інвертовані (ендофітний) кондиломи, визначивши їх принципова відмінність від кондилом інших локалізацій, і постулювали цитоморфологічних ознаки папілломавіруснойінфекціі: коілоцітоз або баллонированию клітин, характерізующеесяувеліченнимі, гіперхромними ядрами, оточеними чіткої зоною светлойцітоплазми. Пізніше за допомогою електронно-мікроскопічних, іммуногістохіміческіхі ДНК-гібрідізаціонних досліджень була підтверджена їх папілломавіруснаяетіологія [9,20].

Клітинні лінії, отримані з пухлин, і біоптати з патологіческіізмененних тканин довгий час залишалися єдиним матеріаломдля вивчення механізмів папіломавірусної інфекції. Безуспешностьвоспроізведенія папіломавірусу в культурі клітин, отсутствіеубедітельних серологічних тестів на вірусну інфекцію, многообразіепроявленій цитопатичних ефектів вірусу і суб`єктивність оцінки інтерпретації вірус-індукованих цитологічних і гістопатологіческіхізмененій стримували подальші дослідження.

Вперше серйозні припущення про можливу роль вірусів папілломв розвитку РШМ були висловлені в середині 70-х років. Слід підкреслити, що визначення поняття "вірус як етіологічний факторразвітія пухлини" засноване на поєднанні наступних критеріїв: 1) регулярне виявлення в пухлинних клітинах вірусної ДНК (якв інтегрованої, так і в епісомальной формі) - 2) клонірованниевірусние гени в клітинних системах in vitro повинні індуціроватьзлокачественную трансформацію клітин, включаючи клітини людини-3) регулярна експресія вірусних генів в пухлинних клітинах-4) існування природи подібних вірусів, здатних індукувати образованіеопухолей у експериментальних тварин-5) епідеміологічні дані, що підтверджують зв`язок між пухлинним процесом і наявністю вірусногогенетіческого матеріалу в пухлинних клітинах. Методика молекулярногоклонірованія дозволила створити фізичну карту вірусів з помощьюендонуклеаз, визначити місце розташування і послідовність кодірованнихвірусом протеїнів [13,19]. Було показано, що в клітинах РШМ геномвіруса активно транскрибується, а вирішальне значення для развітіяРШМ має персистенція вірусного генома [23]. Клітинні лінії, отримані з пухлинної тканини шийки матки, дозволяють проводітьсравнітельний аналіз ліній і пухлин на персистенцию віруснойДНК, функцію і експресію генів ДНК вірусу папіломи людини (ВПЛ). У тканинах епітеліальних дисплазій і карцином шийки матки процесі пухлинної трансформації порушується регуляція транскріпціівірусних онкогенов, що проявляється кількісними разлічіямів експресії ранніх генів Е6 і Е7, що відіграють основну роль в індукціізлокачественного зростання клітин [22].

Сучасні молекулярно-діагностичні тести швидко продвігаютсяв напрямку підвищення їх чутливості і специфічності. Внастоящее час для ідентифікації вірусної ДНК використовуються разлічниеметодікі гібридизації ДНК і молекулярного клонування. Наіболеечувствітельним методом в даний час визнана полімеразнаяцепная реакція з типоспецифічними і видоспецифічні праймерами, що дозволяє виявляти вірусні послідовності в геномі клетокопухолей шийки матки в 95-100% випадків [5,14,18,22]. У настоящеевремя ідентифіковано більш 100 типів ВПЛ, докладно описані более70 типів, твердо встановлений факт, що певні типи ВПЛ могутінфіціровать строго певний вид епітелію і викликати характерниеізмененія. Виявлення багатоваріантності генотипів ВПЛ і ідентіфікаціяспеціфіческіх накопичення даних про злоякісної трансформаціігенітальних кондилом дозволили розглядати папіломавірус каквозможний етіологічний фактор розвитку РШМ [13,15,20,23].

З усіх ідентифікованих типів вірусів папілом 34 ассоціірованис поразкою аногенітальний області. Віруси папілом інфіціруютбазальние шари епітелію (найбільш "вразливим" участкомявляется зона переходу багатошарового плоского епітелію в ціліндріческійепітелій). Викликаються вірусами патоморфологічні зміни Kurz (1993) і Schiffman (1994) класифікуються як: 1) доброкачественнаяатіпія- 2) LSIL (Low-grade Squamous Intraepithelial Lesions) іліCIN-I (Cervical Intraepithelial Neoplasia) - дисплазія легкойстепені без койлоцитоз або з ознаками койлоцітоза- 3 ) HSIL (High-gradeSquamous Intraepithelial Lesions), CIN-II- помірна дисплазія-4) виражена дисплазія або інтраепітеліальний рак (in situ) -CIN-III. До теперішнього часу триває дискусія относітельноклассіфікаціі дисплазії і преинвазивного РШМ. У отечественнойлітературе прийнято виділяти три ступені тяжкості дисплазії епітеліяшейкі матки, інтраепітеліальний РШМ виділений в окрему групу [10]. Група дисплазій епітелію шийки матки є гетерогеннойкак з патоморфологічної, так і з вірусологічної точки зренія.В даний час немає впевненості, що різні ступені дісплазійявляются стадіями канцерогенезу [18].

Онкогенний потенціал папилломавирусов істотно варіює-за здатності ініціювати диспластичні (передракові) ізмененіяі рак папіломавіруси умовно розділені на групи "високого"і "низького" ризику виникнення пухлинної трансформацііінфіцірованного епітелію. Типи ВПЛ 6,11, 42, 43, 44 були классіфіцірованикак типи низького ризику розвитку раку, типи 16, 18, 48, 56 - високогоріска. Так, ВПЛ типів 6 і 11 є причиною гострих кондилом, часто ідентифікуються при дисплазиях легкого та середнього степенейтяжесті і рідко пов`язані з пухлинами шийки матки. ВПЛ типів 16і 18 превалюють над іншими типами папіломавірусів при РШМ, ВПЛ типу 16 виявляється в 50-70% випадків, в 10-20% виявляється ВПЧтіпа 18, інші типи ВПЛ високого ризику виявляються значітельнореже [13,14,21]. Найбільш часто зустрічається визначений 16 тіпвіруса, він виявлений в 21% випадків CIN-I, в 57% випадків CIN-II-III.С інфекцією типами вірусу 16 і 18 асоційоване 67-93% случаевРШМ, вірус типу 18 виявляється приблизно в 2 рази рідше вірусатіпа 16 [11,13.15,18]. Вірус папіломи типу 18 асоційований зрозвитком аденокарцином, має більш високий онкогенний потенціал, з ним пов`язують швидкий темп пухлинної прогресії, низький уровеньдіфференціровкі інфікованого епітелію, несприятливий прогноздругімі онкогенними типами [12,14].

У перших оглядах представлені дані про широке распространенііВПЧ в популяції і його вираженому онкогенні потенціалі [20]. Авториобращают увагу, що одного тільки інфікування вірусом папілломинедостаточно для індукції пухлинного росту, і вказують на ролькофакторов в ВПЛ-залежному канцерогенезі. Таким чином, іфекціявірусом папіломи є необхідним, але не вирішальним факторомразвітія злоякісного процесу, в процеси імморталізаціі трансформації залучені клітинні фактори, які беруть участь в регуляцііклеточного циклу і диференціювання клітин [5,20,22].

3.1 Структура вірусного генома

Віруси папілом ставляться до сімейства паповавирусов (Papovaviridae) і являють собою групу вірусів, що вражають велику рогатийскот, птахів і людини, які здатні інфікувати базальниеклеткі шкіри і плоского епітелію. Папіломавіруси - одна з наіболеегетерогенних груп вірусів, критерієм диференціації которойявляется ступінь генетичної спорідненості вірусів за даними молекулярнойгібрідізаціі: вона може коливатися від 10 до 85%. Діаметр віруснихчастіц 55 нм. Вірус не має зовнішньої оболонки. Капсид вірусу состоітіз 72 капсомеров. Детальний аналіз молекули ДНК ВПЛ став возможенпосле розробки методики розщеплення ДНК з використанням ендонуклеаз аналізу цих фрагментів за допомогою гель-електрофорезу. Даннийметод дозволив визначити характерні картини розщеплення ДНКі створити фізичну карту розташування точок розщеплення в геномеразлічних папилломавирусов [20].

Відомі типи папилломавирусов людини подібні за своєю генетіческойструктуре. Генетичний матеріал вірусу представлений кольцевойдвухцепочечной молекулою ДНК довжиною близько 8000 пар основ, що відповідає масі близько 5 млн Д. Одна з ниток ДНК содержіт9 відкритих рамок зчитування (open reading frames, ORF), коториепотенціально кодують до 10 протеїнів, і регуляторний участокгенома (upstream regulatory region , URR). Інша нитка ДНК не кодують.

Регуляторна область вірусного генома (upstream regulatory region, URR) розташовується між кінцем області пізніх генів і началомобласті ранніх генів. Відкриті рамки зчитування ORF генома вірусаразделени на ранній (early, Е) і пізній (late, L) ділянки. Раннійфрагмент включає гени Е1-Е7, що кодують синтез білків, ответственнихза різні функції в процесі реплікації вірусу і трансформацііклеток. Гени Е1 і Е2 відповідальні за реплікацію вірусу, а такжеучаствуют в регуляції транскрипції вірусного генома. Продукт генаЕ1 відповідає за підтримання персистенції вірусного генома в епісомальнойформе. Ген Е2 кодує продукти, які можуть як транс-активувати, так і пригнічувати експресію ранніх генів і енхенсерних участковURR. Трансактівірующій фактор ідентифікований в передракових ізмененіяхшейкі матки, репресують фактор in vivo не ідентифіковано [16]. Ген Е4 бере участь в процесі дозрівання вірусних частинок, гени Е5-Е7 мають трансформирующим потенціалом. Гени Е6 і Е7всегда визначаються і експресуються в пухлинах шийки матки іполученних з пухлин шийки матки клітинних лініях. Біологіческійеффект трансформує потенціалу генів Е6 і Е7 буде рассмотренніже. Пізній фрагмент генома складається з генів L1 і L2, кодірующіхструктурние білки віріона [5,21].

3.2 Персистенція вірусної ДНК і її інтеграція в клітинний геном

Вірусна ДНК здатна персистувати в клітці в епісомальнойілі інтегрованої формах. У тканинах епітеліальних дисплазій шийкиматки виявляються епісомальной форми ДНК ВПЛ. У більшостівипадків РШМ і в клітинних лініях, отриманих з РШМ і содержащіхВПЧ, вірусні послідовності визначаються в інтегрірованнойформе [21].

Є повідомлення про виявлення вірусної ДНК в клітинах РШМ якв інтегрованої, так і в епісомальной формах. Виявляються существенниеразлічія в характері інтеграції ВПЛ типів 16 і 18. На основанііданних про форми інтеграції вірусної ДНК висловлені предположеніяо можливої значущості обох форм персистенції ДНК ВПЛ типів 16і 18, а інтеграція не є визначальною ланкою в механізмеіндукціі туморогенезу [23].

Процес інтеграції супроводжується частковою втратою генетіческогоматеріала вірусу, при цьому вірусний геном незалежно від делеційтеряет здатність до повної реплікації, і в клітинах, содержащіхінтегрірованний клітинний геном, відсутній продукція віруснихчастіц. Припускають, що інтеграція являє собою актіваціонниймеханізм прогресії неоплазії від дисплазії важкого ступеня до раку-вона спочатку носить поліклональних характер. Найбільш часто канцерогенез шийки матки залучені певні долі хромосом5,6,10,11 і 17. Інтеграція вірусної ДНК індукує нестабільностьклеточного генома і як наслідок індукцію порушень в разлічниххромосомах, тестованих по втраті гетерозиготности. Сайт преімущественнойінтеграціі вірусної ДНК не визначений, нерідко він располагаетсявблізі клітинних онкогенів [4].

Розрив кільцевої молекули вірусної ДНК може відбуватися в любомместе, але переважно - в області Е1 / Е2- винятком являетсяобласть URR-Е6-Е7, яка інтактна як в морфологічно неізмененномепітеліі і при дисплазиях, так і в пухлинних клітинах. Ісчезновеніесупрессорной функції вірусного білка Е2 обумовлює суперекспрессіювірусних онкогенов Е6-Е7, що трансформує дію яких способствуетпрогрессіі неоплазий. Передбачається, що ген Е1 бере участь в подавленіівірусного промотора, наслідком мутації гена Е1 є актіваціятранскріпціі вірусного генома і збільшення трансформирующей актівностівірусних онкогенов [16,23].

3.3.Возможние механізми трансформує дії вірусних онкогенів.

В процесі пухлинної трансформації ключову роль грають вірусниегени Е6 і Е7, активність яких контролюється регуляторним участкомURR. Ця ділянка генома містить область вірусного промотора, локус реплікації, енхенсерние елементи, що активують послідовності, необхідні для реплікації вірусної ДНК, зв`язування длябелка Е2, клітинних факторів транскрипції, рецепторів прогестеронаі глюкокортикоїдних гормонів [16]. У регуляторної області геномарасполагается промотор Р97 (ВПЛ типу 16), Р105 (ВПЛ типу 18), який регулює експресію вірусних генів- активність самого промоторарегуліруется вірусними і клітинними білками. Онкобілок Е6 іграетроль коактіватора, що взаємодіє з факторами транскрипції елементами основного транскрипційного комплексу.

Напрямок дії білка Е6 (супрессорное або трансактівірующее) визначається характером, положенням і числом сайтів связиваніятранскріпціонних факторів в промоторах. Промотор Р97 (ВПЛ тіпа16) може грати роль в підтримці латентного стану віруснойінфекціі. З онкобелкі Е6 ВПЛ типів 16 і 18 взаємодіють якмінімум 7 клітинних білків, в даний час з них ідентіфіціровано3 клітинних білка: р53, Е6-АР, Е6-ВР. Ген р53 асоційований каксов контролем клітинного росту, так і з неопластической трансформацією-делеции або мутації в деяких випадках перетворюють р53 в актівнийонкоген. Не всі злоякісні пухлини мають мутації р53, однакодоказан альтернативний механізм інактивації р53 шляхом связиваніяс онкобелкі Е6 ВПЛ типів 16 і 18, що призводить до втрати контроляза пролиферацией клітин. Клітинний білок Е6-АР (Е6 associatedprotein) в комплексі з онкобелкі Е6 бере участь в деградації р53, а також, можливо, вкорочує період напіввиведення і зменшує уровеньр53 в ВПЛ-імморталізованних клітинах. Білок Е6-ВР (E6-binding protein) взаємодіє з геном Е6 ВПЛ типів 16 і 18, що в результатепріводіт ингибированию процесу диференціювання клітин і, можливо, створює умови для реплікації вірусної ДНК.

Таким чином, ген Е6 є багатофункціональним білком, трансактівірующаяактівность якого передбачає участь в регуляції транскрипції, взаємодія з геном р53, його деградацією, в порушенні механізмаконтроля клітинного росту і процесу диференціювання клітин. Однакодо досі відсутня струнке уявлення про механізм взаімодействіявірусного білка Е6 з клітинними білками in vivo. Вірусний белокЕ7 взаємодіє з клітинним білком Rb105, Rb-родинними белкаміі Н1-кінази. Ці взаємодії є незалежними процесами, необхідними для ефективної трансформації клітин білком. БелокpRb (Р105) є продуктом гена ретинобластоми, супрессораклеточного зростання.

Вірусний білок Е7 здатний порушувати регуляцію контролю клеточогоцікла, утворюючи стабільний неактивний комплекс з серією регулірующіхклеточний цикл білків стимулює розвиток подій в S-фазі клеточногоцікла шляхом ініціації реплікації вірусних генів і порушення регуляцііпроліфераціі трансформованих клітин. Допускається возможностьнеконтроліруемого синтезу клітинної ДНК під впливом білка Е7.Такім чином, білок Е7 є багатофункціональним за счетвзаімодействія з клітинними белкамі- білок Е7 здатний отменятьостановку клітин в G1-фазі клітинного циклу, надавати мітогенноевліяніе і стимулювати неконтрольований синтез ДНК [12,13,16,22 ].

На закінчення слід зазначити, що РШМ є унікальною модельюассоціірованного з вірусною інфекцією канцерогенезу. Унікальність визначається постійною присутністю в пухлинних клітинах екзогеннойгенетіческой інформації, яка має трансформирующим потенціалом, наявністю експериментального підтвердження ролі трансформірующіхвірусних генів в індукції трансформованого фенотипу і накопленіембольшого кількості епідеміологічних даних, подтверждающіхсвязь між пухлинним процесом і наявністю вірусного генетіческогоматеріала.

3.4. Молекулярні маркери, особливості клініки та прогнозу РШМ

Достовірне встановлення асоціації папилломавирусов з развітіемгенітальной неоплазии дозволило впритул підійти до возможностіаналізіровать складні і спірні питання кореляції визиваемихВПЧ молекулярно-генетичних змін з клінічними особенностяміі прогнозом РШМ. На клінічний перебіг РШМ надають вліяніегістологіческій тип і ступінь диференціювання пухлини, размерпервічной пухлини, глибина інвазії підлеглих тканин і залученням пухлинний процес прилеглих до шийки матки тканин, лімфососудістогопространства і регіонарних лімфовузлів. Прогноз РШМ погіршують большіеразмери первинної пухлини, низький ступінь диференціювання пухлини, наявність метастатичного ураження регіонарних лімфовузлів, молодойвозраст хворих [2,14]. Повідомлення, соотносящие молекулярно-генетіческіедетермінанти ВПЛ-інфекції при РШМ з Гістопатологічні і клініческіміособенностямі пухлин і прогнозом РШМ, містять протіворечівиерезультати. ВПЛ типу 16 частіше зустрічається в високодіфференцірованнихплоскоклеточних пухлинах, в той час як ВПЛ типу 18 ассоціірованс плоскоклітинним пухлинами низького ступеня диференціювання іаденокарціномамі [13,14].

Інфікованість ВПЛ типу 18 зв`язується з гіршим прогнозом Walker (1989) і Burnett (1992), Riou (1990) і Higgins (1991) указиваютна вищі показники смертності в випадках ВПЛ-отріцательнихопухолей, в дослідженнях Hоweey (1991), Sebbelov (1991), Chen (1993), Ikenberg (1994) подібна закономірність не була виявлена [цит. по 14]. Однак результати подібних досліджень ставятсяпод сумнів сучасними даними про виявлення последовательностейвірусного генома методом полімеразної ланцюгової реакції в 95-100% випадків плоскоклітинного раку і аденокарцином шийки матки [18,23] .Возраст пацієнтів, за одними даними, не пов`язаний з молекулярно-генетіческімідетермінантамі інфекції ВПЛ, в той час як інші автори вказують, що ВПЛ типу 18 або ВПЛ типу 16 частіше виявляються у більш молодихпаціенток. Стадія FIGO, за результатами одних досліджень, небила пов`язана з молекулярно-генетичними детермінантами інфекцііВПЧ [14,18].

Глибина інвазії пухлини, ураження лімфатичних судин і вузлів, параметральной і вагінальна інфільтрація не залежить від молекулярно-генетіческіхдетермінант інфекції ВПЛ [14]. Кing (1989) не виявлено связімежду виявляються в пухлини типом ВПЛ і частотою метастазів в регіонарниелімфоузли, Girardi (1992) спостерігав більш часте ураження параметріеві лімфовузлів у випадках, позитивних по ВПЛ типу 16. Результатиісследованій Sebbelov (1991), Kentner (1993), Ikenberg ( 1994) не показали асоціацію між молекулярно-генетичними детермінантаміінфекціі ВПЛ і прогнозом, в роботах Walker (1989) і Burnett (1992) повідомляється про значно гірший прогноз у випадках, позітівнихпо ВПЛ типу 18 [цит. по 14]. Однак більшість досліджень включаетне понад 100 випадків, при цьому визначення наявності вірусних последовательностейпроізводілось методом блот-гібридизації за Саузерну, позволяющімвиявлять фрагменти геному ВПЛ не більше ніж в 75% випадків РШМ [14].

Для підтвердження ряду положень необхідно продовжувати молекулярниеі цитогенетичні дослідження на всіх пухлинах аногенітальнойзони, пов`язаних з ВПЛ. В даний час, після накопичення большогоколічества епідеміологічних і експериментальних даних, РШМпредставляется унікальною моделлю для вивчення вірусного канцерогенезаі визначення асоціацій між викликаються вірусом молекулярно-генетіческіміізмененіямі і особливостями клінічного перебігу і прогнозу захворювання.

література

1.Двойрін В.В., Аксель М.Є., Трапезников Н.Н. Статистика злоякіснихновоутворень в Росії і деяких країнах СНД в 1990-1994 г.г.-М., 1995..

2.Бохман Я.В., лютров У.К. Рак шийки маткі.-Кишинів, 1991.

3.Іглесіас-корт Л., Іглесіас-Г`ю Дж. // Репродуктивне здоров`я, в 2-х томах, т.2. Рідкісні інфекції: Пер. з англ. / Под ред. Л.Кейта, Г.Бергера, Д. Едельмана.-М., 1998 - с.390-402.

4.Кіселев Ф.Л., Павлиш О.А., Татосян А.Г. Молекулярні основиканцерогенеза у людини.- М., 1990.

5.Кіселев Ф.Л. / Зап. вірусол.-1997? 6, с.248-251.

6.Краснопольскій В.І. та ін. Патологія піхви і шийки матки-М., 1997..

7.Сагайдак В.Н., Комарова Л.Є. Рак шийки матки і цітологіческійскрінінг - М., 1994..

8.Серебров А.І. Рак матки - Л., 1957.

9.Сірйонен К. // Репродуктивне здоров`я, в 2-х томах, т.2. Редкіеінфекціі: Пер. з англ. / Под ред. Л.Кейта, Г.Бергера, Д. Едельмана.-М., 1998 с.169-189.

10.Хмельніцкій О.К. Патоморфологическая діагностика гінекологіческіхзаболеваній - К, 1994..

11.Barnes W., Delgado G., Kurman R. et al. / Gynecol. Oncol.-1988.- vol. 29.- p. 267-273.

12.Chen T., Chen A., Hsieh C. et al. /Oncogene.-1993.-? 8.-p. 1511-1518.

13.De Villiers E.-M. Human pathogenic papillomavirus types: anupdate / Ed. H. zur Hausen // Human pathogenic papillomaviruses, Topics in Microbiology and Immunology, Berlin, 1994.- vol.186.-p.1-13.

14.Ikenberg H. / Int.J.Cancer.-1994.- vol. 59.- p.322-326.

15.Lorincz A., Reid R., Jenson A. et al./Obstet. Gynecol. -1992.-Vol.79.- p. 328-337.

16.Matlashewski G. / Anticancer Res. -1989.-? 9.- p.1447-1456.

17.Mukherjee B., Sengupta S., Shaudhuri S. et al./Int.J.Cancer.-1994.-vol.59.- p.476-482.

18.Van den Brule A., Snijders P., Meier C.et al. // Papillomavirusreport - 1993.- vol.4,? 4. - P.95-99.

19.Zur Hausen H. / Cur. Topics Microbiol.Immunol.- 1977.-? 78.-p.1.

20.Zur Hausen H., Gissman L. // Viral Oncology / Ed. G.Klein.- NewYork, 1980.- p.433.

21.Zur Hausen H., Schneider A. / Ed. P.M.Howley, N.P.Salzman // The papovaviride. Vol.2. The papillomaviruses. Plenum.- New York, 1987.

22.Zur Hausen H. /Virology.-1991.-Vol.184.- p.9-13.

23.Zur Hausen H.//Ed. H.zur Hausen // Human pathogenic papillomaviruses, topics in microbiology and immunology, Berlin, 1994.- vol.186.-p.131-157.