Онкологія-

А.Хорвіч

The Royal Marsden Hospital Sutton, Surrey United Kingdom

джерело RosOncoWeb.Ru

Ця стадія тестікулярних пухлин визначається після виполненіяорхфунікулектоміі і морфологічного дослідження за умови нормалізацііуровня пухлинних маркерів і відсутності метастазів за даними КТорганов грудної клітки, черевної порожнини і малого таза.

Відомо, що при цій стадії захворювання у деякої частини паціентовуже є мікрометастази в заочеревинні лімфовузли і легкі. Какойби метод подальшого динамічного спостереження не був обраний, в даній ситуації більш важливе значення мають ефективність медіцінскіхтехнологій і професіоналізм онкологів, які дозволяють мінімізіроватьріск подальшого поширення хвороби у пацієнтів з високімшансом повного одужання.

Динамічне спостереження.

Пропозиція динамічного спостереження за пацієнтами I стадії несеміномнихопухолей яєчка є новим напрямком. Оскільки несеміномниеопухолі з невеликими розмірами метастазів виявилися високо курабельнимі, з`явилася можливість виявити групу пацієнтів, якій требуетсяпроведеніе хіміотерапії. Ця тактика була вперше застосована MichaelPecham (Royal Marsden Hospital), який в 1982 р повідомив про 9случаях рецидиву у 53 хворих. Після проведення хіміотерапії всеоні залишилися живі без ознак хвороби. В подальшому М. Pechamстал координатором національного ретроспективного многоцентровогоісследованія, проведеного Medical Research Council (MRC). Между1979 і 1983 рр. в дослідження були включені 259 хворих. Медіананаблюденія склала 54 міс. Рецидив розвинувся у 70 хворих, причому 53 - протягом перших 12 міс. після орхфунікулектоміі. Общая4-річна безрецидивної виживаність склала 68% (доверітельнийінтервал: 60-75%) - 3 з 259 пацієнтів померли від прогрессірованіязаболеванія.

При певних розбіжностей між центрами в загальній тактиці дінаміческогонаблюденія, в більшості випадків визначення пухлинних маркеровпроводілось щомісяця протягом першого року і кожні два месяцав протягом другого року спостереження при частоті рентгенологіческогоісследованія органів грудної клітини кожні 2 міс. У разлічнихцентрах частота проведення КТ дослідження також відрізнялася. Водних центрах це дослідження проводили з частотою 1 або 2 рази рік, в інших - від 3 до 6 разів на рік. Частота проведення КТ ісследованіяне впливала на час до прогресування і частоту рецидивів у больнихс III і IV стадією захворювання. Однак, обсяг пухлинних масу хворих на момент рецидиву тих центрах, де це ісследованіепроводілось рідше, хоча це не робило істотного вліяніяна прогноз.

У 1984 р було розпочато проспективне дослідження, в якому пріняліучастіе 16 центрів з Великобританії і один центр з Норвегіі.В дослідження були включені 373 пацієнта відразу після виполненіяім орхфунікулектоміі. При медіані спостереження 5 років у 100 хворих (27%) було виявлено рецидив захворювання. З них у 78 рецидив развілсяв протягом перших 12 міс. Переважна більшість пацієнтів імелінебольшіе розміри проявів хвороби на момент встановлення діагнозаі, відповідно, хороший прогноз. У цій групі померли 8 хворих, з них 7 - від прогресування хвороби і 1 - від блеоміціновойлегочной токсичності.

Ряд міжнародних центрів повідомили результати своїх ісследованій.Согласно спільної думки, приблизно у 30% хворих є перспектіваразвітія рецидиву захворювання. Проведення хіміотерапії у больнихс рецидивом дозволяє домогтися повного одужання у 97-99% хворих.

Докладний аналіз результатів досліджень, проведених в рамкахMRC, дозволив виявити прогностичні параметри для виделеніягрупп хворих з високим або низьким ризиком рецидиву. Первоначальниеретроспектівние дослідження виявили 4 незалежних фактора: 1) пухлинна інвазія лімфатичних щілин і судин- 2) інвазія кровеноснихсосудов- 3) наявність в пухлині елементів ембріонального рака- 4) відсутність елементів пухлини жовткового мішка. У пацієнтів з налічіем3 або 4 факторів ризику 2-річна безрецидивної виживаність составілатолько 42%, в той час як у хворих з 2 і 1 фактором ризику етотпоказатель досягав 75% і 91% відповідно. Проспективні ісследованіяподтверділі значимість цих прогностичних факторів.

Ад`ювантна хіміотерапія.

Проведення ад`ювантної хіміотерапії у хворих семіномних опухоляміI стадії було вперше запропоновано MRC. Це пояснювалося тим, чтомногіе пацієнти розглядали тактику динамічного наблюденіякак сильний психологічний стрес і подальші дослідження подтверділінізкое якість життя цих хворих. Деякі з них навіть відчували"полегшення" при діагностуванні у них рецидиву, т.к.в результаті вони могли отримати відповідне лікування. Дополнітельнопрінімался до уваги той факт, що пацієнтам з рецидивом заболеваніяпотребовалось б проведення в повному обсязі системної хіміотерапії, яка в свою чергу є причиною розвитку гострих або хроніческіхосложненій.

При плануванні режимів ад`ювантної хіміотерапії при леченіібольних несеміномнимі пухлинами I стадії використовувався досвід ісследованіяSAR, проведеного в США, яке показало, що проведення 2 цікловад`ювантной хіміотерапії після заочеревинної лімфаденектомії достаточнодля профілактики рецидиву у хворих несеміномнимі пухлинами IIстадіі.

MRC вивчило ефективність 2 циклів ад`ювантної хіміотерапії свключеніем блеомицина, етопозиду і цисплатину у хворих несеміномниміопухолямі I стадії з наявністю 3 або 4 факторів ризику, определяемихпрі морфологічному дослідженні. З 1987 р в це ісследованіебилі включені 114 хворих. Медіана спостереження склала 4 года.Рецідів зареєстрований у 2 хворих. У одного хворого через 7мес. після закінчення хіміотерапії було зафіксовано повишеніеуровня пухлинних маркерів та виявлено метастази в забрюшінниелімфоузли, печінка і легені. Незважаючи на численні курси інтенсівнойхіміотерапіі, цей пацієнт помер від прогресування через 27 мес.после першого рецидиву. У іншого хворого 59 років перший рецідівс поразкою клубових лімфовузлів розвинувся через 18 міс. Опухольоказалась повністю резистентної до хіміотерапії з включенням цісплатіна.Прі контрольному морфологічному дослідженні "сліпим"методом гістологічний діагноз був змінений на пухлину стромиполового тяжа. Аналіз токсичності цього режиму хіміотерапії показав, що він не призводить до безпліддя і порушення функції зовнішнього диханія.В 4 з 37 випадків було виявлено порушення слуху по типу високочастотнойнейросенсорной ототоксичності.

У наступному дослідженні вивчалася ефективність 2 циклів ад`ювантнойхіміотерапіі з включенням блеомицина, вінкристину і цісплатінау хворих після орхфунікулектоміі з високим ризиком рецидиву. Наетот раз фактором ризику була інвазія судин (кровеноснихілі лімфатичних). Цей режим продемонстрував таку ж, каки ВІР, ефективність при більшій частоті нейропатий і рідкісному развітііалопеціі.

Висновок.

Динамічне спостереження і ад`ювантна хіміотерапія показали своюеффектівность і економічну доцільність як тактики леченіябольних несеміномнимі пухлинами I стадії після виконання орхфунікулектоміі.У цих хворих можна домогтися повного лікування в 98-99% случаев.Вероятность розвитку як гострих, так і хронічних осложненійнізка завдяки невеликій кількості курсів хіміотерапії. У Велікобрітанііеті альтернативні підходи пропонуються в якості стандартних.Паціентам з високим ризиком рецидиву рекомендується проведення ад`ювантнойхіміотерапіі, а з низьким ризиком - динамічне спостереження.