Онкологія-

А.М. Гарін

Російський онкологічний науковий центр ім. Н.Н.Блохина РАМН, Москва

джерело RosOncoWeb.Ru

Віддалені результати лікування хворих герміногеннимі пухлинами вспеціалізірованних онкоурологіческіх центрах і практичних учрежденіяхсущественно відрізняються. Різноманітні причини відповідальні за етуразніцу.

Орхіектомія відноситься до простих хірургічним посібниками. Цю операціювиполняют навіть в районній ланці. При цьому допускаються помилки, які не мають право на існування, і при технічному исполнениии, що головне, при подальшому моніторингу.

Серйозною помилкою вважається неудаленія сім`яного канатика. Техніческімбраком є і низька відсікання канатика, при цьому часто морфологіобнаружівают пухлинні клітини в зоні його перетину. Вероятностьместних рецидивів в цих випадках значна. Інфільтрірованнийопухолью неудаленія насіннєвий канатик стає джерелом последующейдіссемінаціі.

Ще до орхіфунікулоектоміі має бути здійснено стадірованіеопухолевого процесу. Слід відразу відповісти на найважливіші питання-у хворого локальна пухлина, чи є метастази в регіонарнихлімфоузлах, виявляються чи віддалені метастази? Для цієї целібольние, як мінімум повинні бути піддані УЗД або КТ забрюшінногопространства і рентгенографії грудної клітини. Крім того, должнибить визначені пухлинні маркери a-фетопротеїн (АФП), хоріогоніческійгонадотропін (ХГ) і лактатдегідрогенази (ЛДГ). Обов`язково следуетісключіть наявність пухлини в другому яєчку.

Визначальний вплив на план подальших дій мають результатигістологіческого дослідження видаленої пухлини яєчка.

Типова морфологічна помилка установ, в яких рідко оперіруютбольних герміногеннимі пухлинами, - гіпердіагностика семіном.На насправді семінома зустрічається лише у 40% пацієнтів.

Незважаючи на гістологічний діагноз "семінома" пріположітельной реакції на АФП клінічний діагноз повинен бути "несеміномнаягерміногенная пухлина". Можливо, в зрізах немає елементовембріонального раку або інших морфологічних компонентів (аоні є в інших пухлинних вогнищах), можливо зроблено недостаточносрезов або патологоанатом не досвідчений, рідко бачить під мікроскопомгерміногенние пухлини. Такі пухлинні маркери як ЛДГ і ХГ могутбить позитивними і при семіномах.

Констатація у хворого несеміноми (ембріональний рак, опухольжелточного мішка, поліембріома, хоріоепітеліома, незріла тератома, комбінації цих компонентів) відразу виключає з лікувального арсеналапрі локорегіональной стадії променеву терапію. Цей метод возможенлішь при семіноме I і II а стадій, як ад`ювантний. Зазвичай огранічіваются20-30 gy при I стадії і 40 gy при ІІа. Області вище діафрагмине опромінюються. (Це вважається помилкою радіологів та є отображеніемстарой тактики 70-х рр.).

Хворим з семіномой заочеревинна профілактична лімфодіссекціяне проводиться.

Альтернативою ад`ювантної променевої терапії при локальної семіномеможет бути застосування 2 циклів терапії карбоплатином. Назначеніеалкілірующіх агентів - сарколизина, циклофосфаміду та інших препаратоветого ряду не доцільно. Подібна тактика спирається на представленіяпо терапії Сьоміним 60-х рр ..

При локальної несеміноми після орхіфунікулоектоміі можливі 4альтернатівних варіанти профілактики рецидивів хвороби або еераннего виявлення.

Диссекция заочеревинних лімфовузлів із суворим контролем кожні 1,5месяца протягом 1-го року, кожні 3 місяці протягом 2-го року, 2 рази на рік протягом 3-го року і щорічне обстеження на4-му і 5-му роках після операції .

Заочеревинна лімфаденектомія і потім ще 2 курсу ад`ювантної хіміотерапії (при відсутності в лімфовузлах пухлинних клітин) і 4 курсу (пріобнаруженіі пухлинних елементів в віддаленому субстраті) з последующіммоніторінгом, описаним вище.

Ад`ювантна хіміотерапія - 4 циклу з подальшим моніторингом.
Строгий моніторинг (щомісячний, протягом 1-го року після орхіфунікулоектоміі).

Профілактична заочеревинна диссекція виконується при 1 і 2варіант тактики у вигляді двостороннього нервосохраняющего удаленіязабрюшінних лімфовузлів. Операція Шевассю, що передбачає лішьіссеченіе заочеревинних лімфовузлів з боку ураження, проізводітсяредко.

Ад`ювантна хіміотерапія призначається за схемою ЕР (етопозид + цисплатин) при 2-му і 3-му альтернативні варіанти. Курси хіміотерапііпроводятся кожні 22 дня (відстрочка на тиждень можлива при тяжелойтоксічності попереднього циклу). Неприпустимо зменшення суммарнихдоз курсових доз цисплатину менше 100 мг / м2, а етопозиду меньше360 мг / м2 (при 3-денному застосуванні) або 500 мг / м2 (при 5 дневномвведеніі). Введення хіміопрепаратів 1 раз в 2 або 3 місяці являетсягрубой помилкою. Час подвоєння герміногенних пухлинних клетоккороткое, і за 2-3-х місячний інтервал можливо возобновленіеопухолевого зростання з мікрометастазів.

При всіх 4 альтернативи ведення хворих після орхіфунікулоектомііпо приводу несеміномних пухлин яєчка строгий моніторинг обязателен.Он включає в себе в терміни, зазначені вище, (для першого і последующіхлет) - огляд та опитування хворих, виконання УЗД заочеревинного простору, визначення маркерів (ці 3 позиції виконуються щомісяця на1-му році), рентгенівське дослідження грудної клітини проводітсякаждие 3 місяці.

Потрібно рішуче відкинути права установ, які не мають возможностіопределять у себе або хоча б в цьому ж місті пухлинні маркери, на моніторинг хворих з локальними несеміномнимі пухлинами послеорхіфунікулоектоміі.

Підвищення маркерів або виявлення метастазів при моніторингу являетсяабсолютним показанням для лікування пацієнтів у зв`язку з прізнакаміопухолевой дисемінації. Якщо у хворого визначаються тільки повишенниемаркери (ХГ або АФП), дослідження слід повторити через 10днів і потім при збереженні цифр вище нормальних почати терапіюпо приводу дисемінації герміногенних пухлин.

Тактика обов`язкової хіміотерапії при підвищенні пухлинних маркерів, які є єдиною ознакою захворювання, в даний времясчітается правильної лише для герміногенних пухлин яєчка і яєчників, а також хоріонкарцінома матки, оскільки існує велика вероятностьізлеченія цих хворих і зберігаються сприятливі умови дляхіміотерапіі. Виняток робиться також для раку предстательнойжелези при підвищенні PSA. Це також сигнал для відновлення леченія.Прі інших маркерних пухлинах - рак яєчників, рак товстої кишки, підшлункової залози, шлунка, підвищення маркерів без макроскопіческогоілі симптоматичного повернення хвороби розглядається лише какоснованіе для більш уважного спостереження за хворим, а не какотправная точка для початку токсичного і, по суті, палліатівноголекарственного лікування у хворих, що знаходяться в клінічній ремісії.

Абсолютно неприпустимо після орхіфунікулоектоміі, виполненнойв урологічному відділенні, відпускати хворого "на всі 4 сторони".

При дисемінації Сьоміним і несеміномних герміногенних опухолейпрі виборі 1-ої лінії хіміотерапії слід керуватися міжнародно-отработанниміклассіфікаціямі прогнозу хвороби.

Якщо виявлено метастатический варіант хвороби прі не удаленнойпервічной пухлини (зазвичай великого розміру) хіміотерапії должнопредшествовать видалення ураженого яєчка і насіннєвого канатікадля морфологічної верифікації діагнозу та зменшення опухолевоймасси.

У хворих зі сприятливим прогнозом і при семіноме, і при несеміномекомбінаціей вибору (1-ої лінії терапії) є ЕР. Помилкою счітаетсяпрімененіе алкилірующих агентів, антрациклинов, Дактіноміцін, таксолу та інших препаратів. Після досягнення повної реміссііот 4-х циклів хіміотерапії за цією групою хворих устанавліваетсявишеопісанная тактика моніторингу. При часткової ремісії после4-х циклів хіміотерапії за схемою ЕР і при падінні маркерів донорміл при несеміномних пухлинах виконується циторедуктивна забрюшіннаядіссекція або резекція легеневого вогнища (при великих проявленіяхпроводітся ще 2 циклу хіміотерапії за вказаною схемою, а затемоперація). Оперують зазвичай при негативних маркерах.

У хворих з частковою ремісією семиноми до ціторедуктівних операціямпрібегать не прийнято, перевагу може бути віддано променевої терапііоставшіхся пухлинних вогнищ або моніторингу, якщо ці вузли менш 3 см.

У хворих семіномой або несеміномнимі пухлинами з промежуточнимпрогнозом хіміотерапевтичне схемою вибору є комбінаціяВЕР (4 або 6 циклів). Менш ефективно призначення режимів дляпервой лінії терапії комбінацій VAB-6, CisCA, PVB і ін. Тіпічниеошібкі при виконанні хіміотерапії за схемою ВЕР - заниження дозцісплатіна, етопозиду, блеомицина, збільшення термінів між циклами (через небажання хворих, через блювотних реакцій) , заміна препаратів, що входять в ВІР, на ті, які є в стаціонарі.

Після досягнення повної ремісії за хворими семіномой або несеміномниміопухолямі з проміжним прогнозом здійснюється строгий моніторінгпо зазначеним вище параметрам без додаткової хіміотерапіі.Еслі вдалося домогтися часткової ремісії у хворих семіномой спромежуточним прогнозом (при негативних маркери), дальнейшаятактіка залежить від розмірів залишилися мас (якщо їх розміри lt; 3 см - моніторинг, gt; 3 cм - променева терапія або альтернатівниеметоди хіміотерапії (комбінація циклофосфаміду і цисплатину, CisCAі т.д.).

При часткової ремісії несеміномних пухлин з промежуточнимпрогнозом (після ВЕР) результати ціторедуктівной операції, виполняемойпрі негативних маркери, визначають подальшу тактику. Есліоперація, на думку хірурга, носить радикальний характер (що маєбути підтверджено контрольної комп`ютерною томографією, що зазвичай Росії не робиться) і в морфологічному субстраті определяютсялішь некротичні маси або виражений склероз тканини, счітаетсячто ці хворі досягли повної ремісії від індукційної хіміотерапііпо схемою ВЕР. За ними встановлюється спостереження за вишеопісаннимпрінціпам.

Якщо в віддаленому субстраті виявляються життєздатні опухолевиеклеткі і операція при цьому носила радикальний характер, больниевключаются в список досягли повної ремісії від поєднання хіміотерапії операції. Цій категорії хворих проводять ще 2 циклу хіміотерапії, і потім здійснюється строгий моніторинг.

Фахівцям, які займаються лікуванням герміногенних пухлин, нужнознать про такий результат терапії, як феномен дозрівання опухолі.Крітеріямі цього інтригуючого біологічного феномена являютсяпаденіе маркерів до норми і в той же час збільшення опухолевихконгломератов в заочеревинних лімфовузлах або на шиї. При УЗД іліКТ вдається до операції встановити неоднорідність структури оставшейсямасси, а також утворення кістозних порожнин (це легко подтвердітьпрі наявності подібних змін на шиї). Після ціторедуктівнихоперацій патологоанатоми в віддаленому субстраті знаходять лише елементизрелой тератоми. Додаткова хіміотерапія при подібному ісходене ефективна. Можливо лише застосування інтерферонів.

При несеміномних пухлинах з поганим прогнозом в якості первойлініі хіміотерапії призначається або комбінація ВЕР або С-РОB. Дальнейшаятактіка істотно не відрізняється від описаної вище тактики леченіядіссемінірованних хворих з герміногеннимі несеміномнимі опухоляміпромежуточного прогнозу, вона лише менш ефективна.

Оскільки комбінації ЕР, ВЕР або С-РОР цитотоксичних і для клітин нормальних тканин, систематичне дослідження показателейкроветворенія, ниркової, печінкової функцій обов`язково і у времятерапіі, і під час її інтервалів. Недооблік або невиконання етіхісследованій чреваті гострими токсичними ускладненнями, які, в кінцевому рахунку, приведуть до неадекватного лікування і гірших результатів.

Серйозною помилкою є приховування від хворого інформації охарактере його захворювання. Пацієнт повинен бути дісціплінірованнимсоюзніком лікаря, він повинен бути готовий до важкої і часто мучітельнойхіміотерапіі, її потрібно витримати. Хворому слід пояснити, що своєчасне лікування повинно бути головним пріоритетом в етотперіод його життя, бо тільки воно несе в собі високий шанс лікування.

ВИСНОВОК

Діагностичні помилки і прорахунки, допущені при хіміотерапії хірургії герміногенних пухлин яєчка, відповідальні за разбросотдаленних результатів лікування в різних регіонах Росії і в разнихучрежденіях - спеціалізованих або практичних. Висока планкаізлеченія цих хворих (до 90%) в деяких країнах Європи, США та Канаді повинна бути еталонної метою для вітчизняних урологові онкологів.

Список літератури.

1. Тюляндін С.А. Лікування дисимінованих герміногенних опухолеймужчін. Докт.діс., 1993

2. Germ Cell Tumours IV. Eds. Jones W.G., et.al. 1 997

3. Oliver R.T.D., Blandy J.P., Hope-Stone H.E. Modern managementof germ cell tumours. In "Urological and Genital Cancer".Eds. Oliver R.T.D., et.al. 1989

4. Preti H.A., Logothetis C.J. Testicular cancer. In "MedicalOncology".Ed.Pazdur R., 1993, pp.295-312.

5. Nichols C.R., Timmerman R., Foster R.S. Neoplasms of the testis.In "Cancer Medicine". Eds. Holland J.F., et.al., 1977, pp.2177-2214 ..