Офтальмологія-Лікування алергічних захворювань переднього відрізка ока

ллергіческіе захворювання очей є актуальною проблемою сучасної офтальмології. Останнім часом намітилася тенденція до збільшення їх частки серед очних хвороб. Причинами цього є зміни стану навколишнього середовища, способу життя і як наслідок імунної відповіді організму.

Термін "алергічні захворювання" об`єднує групу патологічних станів, в основі розвитку яких лежить патологічна імунна реакція на екзогенні антиген, що протікає з пошкодженням тканин. При аутоаллергических процесах в ролі антигену виступають власні структури організму.

Частота поразок очі обумовлена тим, що в його тканинах і структурах в значній кількості представлені всі компоненти, необхідні для протікання алергічних реакцій. У слізної рідини, що омиває кон`юнктиву, є антимікробні субстанції: лізоцим, лактоферин, все класи імуноглобулінів (Ig). У помірній концентрації в сльозі містяться фактори комплементу. Кон`юнктива - оболонка ока, багата лімфоцитами і нейтрофілами. Численні клітини імунної системи здатні до здійснення фагоцитозу, знищення антигенів і формування імунної пам`яті. У стромі рогівки представлені всі найважливіші класи імуноглобулінів, за винятком IgM. У лимбальной області відмічена підвищена концентрація стовбурових клітин. Судинна оболонка (область переходу рогівки у склеру) також містить велику кількість огрядних клітин, плазматичних клітин, лімфоцитів, імуноглобулінів класів G і M.

імунологія очі

1. Гіперчутливість I типу (анафілактичний тип):

• ангіоневротичний набряк повік (набряк Квінке);

• атопічний дерматит повік;

• сінна кон`нктівальная лихоманка;

• гострий алергічний кон`юнктивіт;

• хронічний алергічний кон`юнктивіт;

Відео: Лікування захворювань очей

• вернальний кератокон`юнктивіт;

• екзематозний кератокон`юнктивіт;

• папілярний кон`юнктивіт;

• гігантський папілярний кон`юнктивіт (у носіїв контактних лінз).

2. Гіперчутливість II типу (цитотоксичний тип):

• хвороба кератотрансплантата;

• симпатична офтальмія;

• вульгарний пемфігус;

• очної пемфигоид.

3. Гіперчутливість III типу (Імунокомплексні реакції):

• синдром Стівенса-Джонсона (мультиформна еритема)

• вузловий поліартеріїт;

Відео: Юридичний супровід угод в Колпіно

• сухий кератокон`юнктивіт при системний червоний вовчак;

• очні прояви при синдромі Шегрена;

• очні прояви при хворобі Бехтерева;

• очні прояви при хворобі Рейтера;

• очні прояви при хворобі Педжета;

• гранулематоз Вегенера.

4. Гіперчутливість IV типу (клітинні реакції):

• контактний дерматит повік;

• контактний кон`юнктивіт;

• фліктенулезний кератокон`юнктивіт;

• медикаментозний кератокон`юнктивіт.

лікування

В даний час для профілактики і лікування алергічних захворювань очей застосовуються такі заходи:

1) виключення контакту з алергенами;

2) специфічна імунотерапія;

3) антигістамінні препарати;

4) кортикостероїди;

5) стабілізатори мембран тучних клітин.

Виключення контакту з алергенами

У комплекс заходів щодо усунення контакту з алергенами можуть входити зміна харчування, зміна професії, житлових умов, клімату, застосовуваних ліків, відмова від утримання тварин. Великі проблеми часто виникають з виключенням контакту з домашнім пилом. Необхідно прибирати предмети, що збирають пил (килими, драпірування, м`які меблі), встановлювати спеціальні повітряні очисні фільтри. Для зменшення кількості домашніх кліщів слід знижувати вологість в житлових приміщеннях.

специфічна імунотерапія

У спеціалізованих клініках можливе проведення специфічної імунотерапії, яка є одним з основних методів лікування алергії. Вона полягає в курсі підшкірних ін`єкцій екстрактів алергенів в поступово підвищуються дозах.

Десенсибілізація пов`язана з появою блокуючих антитіл IgG та інколи IgA або збільшенням рівня сироваткових специфічних супресорних факторів, які блокують синтез IgE. Вивільнення гістаміну базофілами теж знижується, а також послаблюється реакція лімфоцитів на антиген.

За оцінками різних авторів, ефективність лікування досягає 80%, хоча іноді специфічна імунотерапія призводить до погіршення стану хворого, збільшується тривалість загострення.

антигістамінні препарати

У загальній практиці та й офтальмології для купірування алергічних проявів найбільш часто призначають антигістамінні препарати.

Гістамін є одним з основних медіаторів гострої алергічної реакції, що розвивається в результаті IgE-залежного, індукованого алергеном вивільнення медіаторів із стовбурових клітин і базофілів. Широкий спектр біологічної активності гістаміну опосередковується стимуляцією специфічних Н₁-рецепторів, розташованих на поверхні клітин різних органів і тканин. Гістамін викликає розширення артеріол і перерозподіл крові на периферію і артеріальну гіпотонію. При цьому додатково збільшується проникність судинної стінки за рахунок розширення щілин між ендотеліальними клітинами.

Клінічні прояви дії вивільняється в результаті алергічної реакції гістаміну на організм можуть блокуватися шляхом застосування антагоністів гістамінових рецепторів Н₁ (Н₁-блокаторів). Ці блокатори мають хімічну структуру, подібну гістаміну, і діють шляхом конкурентного гальмування відповідних рецепторів, не впливаючи на утворення і руйнування медіатора. При цьому антигістамінні препарати діють тільки при підвищеній його концентрації.

Найбільш ефективно блокатори гістамінових рецепторів впливають на підвищення проникності капілярів (поява бульбашок, гіперемії, набряку), роздратування нервових закінчень (свербіж, чхання) і підвищення секреції екзокринних залоз (слиз в бронхах, слюно- і сльозовиділення).

Основні показання до призначення антигістамінних препаратів - це поліноз, алергічний кон`юнктивіт, цілорічний та сезонний риніт, гостра і хронічна кропив`янка, набряк Квінке, алергічні реакції на укуси комах, сироваткова хвороба.

Відео: Операція по реконструкції переднього відрізка ока в "Московської Очний Клініці"

З огляду на притаманні антигістамінних препаратів I покоління численні побічні ефекти і обмеження до застосування у хворих з астенодепрессівнимі станами, аденомою простати, атонією кишечника і сечового міхура, а також у осіб, зайнятих в активній виробничій сфері (водії, оператори, машиністи та інші), їх рекомендується застосовувати з обережністю і обмежено. Всі антигістамінні препарати I покоління потенціюють дію седативних препаратів, снодійних, інгібіторів МАО і алкоголю. Спостерігаються також відчуття втоми, седативний ефект, іноді вони надають стимулюючу дію на центральну нервову систему, особливо у дітей, в рідкісних випадках відзначаються сухість у роті, головний біль, запаморочення, шкірні висипання, нудота, болі в області шлунка і запор. Після внутрішньовенного введення препарату вкрай рідко виникають реакції гіперчутливості, що супроводжуються задишкою і / або шоком.

Більшою чи меншою мірою цих побічних ефектів позбавлені препарати II покоління, або нові антигістамінні препарати. Крім того, ці препарати характеризуються більшою селективність відносно Н₁-підкласу гістамінових рецепторів.

Антигістамінні препарати II покоління включають терфенадин, ебастин, лоратидин, акривастин, цетиризин, левокабастин і азеластин.

Великий практичний інтерес представляють що з`явилися останнім часом місцеві інстілляціонние форми антигістамінних препаратів.

левокабастін - Високоспецифічного блокатор Н₁-рецепторів. Випускається в формі очних крапель, містить 0,5% мікросуспензію або розчин левокабастіна. При алергічних ураженнях очей призначають по 1 краплі в кожне око 2-4 рази на день. В організмі левокабастин не береться значному метаболізму і на 70% в незміненому вигляді виділяється з сечею.

При дослідженні на добровольцях встановлено, що левокабастин ефективно попереджає розвиток гістамінових алергічного кон`юнктивіту, причому дія починається через 15 хв і триває протягом 24 год. Ефект левокабастіна при рінокон`юнктівіта був оцінений як відмінний і хороший в 76% випадків.

кортикостероїди

Глюкокортикоїди широко примі няют для лікування алергічних поразок очі. Їх використовують місцево (крапельно, за допомогою субкон`юнктивальних і парабульбарно ін`єкцій), а також системно (всередину і парентерально). Вони відіграють велику роль в лікуванні увеитов і склерітов, кератитів і кон`юнктивітів. В основному глюкокортикоїди застосовують в терапії алергічних захворювань, що протікають у формі гіперчутливості уповільненої типу, при невідкладних станах (анафілактичний шок, астматичний статус), реакціях відторгнення рогівкового трансплантата і аутоімунних захворюваннях.

В даний час використовується велика група синтетичних глюкокортикоїдів: бетаметазон, дексаметазон, метилпреднізолон, преднізолон, триамцинолон. Доза гормонів, схема і метод введення залежать від тяжкості та виду захворювання. Слід зазначити, що навіть при місцевому тривалому гормональному лікуванні, крім протизапальних і антиаллергических ефектів, часто виникають побічні дії.

При тривалому системному застосуванні кортикостероїдів можливе виникнення наступних побічних ефектів з боку центральної нервової системи (психічні розлади, синдром об`ємного процесу) - серцево-судинної системи (артеріальна гіпертонія, набряки і алкалоз) - шлунково-кишкового тракту (виразка шлунка, шлункові кровотечі, перфорація, панкреатит) - ендокринної системи (уповільнення зростання, пригнічення гіпоталамо-гіпофізарно-надниркової системи, вторинна аменорея) - кістково-м`язової системи (міопатії, остеопороз, компресійні переломи хребта) - імунної системи (придушення опору бактеріальних, вірусних і паразитарних інфекцій) - спостерігаються також метаболічні порушення: гіперосмолярна кома, ожиріння, гіперліпідемія, атрофія шкіри, кетоацидоз при цукровому діабеті, гальмування репаративної регенерації.

При місцевому застосуванні кортикостероїдів можливе виникнення стероїдної глаукоми, катаракти, атаки вірусу герпесу, а також підвищується ймовірність виникнення бактеріальних кон`юнктивітів і кератитів внаслідок супресії місцевого імунітету.

відносними протипоказаннями до застосування глюкокортикоїдів в офтальмології є бактеріальні, вірусні та грибкові ураження рогівки, глаукома.

преднізолон - Перший синтетичний представник кортикостероїдів. Його умовна глюкокортикоїдна активність дорівнює 4 ум. од. Надає також протиалергічну, а при місцевому застосуванні і антиексудативну та протисвербіжну дію, знижує міграцію лейкоцитів і лімфоцитів в область запалення.

метилпреднізолон є синтетичним негалогеновим похідним преднізолону, відрізняється від нього бЧльшім протизапальну дію і меншою мінералокортикоїдної активністю. Глюкокортикоидная активність становить 5 ум. од. У літературі описані поодинокі випадки тяжких побічних реакцій у вигляді незворотної сліпоти на парентеральневведення суспензії метилпреднизолона в осередки на голові. Механізм цього ускладнення не зовсім зрозумілий і може бути пов`язаний з гострою непрохідністю центральної артерії сітківки в результаті обтурірованія просвіту судини елементами суспензії.

триамцинолон дає в порівнянні з преднізолоном сильніший протизапальний, протиалергічний і імуносупресивні ефект середньої тривалості дії. Його активність становить 5 ум. од.

Для офтальмологів представляє інтерес депо-форма тріамцинолону ацетоніду, що представляє собою суспензію для внутрішньом`язових ін`єкцій. При парабульбарном введенні надає тривалий протизапальну дію, яке починається через 1-2 дня і зберігається протягом 7-10 днів.

бетаметазон - Препарат тривалої дії, практично позбавлений минералокортикоидной активності. Його глюкокортикоїдна активність становить 25 ум. од. Він надає також протиалергічну, антиексудативну та протисвербіжну дію. В офтальмології широко використовуються очні краплі, що містять бетаметазон і гентаміцин - гаразон. Клінічне вивчення цього поєднання показало відповідність сучасним вимогам до безпеки та ефективності.

В офтальмологічній практиці використовується ін`єкційний розчин бетаметазона для протизапальної і антиалергічною терапії. Препарат вводиться підкон`юнктивально, парабульбарно, ретробульбарно і в передню камеру ока за показаннями, добре переноситься хворими.

Останнім часом пролонгована форма бетаметазона (дипроспан) Для ін`єкцій знайшла широке застосування в лікуванні очних захворювань. До складу дипроспана входять бетаметазона фосфат і бетаметазона пропіонат. В результаті такого поєднання досягається подвійний ефект. Безпосередньо після парабульбарно ін`єкцій починає діяти швидкий компонент-бетаметазона фосфат, який негайно дає протизапальний і антиалергічний ефект, потім через 1-2 дня починає діяти повільнореагуюча складова - бетаметазона пропіонат, ефективність якої зберігається протягом 7-10 днів. В результаті цього за допомогою одноразової ін`єкції перекривається практично вся потреба в післяопераційному введенні кортикостероїдів на тлі стабільного протизапальної дії. Дипроспан може використовуватися для лікування халязиона.

дексаметазон так само, як і бетаметазон, позбавлений минералокортикоидной активності. Його глюкокортикоїдний ефект досягає 25-30 ум.од. Так само, як і ін`єкційні розчини бетаметазона, дексаметазон широко використовується в офтальмологічній практиці для подкон`юнктівальних, парабульбарних та інших ін`єкцій при протизапальну і протиалергічну лікуванні.

Стабілізатори мембран огрядних кліток

Стабілізатори тучних клітин не попереджають дію гістаміну, а пригнічують його вивільнення. При цьому дія вже виділився гістаміну триває до тих пір, поки він не інактивується діаміноксидазу - ферментом, що руйнує гістамін.

Тому Антиалергічний ефект стабілізаторів тучних клітин починається після закінчення дії вивільненого гістаміну і прояви їх інгібуючої дії на функціональну активність здорових та інших клітин запалення.

кетотифен відноситься до бензоціклогептатіофенам, має антиалергічну активність. Він надає тривалий блокуючу дію на Н₁-гістамінові рецептори. Показаннями до застосування кетотифену є сінна лихоманка, алергічний кон`юнктивіт, риніт, дерматит. Препарат протипоказаний при гіперчутливості до нього, застосування його строго обмежена у вагітних і годуючих жінок. Кетотифен підсилює дію снодійних, седативних препаратів і алкоголю. Серед побічних ефектів іноді спостерігається седативний.

кромогликат натрію був вперше синтезований в 1965 р і його з тих пір в різних формах часто використовують в алергології. Кромогликат блокує вивільнення медіаторів запалення з опасистих клітин під дією різних стимулюючих факторів алергічної і неаллергической природи. У той же час кромогликат натрію пригнічує неиммунологические зміни нейрофизиологического походження. Широко використовується у вигляді 2% очних крапель для лікування і профілактики очних симптомів алергічних захворювань, а також власне алергічного кон`юнктивіту, включаючи сезонний алергічний кон`юнктивіт, цілорічний алергійний кон`юнктивіт та весняний кератокон`юнктивіт.

недокромил являє собою натрієву сіль піранохіноліндікарбоксіловой кислоти. Недокромил пригнічує активацію і вивільнення медіаторів з великого числа клітин запалення (еозинофілів, нейтрофілів, тучних клітин, моноцитів, макрофагів і тромбоцитів). Очні краплі (2% розчин) недокромила сприяють придушенню активації клітинної реакції в кон`юнктиві. Область застосування така ж, як у кромоглікату.

Побічні ефекти місцевого характеру зустрічаються досить рідко, проявляються в набуханні слизової носа і почутті роздратування. Препарат не дає седативного ефекту і може використовуватися водіями. Чи не взаємодіє з алкоголем.

Лодоксамід. Очні краплі містять 0,1% розчин Лодоксамід трометаміна. Фармакологічна дія препарату також засновано на стабілізації мембран огрядних кліток. Препарат добре переноситься і застосовується в тих же випадках, що і кромогликат.

Таким чином, в сучасних умовах у офтальмолога є досить широкий арсенал препаратів для лікування захворювань очей алергічного генезу. Тому, незважаючи на те що на практиці часто не вдається домогтися припинення контакту з алергенами, правильний підбір препаратів і заходів лікувальної дії дає можливість зняти симптоми алергії, а в багатьох випадках дозволяє досягти тривалої ремісії захворювання.

Бетаметазон + гентаміцин -

гаразон (Торгова назва)

Schering-Plough

Бетаметазона динатрію фосфат + бетаметазона дипропионат - дипроспан (Торгова назва)

Schering-Plough

дексаметазон -

Офтан Дексаметазон (Торгова назва)

Santen

Кромогліціевая кислота -

лекролін (Торгова назва)Santen