Хірургія профілактичні заходи при урогенітальних і гастроінтестіальнихвмешательствах

URL

При урогенітальних і гастроінтестинальних втручань також следуетпроводіть обов`язкову профілактику антибіотиками ендокардиту, таккак вони супроводжуються бактеріємією. Урогенітальний тракт являетсявторимі воротами інфекції після порожнини рота.

Ендокардит, що виникає після маніпуляції на урогенітальних органахі шлунково-кишковому тракті, зазвичай викликається ентерококкамі.Грамотріцательная флора зустрічається дуже рідко. У цій связівибор антибіотиків спрямований на боротьбу з ентерококковой бактеріеміей.Рекомендаціі, пропоновані Американською кардіологічною асоціацією, представлені нижче.

Найбільш високий ризик захворіти ендокардитом мають хворі з серцево-сосудістимізаболеваніямі, котрі піддаються операції протезування клапановсердца і судин, на відкритому серці.

При операції на відкритому серці збудниками ендокардиту чащевсего є S.aureus і коагулазонегатівних стафілокок, діфтероіди, стрептококкі- грамнегативні бактерії і гриби зустрічаються редко.Протів цих мікробів немає ефективних засобів для антибіотикопрофілактики, крім того, тривале застосування антибіотиків широкого спектрадействія не показано, так як привертає до вознікновеніюсуперінфекціі з маловідомими або резистентними мікроорганізмамі.Прі виборі антибіотика слід керуватися двома принципами: він повинен бути спрямований в основному проти стафілококів і обладатькороткім дією. Найбільш часто використовують цефалоспорини 1-йгенераціі (цефалотин, цефазолін, цефрадін). Однак наявність в конкретнойклініке переважання метіціллінрезістентних стафілокока діктуетнеобходімость застосування ванкоміцину або тейкопланіну, в отдельнихслучаях комбінації бета-лактамних антибіотиків з інгібіторамібета-лактамаз (сулбактам, тазобактам). Антибіотики вводяться непосредственнодо операції, під час хірургічного втручання при длітельнихопераціях і тривати 24-48 год, рідше довше. Використання іскусственногокровообращенія і пов`язане з ним дисфункція нирок повинні учітиватьсяпрі виборі дози і режиму дозування антибіотика.

Відсутність ретельної передопераційної санації порожнини рота, какправіло, призводить до виникнення пізнього ендокардиту.

У післяопераційному періоді при проведенні будь-яких стоматологіческіхвмешательств, урогенітальних або гастроінтестіціальних меропріятійтакже повинна проводитися ретельна антибіотикопрофілактика, таккак ризик розвитку ендокардиту в часі може бути необмеженим.

Особлива увага приділяється профілактиці сепсису і ендокардиту, який асоціюється з венозної катетеризацією. Частота катетер-ассоціірованногоендокардіта збільшується, що пов`язано зі збільшенням числа хворих, які отримують венозні ін`екціі- також патогенностью флори, визивающейендокардіт (сепсис). Так, кожен хворий в стаціонарі получает1-2 внутрішньовенні інфузії і щодня 100% пацієнтів, находящіхсяв відділеннях інтенсивної терапії. Ризик катетер-асоціативної бактеріемііколеблется від 1 до 3% у хворих з катетеризацією центральних вен.По даними великого ретроспективного дослідження показано, чтоу хворих, які перебувають у відділеннях інтенсивної терапії, частотабактеріальной колонізації і бактериемий становить соответственно14,6 і 3,1 %%. При тривалій венозної катетеризації серьезниеосложненія (септичний шок, тривала септицемія, метастазигнойніков) спостерігаються в 30% випадків, що має і клініческіепроявленія: пневмонія, менінгіт, епідуральний абсцес, септіческійартріт, ендокардит і артеріїт. Найбільше клінічне значення має інфекція, викликана Candida, P.aeruginosae, S.aureus абокілька патогенами. Частота виділення S.aureus, ассоціірованнийс венозної катетеризацією досягає 24%, а летальність 15%. Коагулазонегатівнийстафілококк виділяється приблизно з такою ж частотою, а летальностьпрі такої інфекції коливається за різними даними від 18 до 57%.

Факторами до бактеріальної колонізації катетераявляются: міграція мікробів з пошкодженням шкіри (з її бактеріальнойобсемененностью), катетера, рук персоналу, підшкірної тканини. Способствуютбактеріальной колонізації тканинні протеїни, фібриноген-фібрин-фибронектин-протектор стафілококової адгезії на поверхні катетераі інгібітор тканинних і плазмових протеаз.

Тромботичні ускладнення є важливою ланкою в бактеріальнойколонізаціі. Муральние тромби зустрічаються у 40% померлих, а в 6% спостерігають муральние тромби у правому передсерді і приблизно з такойже частотою абактеріальние тромби в лівому передсерді. Предполагаютналічіе в тромбах субстанції тромбоспондин (аналог фибронектина) медіатора бактеріальної і грибкової адгезії.

Бактеріальний спектр при катетер-асоційованої інфекції распределяетсяследующім чином: від 30 до 40% виділяють коагулазонегатівних стафілокок, в 5-10% - S.aureus і лише в 5% - нозокомінальні флора (ентерококи, Enterobacter, P.aeruginosae, Candida). У відділеннях інтенсівнойтерапіі більш часто виділяють грамотрицательную флору.

Слід зазначити, що ризик появи катетер-ассоціірованнойінфекціі визначається місцем ін`єкції, тривалістю нахожденіяв венозної мережі, матеріалом з якого виготовлений катетер, способамілокальной обробки місця ін`єкції. Так, ризик виникнення катетер-ассоціірованнойбактеріеміі у багато разів вище при пункції v. jugularis, ніж субклавіальнойвени. Нові поліуретанові катетери дають менше інфекційних ускладнень, ніж тефлонові або сіліконовие- знижується ризик бактеріємії пріімпрегнаціі сріблом муфти катетерів, нанесенні антибіотиків іантісептіков. Так, тільки імпрегнація муфти катетерів серебромсніжает частоту бактеріальної колонізації з 28,9 до 3,1%, а бактеріемііс 3,7 до 1,0% (Makki et all 1988, Amer.J.Med. V 85, p 307-314) .

При порівнянні 3 найбільш використовуваних місцевих антисептиків (спирт, повідон йодид, хлоргексидин) було виявлено, що хлоргексідінболее ефективно попереджає виникнення бактеріємії, чемсравніваемие розчини. Великий ефективністю володіє антібіотікмупіроцін.

На думку більшості дослідників, місце пункції венознойсеті необхідно міняти кожні 48-72 год, а тривалість нахожденіяв венозному руслі не повинна перевищувати 1-2 тижні