Хірургія кишкова непрохідність

URL

Кишкова непрохідність - це часткове або повне нарушеніепассажа вмісту по кишечнику. Частота - 8-9% серед всіх заболеванійбрюшной порожнини. Летальність - до 25%.

Етіологія:
1. Вроджений характер (атрезія кишечника, прямої кишки, і другіхотделов), хвороба Гіршпрунга: в стінці кишечника різко сніженоколічество Ауербаховского сплетінь, що веде до порушення перістальтікі.Заболеваніе виявляється педіатрами. Діти відстають у розвитку, страдаютдлітельнимі запорами.
2. Набутий характер.

Кишкову непрохідність поділяють за течією:
· Часткова
· Повна
· Хронічна
У нашій країні цією класифікацією не користуються. Ми подразумеваемпод кишкової непрохідності тільки гостре поняття. Кишкова непроходімостьможет бути компенсованій, але цей термін застосовується толькопо відношенню до раку прямої кишки.
Компенсована: вдається викликати стілець шляхом дотримання дієти.
Субкомпенсована: хворі користуються проносними.
Ці форми кишкової непрохідності вимагають планової операції. Декомпенсірованнаякішечная непрохідність еквівалентна поняттю гостра кишкова непрохідність.
Вся група кишкової непрохідності ділиться на:
I Динамічна кишкова непрохідність
1. паралітична (парез) КН може бути в післяопераційному періоді, у хворих з печінковою, нирковою колькою та ін.
2. Спастическая КН. При цій формі спостерігається спазм якогось тофрагмента кишечника, що може бути при свинцевою інтоксикації, глистова інвазії.
Лікування динамічної КН: консервативне - етіологічне лікування: Відень, антибіотики, прозерин, перидуральная блокада.

II Механічна кишкова непрохідність. Цю форму КН необходімооперіровать.
1. Странгуляционная КН - звуження просвіту кишки поєднується з давленіембрижейкі, це може бути за рахунок передаються статевим шляхом, ущемленнойгрижі, завороту тонкої або сигмовидної кишок. Однак частіше етовід КН зустрічається при спайкової хвороби. Відзначимо що странгуляціоннаяКН - це, як правило, тонкокишковій непрохідність (страдаютмолодие люди).
2. Обтураційна КН - звуження просвіту відбувається зсередини. Брижейкане втягується. Найбільш частою причиною є рак. ОбтураціоннаяКН, як правило, толстокишечная непрохідність. Можуть обтуріроватькамні жовчного міхура, що спостерігається при запущеної ЖКБ - пріобразованіі свищів.

III Змішана форма - інвагінація приводить відділу в отводящійотдел кишки. Спостерігаються странгуляційна і обтураційна кішечнаянепроходімость.

Відео: Симптоми гострій хірургічній патології черевної порожнини

IV гемостатична непрохідність. Пов`язана з захворюваннями судин.

Найчастіше про КН можна думати в наступних вікових групах: відразу після народження, 17-40 років (странгуляційна непрохідність).

Відео: Laparoscopy in Acute Intestinal Obstrucrion

Патогенез.
Основна причина тяжкості стану хворих або летального ісхода- втрата рідини, ферментів, електролітів, порушення кислотно-щелочногоравновесія, інтоксикація і вплив бактеріального фактора.В нормі за добу в кишечник виділяється 8-10 літрів рідини (шлунковий, панкреатичний сік і ін.), Потім йде реабсорбція. При кішечнойнепроходімості реабсорбції немає.

Клініка.
Квадрат симптомів при КН.
· Біль в животі. Болі носять нападоподібний, схваткообразнийхарактер. У хворих холодний піт, блідість шкірних покривів. Больниес жахом очікують наступних нападів. Болі можуть стихати: наприклад, був заворот, а потім кишка розправилася, що призвело до ісчезновеніюболей, але зникнення болів дуже підступний ознака, так як прістрангуляціонной КН відбувається некроз кишки, що веде до гібелінервних закінчень, отже, пропадає біль.
· Блювота. Багаторазова, спочатку вмістом шлунка, потім содержімим12 П.К. (Відзначимо, що блювота жовчю йде з 12 П.К.), потім появляетсярвота з неприємним запахом.
· Здуття живота, асиметрія живота
· Затримка стільця і газів - це грізний симптом, який свідчить про КН.
Мова при КН сухий, можуть бути чутні кишкові шуми, навіть на відстані, видно посилена перистальтика. Можна промацати роздуту петлюкішкі - симптом Валя. Обов`язково треба досліджувати хворих perrectum: ампула прямої кишки порожня - симптом Грекова або сімптомобуховской лікарні.
Оглядова рентгеноскопія органів черевної порожнини: це бесконтрастноеісследованіе - поява чаш Клойбера.

Відео: Непрохідність кишечника, аскаридоз. Операція на кишечнику

Диференціальний діагноз:
Странгуляционная КН: тонкокишковій непрохідність, бурхлива клініка, молодий хворий, який під час нападів кидається на кроваті.Еслі хворий старий, млява клініка, все це на тлі раку толстойкішкі, то це толстокишечная (обтураційна) непрохідність. Виполняетсясрочная ректороманоскопия, потім колоноскопія. Більшість пухлин, які дають кишкову непрохідність, розташовуються в лівій половінетолстой кишки. Іригоскопія: контрастне дослідження толстойкішкі (необхідно 1.5 - 2 л контрасту, які вводять шляхом тугогонаполненія).

Лікування.
Тактика до операції:
1. Дренування шлунка, очисна (сифона при необхідності) клізма, спазмолітики, паранефральній блокада. Все меропріятіядолжни займати не більше 2 годин з моменту надходження хворого.
2. У разі дозволу кишкової непрохідності після проведеніяконсерватівной терапії хворий підлягає клінічного обследованіюдля з`ясування причини непрохідності.
3. При відсутності ефекту від консервативного лікування показанаекстренная операція.

Передопераційна підготовка.
1. Дренування шлунка.
2. Препарати для регулювання систем дихання і кровообігу (кордіамін, сульфокамфоін, корглікон, курантил).
3. Інфузійна терапія в необхідному обсязі (поліглюкін і гідрокортізонпрі низькому АТ, розчини глюкози, Рінгера - Локка, гемодез, натівнаяілі суха плазма, сольові та полііонних розчини).
4. Премедикация: омнопон, атропіну сульфат, димедрол.

Тактика під час операції.
1. Знеболювання - ендотрахеальний наркоз.
2. Операційний доступ - серединна лапаротомія.
3. Новокаиновая блокада кореня брижі кишечника.
4. Огляд. При ревізії петлі кишечника переміщують обережно з допомогою серветок, змочених у фізіологічному розчині.
5. Усунення непрохідності і визначення життєздатності кишки
· Декомпресію тонкої кишки виконують через носоглотку, толстой- через пряму кишку. Можлива декомпресія через ентеростоміческоеотверстіе в відводить петлі. Життєздатність кишки определяютвізуально за кольором (рожева), перистальтики (перістальтірует) і пульсації судин- за допомогою доплерографії, ЕМГ, спектроскопії.
· При нежиттєздатності виробляють резекцію зміненого участкакішкі з видаленням яка призводить петлі на протязі 30-50 см, отводящей- 10-20 см з наступним накладенням анастомозу бік у бік або конецв кінець.
6. Якщо причина непрохідності ракова пухлина, можна предпрінятьразлічние тактичні варіанти.
А. При пухлини сліпий, висхідної ободової кишок, печеночногоугла:
· Без ознак перитоніту показана правобічна геміколонектомія
· При перитоніті і тяжкому стані хворого - ілеостомія, туалети дренування черевної порожнини.
· При неоперабельний пухлини і відсутності перитоніту - ілетотрансверзостомія
Б. При пухлини селезінкової кута і спадного відділу ободочнойкішкі:
· Без ознак перитоніту проводять лівосторонній геміколонектомію, колостомию.
· При перитоніті і важких гемодинамічних порушеннях показанатрансверзостомія.
· Якщо пухлина неоперабельна - обхідний анастомоз, при перітоніте- трансверзостомия.
· При пухлини сигмоподібної кишки - резекція ділянки кишки з опухольюс накладенням первинного анастомозу або операція Гартмана, іліналоженіе двуствольной колостоми.
7. усунення странгуляційної кишкової непрохідності. При узлообразовании, завороту - усунути вузол, заворот, при некрозі - резекція кишки-прі перитоніті - кишкова стома.
8. При інвагінації виробляють деінвагінацію, мезосігмоплікаціюГаген-Торна, при некрозі - резекцію, при перитоніті - ілестому.Еслі інвагінація обумовлена дивертикулів Меккеля - резекція кішківместе з дивертикулом і инвагинатом.
9. При спайкової кишкової непрохідності показано перетин спайок усунення "двостволок". З метою профілактики спаечнойболезні черевну порожнину промивають розчинами фибринолитиков.
10. Наприкінці операції при всіх видах кишкової непрохідності брюшнуюполость ретельно сануючих і вводять розвантажувальні зонди в кишечник.