Терапія-диференціальна діагностика артеріальної гіпертензії

URL

Коментарі до алгоритму

1 Наявність артеріальної гіпертензії встановлюють, коли артеріальний тиск составляет140 / 90 мм рт. ст. і вище. Вимірювання артеріального тиску рекомендується проводітьсідя після 5 хвилин спокою. Рука повинна мати підтримку і располагатьсяна рівні серця. Ширина манжети повинна складати 2/3 довжини плеча.Каждий раз вимірювання слід повторювати двічі, так, щоб разлічіемежду ними не перевищувало 5 мм рт. ст. Для діагностики артеріальнойгіпертензіей слід повторити цикл вимірювань принаймні тріждис інтервалом принаймні в 1 тиждень. Спочатку следуетізмеріть тиск на обох руках і в разі відмінностей іспользоватьруку з більш високим артеріальним тиском. У разі підвищеного артеріального тиску слід ізмерітьдавленіе на одній з ніг, особливо у хворих молодше 30 років дляісключенія коарктації аорти. Первинний тиск в манжетедолжно на 20 мм рт. ст. перевищувати систолічний, яке определяетсяпо зникнення пульсації на променевій артерії під час сдуваніяманжети. Зменшувати тиск в манжеті слід зі швидкістю 3 ммрт. ст. в секунду. В окремих випадках доцільно виполнітьсуточное моніторування АТ, а також оцінити АТ під час тестас фізичним навантаженням.

2 Основні причини вторинної артеріальної гіпертензії

I. Систолическая і діастолічна

1. Ниркова: ренопаренхіматозна (гострий гломерулонефрит, хроніческійнефріт, полікістоз нирок, діабетична нефропатія, гідронефроз), реноваскулярная (стеноз ниркової артерії, інтраренального васкуліт), ренін-продукують пухлини, ренопрівная, первинна затримка натрію (синдром Ліддл, синдром Гордона).

2. Ендокринна: акромегалія, гипотиреоидизм, гіпертиреоїдизм, гиперпаратиреоидизм, синдром Кушинга, первинний гіперальдестеронізм, феохромоцитома, карциноид, екзогенні гормони (естроген, глюкокортикоїди, мінералкортікоіди, симпатоміметики, їжа, що містить тіамін, інгібіторимоноаміноксідази).

3. Коарктация аорти.

4. Вагітність.

5. Неврологічні захворювання: підвищений внутрішньочерепний тиск (пухлини мозку, енцефаліт, дихальний ацидоз), нічне апное, Квадріплегія, гостра порфірія, отруєння свинцем, синдром Гілліан-Барре.

6. Гострий стрес, включаючи хірургічне втручання.

7. Збільшений об`єм циркулюючої крові.

8. Зловживання алкоголем і лікарськими препаратами (включаякокаін).

II. систолическая

1. Підвищений серцевий викид (недостатність аортального клапана, артеріовенозна фістула, відкритий Боталлов проток, тіреотоксікозіз, хвороба Пажета, хвороба бері-бері, гіперкінетичне состояніекровообращенія).

2. Ригідність аорти.

3 Діагностичні критерії деяких найбільш частих причин вторічнойартеріальной гіпертензії

реноваскулярна гіпертензія

Клінічні ознаки

1. Початок у віці менше 30 або більше 50 років.

2. АТ стійко до звичайного лікарського лікування.

3. Раптова поява важкої гіпертензії або ускладнення ранееконтроліруемой артеріальної гіпертензії.

Відео: Лікування артеріальної гіпертонії. Клініка і діагностика артеріальної гіпертонії

4. Швидко прогресуюча або злоякісна гіпертензія.

5. Шум в центрі епігастральній ділянці, що поширюється латерально.

6. Ні ожиріння.

7. Незрозумілі повторювані епізоди набряку легенів.

спеціальні дослідження

1. Радиоизотопная ренография. На оклюзуюче захворювання крупнойпочечной артерії вказує асиметрія кровотоку більше 40-60% ілізадержка появи ізотопу з одного боку при хорошій двухстороннейфункціі концентрації іекскреції.

2. Радиоизотопная ренография з інгібітором ангіотензінпревращающегофермента (найбільш важливий спеціальний тест скринінгу). Після отменимочегонних і інгібіторів АПФ на 3-5 днів дослідження проводітсяісходно і через 60-90 хвилин після прийому 25 мг каптоприлу ілівнутрівенного введення 40 мкг / кг (максимально 2,5 мг) еналапріла.В разі наявності стенозу в ниркової артерії відзначається остроесніженіе фільтраційної фракції на стороні поразки.

3. Дигітальна субтракційна ангіографія (з використанням введеніяконтрастного речовини в венозний або артеріальний русло) або аортография.

4. Співвідношення активності реніну плазми в венозної крові, оттекающейіз різних нирок (в тому числі після призначення 30 мг каптопрілавнутрь). Використовується для оцінки функціональної значущості виявленногостеноза в ниркової артерії. Гемодинамічно значущий стеноз водної з ниркових артерій діагностується, коли відношення составляет1,5 і більше.

5.Актівность реніну в плазмі через 60 хвилин після назначенія25 або 50 мг каптоприлу всередину. Діагностично значимої являетсяактівность реніну більше 12 нг / мл / год, її збільшення на 10 нг / мл / чи більш або принаймні на 150% від початкового.

6. Дуплексне ультразвукове сканування.

7. Магнітна резонансна ангіографія.

ренопаренхіматозна гіпертензія

1.Острий захворювання нирок (гострий гломерулонефрит): гематурія, протеїнурія, периорбітальні набряки і / або набряки ніг. Часто увеліченіеразмера нирок при ультразвуковому дослідженні. При виявленні нефротіческогосіндрома або збереженні вираженого зниження функції нирок послепервоначального лікування, для визначення діагнозу, прогнозу івибора методу лікування слід виконати біопсію нирок.

2.Хроніческая захворювання нирок (зменшення кількості функціонірующіхнефронов при хронічному нефриті): знижений кліренс креатиніну, помірні протеїнурія, гематурія, можливі пиурия, бактеріуріяі лейкоцитурія. Зазвичай зменшення розміру нирок і збільшення іхехогенності при ультразвуковому дослідженні (симетричні і гладкіепрі хронічному гломерулонефриті, асиметричні і нерівні пріхроніческом пієлонефриті і полікистозе).

Первинний гіперальдестеронізм (хвороба Кона)

Клінічні ознаки

1.Спонтанная (нічим не спровокована) гіпокаліємія (lt; 3,5мекв / л).

2.Вираженная гіпокаліємія, спричинена сечогінними (lt; 3,0 мекв / л).

3. Гіпернатріємія (144-148 мекв / л).

4. Сімейний анамнез гіпокаліємії.

5. Незвичайна стомлюваність.

6. Незрозумілі парестезії.

7. Полиурия.

спеціальні дослідження

1. Низька активність реніну плазми крові, що не увелічівающаясяв відповідь на зменшення внутрішньосудинного об`єму і перехід в вертікальноеположеніе.

2. Тест придушення альдостерону: після внутрішньовенної інфузії 2л фізіологічного розчину протягом 4 год рівень альдостеронав плазмі не стає нижче 10 нг / дл (найбільш важливий спеціальнийтест скринінгу).

3. Ставлення рівня альдостерону в плазмі (пг / дл) до актівностіреніна в плазмі (нг / мл / год) вище 400. Можливо виконання тестачерез 2 години після прийому 25 мг каптоприлу.

4. Інші тести, уточнюючі характер захворювання (тест подавленіяс дексаметазоном, постуральні зміни змісту альдостеронав плазмі, рівні 18-гідроксікортікостерона в плазмі).

5. Комп`ютерна томографія і ЯМР томографія живота.

6. Рівень альдостерону в венах наднирників.

синдром Кушинга

Клінічні ознаки

1. Швидке збільшення ваги.

2. Ожиріння тулуба.

3. луноподобное особа з плетори.

4. Стрий розтягування (шириною більше 1 см, зазвичай білого кольору).

5. Подушечки жиру над ключицями.

6. Порушення толерантності до глюкози.

7. Гипокалиемия.

8. Acne, особливо нема на обличчі.

9. Гірсутизм.

10. Олігоменорея або аменорея до менопаузи.

спеціальні дослідження

1. Високий рівень кортизолу в плазмі крові (нормальні значеніязаболеванія не виключають).

2. Підвищений вміст вільного кортизолу в сечі (Найбільш важливий спеціальний тест скринінгу) в двох або трьох последовательних24-годинних зборах сечі (при екскреції креатиніну вище 10 мг / кг на день).

3. Нічний тест придушення з дексаметазоном (найбільш важливий спеціальнийтест скринінгу): відсутність зниження вмісту кортизолу в плазмекрові нижче 5 мкг / дл до 8:00 після прийому всередину 1 мг дексаметазонав 23:00 напередодні.

4. Визначення АКТГ в плазмі крові і інші тести для більш точнойдіагностікі характеру захворювання.

5. Для пошуку первинної пухлини використовують комп`ютерну томографіюнадпочечніков і грудної клітини, ЯМР гіпофіза, а також определяютсодержаніе АКТГ в вені скроневої кістки.

феохромоцитома

Клінічні ознаки

1. Класична тріада симптомів: сильний головний біль, пітливість серцебиття.

2. Важко контрольована АГ.

3. Незрозуміла синусова тахікардія.

4. Ортостатична гіпотензія.

5. поновлюваних аритмії.

6. Нейрофіброматоз, плями "кава з молоком", Хвороба Гіппеля-Ландау, хвороба Штурге-Вебера, склероз туберози.

7. Ускладнення анестезії або хірургічних втручань в анамнезі.

Відео: Гіпертонічна хвороба / Високий тиск / Артеріальна гіпертензія / Що це таке / Причини / Діагностика / Як лікувати / Лікування

8. Пресорний відповідь на бета-блокатори.

9. Сімейний анамнез феохромоцитоми, медуллярной карциноми щитовидноїзалози або гіперпаратиреоїдизму.

спеціальні дослідження

1. Ставлення метанефрину (мкг) до креатиніну (мг) в сечі, виделеннойв протягом 24 год, більше 1 (найбільш важливий спеціальний тест скринінгу).

2. Підвищений вміст катехоламінів (адреналін, норадреналін, норметанефріна), а також допаміну в плазмі крові в положенні лежачи спині в спокої не менше ніж протягом 20 хвилин до забору крові (найбільш важливий спеціальний тест скринінгу).

3. Тест придушення клонидином: відсутність істотного уменьшеніясодержанія норадреналіну і адреналіну в плазмі крові через 3 чпосле прийому 0,3 мг клонідину (тест слід проводити в состоянііпокоя у хворих, які не отримують гіпотензивних препаратів).

4. Патологічні результати комп`ютерної, ЯМР томографії ілісканірованія з мета-йодобензілгуанідіном.

література:

1. W.D. Hall. Diagnostic evaluation of the patient with systemicarterial hypertension. In: Hurst`s The Heart. 9th Edition. InternationalEdition, 1998- 1651-72.
2. N.A. Kaplan. Systemic Hypertension: Mechanisms and Diagnosis.In: Heart Disease. A Textbook of Cardiovascular Medicine. Ed.By E. Braunwald. 5th edition. W.D. Saunders Company, 1997 807-39.