Терапія-Гипербилирубинемия - медична енциклопедія

Відео: Канестрі В.Г. «Значення гипербилирубинемии на тлі терапії атазанавиром» .2015 [ВІЛ-інфекція]

URL

гипербилирубинемия
1. Жовтяницею називається фарбування шкірних покривів і склер в желтийцвет внаслідок відкладення в них жовчних пігментів. Бета-каротин хінакрін - два речовини, які теж можуть надавати шкірі желтийцвет, що помилково може бути прийнято за жовтяницю. Ці речовини, однак, не фарбують склери. Оскільки некон`югіро-ний білірубінінтенсівно забарвлює жирову тканину, жовтяниця, пов`язана з ізбиткомнекон`югірованного білірубіну, надає областям з великим содержаніемжіровой тканини жовтий колір. Кон`югованих білірубін концентріруетсяпреімущественно в еластичних тканинах. Жовтяниця, пов`язана з ізбиткомкон`югірованного білірубіну, помітніше на шкірі, слизових оболочкахі склерах. В цілому жовтяниця може бути виявлена клінічно, есліуровень загального білірубіну сироватки перевищує 34 мкмоль / л. Однак, якщо оглядати пацієнта при штучному освітленні, таку желтухуможно не помітити. При штучному освітленні жовтяницю легко визначник при вмісті загального білірубіну понад 68 мкмоль / л.
2. Рівень некон`югованого (непрямого) білірубіну повишаетсяпрі зайве утворення білірубіну або дефектах його кон`югаціі.Наіболее часта причина надлишкового освіти білірубіна- гемолітіческаяанемія. Здорова печінка в стані зв`язати зайву білірубін, збільшуючи скоростькон`югаціі в 6 разів у порівнянні зі звичайною. Тому гемоліз ведедо невеликого збільшення рівня загального білірубіну (до 34-51 мкмоль / л) .Якщо ж рівень загального білірубіну зростає до 68-85 мкмоль / л, то, ймовірно, гемоліз супроводжується гепатоклеточнойдісфункціей. Важливо пам`ятати, що при оцінці гіпербілірубінеміінужно розглядати клінічну картину в цілому. Якщо гемолітіческаяболезнь супроводжується обструктивної жовтяницею, в сироватці наблюдаетсязначітельное підвищення як кон`югованого, так і некон`югірованногобілірубіна. Наприклад, жовчнокам`яна хвороба може ускладнювати хроніческоегемолітіческое захворювання, таке як серповидно-клітинна анемія, і призвести до розвитку змішаної гіпербілірубінемії. Кон`югованих (прямий) білірубін водорастворим, тому будь-який його надлишок легкоекскретіруется з сечею. Відсутність білірубінурія у хворого сжелтухой вказує на некон`югіро-ванну Білірубінемія.
3. Хвороба Жильбера - аутосомно-домінантно успадковане захворювання, при якому порушується транспорт вільного білірубіну з крові клітини печінки, де здійснюється його кон`югація. Епізоди жовтяниці (некон`югованою гіпербілірубінемією) при хворобі Жильбера могутбить помилково прийняті за вірусний гепатит. Загальний білірубін сивороткіобично не перевищує 51 мкмоль / л-збільшується, в основному, прісопутствующіх захворюваннях. Хвороба Жильбера НЕ сопровождаетсякакой-небудь іншою патологією печінки.
4. Деякі лікарські препарати, такі як пропранолол, ри-фампіціні пробенецид, втручаються в мікросомальних кон`югацію білірубінаі можуть вести до розвитку некон`югованою гіпербілірубінемією.
5. Рівень лужної фосфатази (ЛФ) - найбільш корисний маркердля диференціальної діагностики холестатичної жовтяниці(При якій причиною підвищення білірубінаявляется обструктивний процес) від гострого ураження клітин печені.Значітельное збільшення ЛФ (в 3 рази більше норми) вказує навнепеченочную обструкцію. Менш виражене збільшення ЛФ можетсопровождать будь-яка поразка клітин печінки без обструкції желчнихпутей. Хоча основним джерелом ЛФ є клітини, вистілающіежелчние протоки, вона може також вивільнятися з остеобластів, тонкої кишки та плаценти. При наявності жовтяниці і патології печеніісточнік ЛФ очевидний.
6. Холестаз може бути наслідком "внутрішньопечінкової" обструкціі- через порушення струму жовчі в канальцевої системі або "внепече-нічний"обструкції, коли є перешкода відтоку жовчі в жовчних протокахі великих канальцях. Позапечінкових обструкцію можна запідозрити, якщо є збільшення печінки і болючість в правому підребер`ї, а при приєднанні інфекції - лихоманка і лейкоцитоз. Внутріпеченочнийхолестаз рідко супроводжується гепатомегалією і болезненностьюв правому підребер`ї.
7. Для виявлення розширення внутрішньо- або позапечінкових желчнихпротоков можуть бути використані неінвазивні дослідження, такіекак ультразвукове дослідження (УЗД). При виявленні дила-тацііможно думати про підвищений тиск в жовчних шляхах вследствіеобструкціі. Крім расшіреннихжелчних проток при цих дослідженнях можна виявити конкрементиі новоутворення. Якщо виявлена дилатація жовчних шляхів, показаниісследованія, що дозволяють візуально локалізувати ділянку обструкції (наприклад, черезшкірна транспеченочних холангиография або ендоскопіческаяретроградная холангиопанкреатография). Якщо ймовірність діагнозавнепеченочной обструкції висока, а при УЗД печінки її прізнаковне знайдено, показано проведення інва-зивная досліджень, посколькучувствітельность УЗД не перевищує 85%. Хибнонегативні результатипрі УЗД печінки можуть бути при жовчно-кам`яної хвороби, коли обструкціяжелчних шляхів носить парціальний або епізодичний характер і желчниепротокі істотно не розширені. Склерозуючий холангіт обичновизивает звуження жовчних проток і надає імчеткообразний вид, іноді веде до звуження внепече-нічних желчнихпутей. Це захворювання є ще однією причиною ложноотріцательнихрезультатов УЗД печінки.
8. Лікарські речовини - досить часта причина внутріпе-ченочнойхолестатіческой жовтяниці, переважно за рахунок впливу на транспорткон`югірованного білірубіну.
9. Причиною внутрішньопечінкового холестазу можуть бути множественниеметастази в печінку або гранульоми. Їх легко можна виявити пріпроведеніі КТ або магнітно-резонансної томографії, крім того, ці дослідження дозволяють виявити наявність інфіль-тратівних заболеванійпечені, таких як амілоїдоз або лімфома (які теж можуть битьпрічіной внутрішньопечінкового холестазу). Біопсія печінки - окончательнийтест для диференціальної діагностики цих захворювань.
10. Якщо на тлі хронічного венозного застою в печінці резкосніжается системний артеріальний тиск (наприклад, при гіповолеміческомшоке), в післяшоковому періоді може розвинутися жовтяниця за счетнекроза клітин печінки.
11. Первинний біліарний цироз - захворювання невідомої етіології, при якому має місце прогресуюча деструкція дрібних внутріпеченочнихжелчних проток. Спостерігається переважно у жінок среднеговозраста. Поразка жовчних поотоков. МАБУТЬ, обусловленоіммунологіческімі механізмами. У 85-95% пацієнтів обнаружіваютантімітохондріаль-ні антитіла.
12. На практиці крім рівня ЛФ одночасно визначають актівностьпеченочних трансаміназ. Характер змін цих тестів позволяетуточніть діагноз. Вкрай високі (понад 500 ОД / л) рівні трансаміназсивороткі вказують на гострий некроз клітин печінки.
13. Вірусні серологічні тести - вельми корисні дослідження, що допомагають в діагностиці вірусних гепатитів. Виявлення антітелк вірусу гепатиту А класу IgM (анти-НАУ-антитіла) вказує нагострив вірусний гепатит А, тоді як виявлення анти-HAV классаIgG - на раніше перенесену інфекцію. Наявність анти-НВс-антітелкласса IgM або HBsAg при наявності клінічної картини указиваетна гострий гепатит В. Характер змін печінкових функціональнихтестов при вірусному гепатиті має свої особливості. Спочатку повишаютсясивороточние трансамінази, причому аспартатамінотрансфераза (ACT) збільшується в більшому ступені, ніж аланінамінотрансфераза (АЛТ) .Вскоре слідом за трансаміназ збільшується рівень кон`югірованногобілірубіна і з`являється жовтяниця, спостерігається також помірна повишеніеЩФ сироватки.
14. Внутрішньопечінковий холестаз і жовтяниця можуть супроводжувати тяжелиезаболеванія печінки, що супроводжуються пошкодженням ге-патоцітов (за рахунок порушення механічного або метаболічного транспортакон`югірованного білірубіну в жовчні канальця). Поразка гепатоцітовчаще спостерігається при вірусних гепатитах, але може сопутствоватьцелому ряду інших інфекцій або алкогольної інтоксикації. Токсіческіевещества, такі як тет-рахлорістий вуглець або фосфор, теж ведутк пошкодження гепатоцитів.
15. Синдром Дубина-Джонсона і синдром Ротора - доброякісні, аутосомно-рецесивно успадковані захворювання, клінічно проявляющіесяжелтухой. При цих станах має місце гіпербілірубінемія, але інші печінкові функціональні тести, включаючи трансаміназисивороткі і лужну фосфатазу, в нормі. Обидва ці синдрому достаточноредкі і можуть бути отдіффе-ренціровани один від іншого з помощьюбіопсіі печінки.