Терапія-нова стратегія віз в лікуванні туберкульозу використання комбінованих препаратів

ВООЗ невпинно нагадує, що для успішної боротьби з глобальнойепідеміей туберкульозу повинні виконуватися всі елементи контроляв рамках стратегії лікування під безпосереднім контролем короткімкурсом або DOTS (DOTS - directly observed short treatmentcourses). Одним з ключових компонентів стратегії DOTS являетсясвоевременное забезпечення якісними препаратами. Классіческіесхеми лікування туберкульозу на увазі одночасний прийом оттрех до п`яти препаратів, в залежності від категорії больного.Еті препарати можна давати хворому як окремо, так і в вигляді комбінованих форм, що містять фіксовані дози каждогоіз компонентів. ВООЗ і Міжнародний союз по боротьбі з туберкулезомі легеневими захворюваннями рекомендують заміну поєднаної терапііна лікування комбінованими таблетками з фіксованими дозами (КТФД), по крайней мере, на етапі інтенсивної терапії. Ужедостаточно широко використовуються 2- і 3-компонентні препарати, розроблені 4-компонентні форми і багатокомпонентні комбінірованниепедіатріческіе форми.

Обгрунтуваннями для переходу на нову схему лікування є преждевсего громіздкість і незручність традиційних схем, наприклад:

- рифампіцин (Р), ізоніазид (І), піразинамід (П), етамбутол (Е) щодня протягом 2 або 3 міс;

- далі Р і І ще протягом 4 міс щодня або 3 рази в тиждень-або Е і І щодня протягом 6 міс.

Переваги КТФД:

- спрощується завдання дотримання необхідного набору і дозіровкіпрепаратов, оскільки все це вирішено в одній комбінованої таблетці;

- добірка адекватної масою тіла хворого-відпадає необходімостьподсчета індивідуальної дози по кожному з 3-5 препаратів окремо;

- значно знижується ймовірність первинної резістентностівозбудітеля, що є бичем практики монотерапіі- резістентностьк комбінованих препаратів може розвинутися при несоблюденіірежіма прийому і багаторазовому перериванні лікування, тому леченіедолжно проводитися під контролем, принаймні на етапі інтенсівнойтерапіі;

- спрощується процедура підбору / призначення лікування і взаімодействіяврач-пацієнт;

- знижується ймовірність використання рифампіцину для леченіядругіх захворювань.

вартість КТФД

Вартість двокомпонентного комбінованого препарату вже неперевищує сукупної вартості двох взятих окремо препаратов.Аналогічное вирівнювання очікується найближчим часом і для 4-компонентнихпрепаратов. Причиною дорожнечі комбінованих препаратів є, перш за все, висока вартість реєстрації та високий уровеньтаможенних мит.

Дво- і трикомпонентні препарати використовуються для лікування туберкулезауже з кінця 80-х років-вони зареєстровані більш ніж в 40 странахі близько 25% всіх хворих на туберкульоз на сьогоднішній день лечатсякомбінірованнимі препаратами, що містять рифампіцин. Дво- ітрехкомпонентние препарати були внесені в ВООЗівський список життєво-важнихпрепаратов 1997 р

варіанти КТФД

КТФД, що потрапили в список життєво-важливих препа-ратів ВООЗ в 1997р .:

Комбінований РІП препарат (рифампіцин-ізоніазид-піразинамід): 150 мг + 75 мг + 400 мг для щоденного прийому-або 150 мг + 150 мг + 500 мг для прийому в режимі 3 рази в тиждень.

Комбінований РІ препарат (рифампіцин-ізоніазид): 150 мг +75 мг для щоденного прийому-300 мг + 150 мг для ежедневногопріема- 150 мг + 150 мг для прийому в режимі 3 рази в тиждень.

Комбінований ІЕ препарат (ізоніазид-етамбутол): 150 мг + 400 мг для щоденного прийому.

У ВООЗівський список життєво-важливих препаратів 1999 р включені:

Комбінований РІПЕ препарат (рифампіцин-ізоніазид-піразинамід-етамбутол): 150 мг + 75 мг + 400 мг + 275 мг для щоденного прийому.

Комбінований РІП препарат (рифампіцин-ізоніаід-піразинамід): 60 мг + 30 мг + 150 мг - педіатрична форма для ежедневногопріема.

Комбінований РІ препарат (рифампіцин-ізоніазид): 60 мг + 30 мг - педіатрична форма для щоденного прийому-60 мг + 60 мг-педіатрична форма для прийому в режимі 3 рази в тиждень.

якість КТФД

Одна з ключових завдань - забезпечення адекватної біодоступностіріфампіціна, яка значно знижується в лікарських смесяхпрі недотриманні виробничих технологічних вимог.

Потрібно мати на увазі, що:

- біодоступність рифампіцину визначається кількістю попавшегов кровотік препарату;

- задовільні результати проби на розчинні не гарантіруютдостаточной біодоступності рифампіцину;

- для реєстрації нового комбінованого препарату обязателенсертіфікат біодоступності рифампіцину.

- вже діє розроблений ВООЗ протокол визначення біодоступностіріфампіціна- в документ включений перелік міжнародних лабораторій, сертіфіцірующіхкачество багатокомпонентних протитуберкульозних препаратів;

- в даний час ВООЗ разрабативет стандарти виробництва многокомпонентнихпротівотуберкулезних препаратів для фарміндустрії, а також методипроверкі якості протитуберкульозних препаратів;

- необхідна оптимізація процедури реєстрації протівотуберкулезнихпрепаратов на національному рівні з урахуванням того, що 4-компонентниепрепарати виробляються з уже перевірених і ефективних генеріческіхформ, тобто етап клінічних випробувань нових препаратів не обов`язковий.

вибір КФТД

- Залежить від середньої маси тіла хворого і схеми лікування (ежедневнийілі переривчастий прийом).

- Зазвичай для всієї програми рекомендується тільки один вид КФТД, щоб уникнути проблем при роботі з великою кількістю ліків попередити можливу плутанину.

- Якщо програма використовує різні КФТД, різні за составутаблеткі повинні відрізнятися за кольором і формою.

Прийом КФТД по щоденній і переривчастої схемами

Таблиця 1. Категорії хворих на туберкульоз і альтернатівниесхеми лікування

У табл. 1 наведені категорії хворих з рекомендованими альтернатівнимісхемамі лікування.

Для успішного переходу до лікування туберкульозу новими комбінірованниміпрепаратамі необхідно:

-підготувати медичний персонал;

-розробити медичні керівництва;

-переглянути національні програми боротьби з туберкульозом;

-забезпечити достатню кількість і правильне распределеніепрепаратов;

-підготувати довідкову інформацію для пацієнтів, особливо натему можливих побічних реакцій на комбіновані препарати;

-розробити систему обліку і реєстрації для лікування комбінірованниміпрепаратамі;

-визначити часові рамки для переходу на новий метод терапіітуберкулеза.

Індекс лікарських препаратів

Етамбутол + ізоніазид + рифампіцин: майрін (кість-Ледерле)

література:

1. Лікування туберкульозу: рекомендації для національних. ВООЗ, 1998р.
2. Fixed - dose combination tablets for the treatment of tuberculosis.WHO, 1999..