Терапія-основні вимоги до оформлення і ведення історії хвороби

URL


Історія хвороби: основний офіційний медичний документ про состояніібольного, діагностичних і лікувальних процедурах, що проводяться в стаціонаре.За правильність і точність записів лікарі і медичні сестри несутюрідіческую відповідальність.
Лицьова сторона титульного аркуша Черговий лікар:
а) контролює правильність оформлення мед.сестрой приймального отделеніяпаспортной частини і діагнозу напрямки, часу надходження больногов приймальне і лікувальне відділення;
б) вказує вид транспортування і записує діагноз при поступленіі.Лечащій лікар:
а) виставляє розгорнутий клінічний діагноз захворювання не позднее4-го дня госпіталізаціі- б) вказує перелік нестерпних лекарственнихсредств- в) при дослідженні записує групу крові і резус-фактор-^ напередодні виписки заносить у відповідні графи окончательнийдіагноз, його ускладнення і супутні захворювання;
д) проставляє дату виписки або переведення (або дату і час смерті), число днів, проведених в стаціонарі.
Лікуючий лікар вносить пропущені в документації доповнення або ізменяетнеправільние записи не шляхом знищення їх, а методом виправлення, підтверджуючи своїм підписом.
Друга сторінка титульного аркуша Лікуючий лікар зазначає: а) первинні повторність поступленія- б) наявність листка нетрудоспособностіс датою видачі- в) оперативні втручання, внутрішньопорожнинні пункції, їх дати-г) дані з оформлення листка непрацездатності за періодгоспіталізаціі, висновків ЛКК (ВВК), рекомендацій лікаря поліклінікі-

д) розбірливо своє прізвище і прізвище начальника (завідувача) відділення, при зміні лікарів запис повторюється з датуванням.
Лист призначень (заповнюється черговим, а потім лікарем: підпис медичної сестри свідчить про виконання призначень): а) відмітка про режим і дієті;
б) запис лікарських та інших лікувальних призначень до 13 годин;
в) запис необхідних досліджень і консультацій по датах призначення (з уточненням мети консультації фахівця).
Температурний лист:
а) графічне позначення лікарем величини АТ, частотипульса і дихання;
б) основні медикаментозні засоби лікування (антибіотики, гормональниепрепарати, цитостатики та інші сильнодіючі медікаментиі маніпуляції (пункції, біопсії та ін.);
в) медична сестра щодня зазначає графік температури, діурез, наявність стільця і щотижня - масу тіла хворого.
Реєстрація введених за письмовою призначенням лікаря наркотіческіхсредств, а також оцінка результатів біологічних і інших (включаяантібіотікі) проб проводиться медичною сестрою в окремому листку.
Запис первинного огляду:
а) стан хворого (задовільний, середнього ступеня тяжкості, важкий, дуже важкий) - б) скарги;
в) анамнез хвороби і життя (включаючи професійний, епідеміологічний, алергічний, спадковий, гінекологічний у жінок);
г) дані об`єктивного обстеження (по системам) - д) обоснованіепредварітельного діагноза- е) розгорнутий попередній діагнозосновного захворювання і
супутніх захворювань;
ж) основні напрямки диференційно-діагностичного пошуку-ж) план основних діагностичних заходів та лікування.

Обгрунтування і постановка клінічного діагнозу
Лікуючий лікар зобов`язаний по завершенні первинного огляду больногоілі не пізніше 4-го дня госпіталізації виставити розгорнутий клініческійдіагноз основного захворювання, його ускладнень і сопутствующіхзаболеваній (як в тексті опису, так і на лицьовій стороні тітульноголіста) відповідно до прийнятої класифікації хвороб.
При плановому надходженні обстеженого хворого з установленнимнадогоспітальном етапі захворюванням немає потреби в подробномобоснованіі діагнозу. У всіх інших випадках необхідно обоснованіеклініческого діагнозу, яке представляє собою резюме визначально ^ патологію даних за скаргами хворого, анамнезу. представленш iдокументам, фізикальному обстеженню і результатами лабор `Орно-інструментальнихісследованій.
У діагностично незрозумілому випадку слід описати протіворечівостьсімптоматікі або нетиповість проявів захворювання, отметівпрі затримки встановлення діагнозу зазначивши до 4-го дня госпіталізаціінеобходімие додаткові методи і терміни обстеження, консультацііспеціалістов, необхідність консиліуму лікарів.
Запис щоденних щоденників: а) оцінка загального стану або егодінамікі- б) характер зміни скарг, стан сну і апетиту-в) пульс, АТ, динаміка даних огляду з переважним опісаніемстрадающей системи або органу;
г) коротка інформація про патології або відхилень по результатаманалізов та інших досліджень;
д) обґрунтування нових призначень в лікуванні, додаткових обстежень, необхідність у проведенні консультації фахівців, причин скасування препаратаілі процедур;
е) обґрунтування зміни діагнозу основного або сопутствующіхзаболеваній, поява нових ускладнень;
ж) зауваження при порушенні хворим режиму або помилок медіцінскогоперсонала;
з) на 4-й день (якщо не зроблено раніше) докладний щоденник з обоснованіемокончательного діагнозу, при неможливості - докладний об`ясненіетрудностей діагностики, перспективний план обследова;
6

ня, планування консиліуму.
Зміст приймального, передавального або етапного епікризів: а) стан хворого;
б) динаміка перебігу хвороби по физикальном, лабораторним і інструментальнимданним- в) уточнення діагнозу і проведеного лікування-^ діагностіческіетрудності і сумніви-д) потреба в дообстеження, рекомендациипо подальшого
леченію- е) підпис лікуючого лікаря і начальника (завідувача) відділенням.
Зміст запису обходу начальником або заступником начальнікакафедри, начальником (завідувачем) відділенням,
викладачем
Крім характерною для щоденників вноситься наступна інформація:
а) додатково виявлені скарги і анамнестичні дані-б) дані огляду;
в) уточнена (змінена) трактування даних обследованія- г) мненіео діагнозі захворювання (при ізмененіі- обгрунтування) - д) указаніяо доповненні (зміні) лікування та обстеження хворого;
ж) рішення про подання на коміссію- з) при можливості оріентіровочнийсрок виписки.
Зміст запису лікарського консиліуму:
а) склад учасників консиліуму (посада, вчене звання, прізвище, ініціали) - 6) стан хворого, сукупність всіх даних про захворювання,
труднощі (неясності) в постановці діагнозу;
в) дані, встановлені членами консиліуму (нові або інтерпретаціяімевшіхся даних) - г) висновок по діагностиці та лікуванню, прогноз-д) рекомендації по обстеженню та леченію- е) підписи.
Консультації та дослідження лікарів фахівців

За підсумками консультації крім запису лікаря-консультанта, в історііболезні лікарем відображається така інформація:
а) ступінь участі лікуючого лікаря в консультації для допомоги фахівця (роз`яснення анамнезу, цілі залучення фахівця, участь впроведеніі обстеження та ін.);
б) участь в оцінці даних дослідження (читання рентгенограм, розшифровка ЕхоКГ, ФКГ і ін.);
в) нові зміни в діагнозі, які виносяться на лицьову страніцутітульного листа з відміткою дати.
Виписаний (перекладної) епікриз:
а) прізвище, ім`я, по батькові хворого, вік, термін перебування встаціонаре;
б) остаточний діагноз основного захворювання, його ускладнень, супутні захворювання;
в) короткі відомості про стан, скаргах і об`єктивних даннихпрі надходженні;
г) скарги і об`єктивний статус одягни виписки;
д) дані лабораторних та інструментальних досліджень (общепрінятихі, особливо, що підтверджують діагноз), їх динаміка;
е) висновкиконсультантів;
ж) проведене лікування (антибіотики, гормональні засоби, ци-тостатікіс зазначенням сумарної дози) і оцінка його ефективності;
з) рекомендації хворому і лікарю, якому передається больнойдля подальшого спостереження і лікування;
і) підписи лікуючого лікаря і начальника (завідувача) відділенням.
Посмертний епікриз:
а) складається за формою виписного епікризу, крім пунктів б) і з) - б) докладно описується фінальне стан хворого, обстоятельстваі причини смерті, обсяг реанімаціоннь1х заходів при їх проведенні;
в) остаточний діагноз формулюється в кінці запису після подробногообоснованія;
г) в труднодіагностіруемих випадках (через атипового перебігу хвороби, неможливість застосування необхідних видів дослідження або крайненепродолжітельного перебування в стаціонарі) допускається обоснованіепредполагаемого конкуруючого діагнозу.

РОЗДІЛ II. СХЕМА ДОПОВІДІ ЧЕРГОВОГО ЛІКАРЯ
1. Чергова служба за прізвищами, включаючи помічників ответственногодежурного лікаря. 2. Рух хворих:
відділення
надійшло
складається
БІТ


1 відділення


2 відділення


3 відділення


За клініці (лікарні) сумарно


3. Померли хворі: прізвище, вік, дата надходження, діагнозосновного захворювання і основних ускладнень, непосредственнаяпрічіна смерті, обставини смерті і обсяг лікувальних заходів (в гострих випадках - детально, при исходах хронічних станів, що не вимагали невідкладної допомоги, -коротка).
4. Надійшли хворі: прізвище, вік, попередній діагноззаболеванія, обсяг лікарської допомоги (при екстреної госпіталізації-докладно з аналізом причини госпіталізації, при плановій - коротко).
5. Важкі хворі, тобто хворі БІТ (блоку інтенсивної терапії) і прийняті за списком в книзі важких хворих від начальників (завідувачів) відділеннями, а також пропозиції, що надійшли хворі по швидкій допомозі з указаніемфаміліі, віку, діагнозу основного захворювання і определяющіхсостояніе ускладнень, екстрених додаткових лікувальних заходів.
6. Виклики до хворих на лікувальні відділення - прізвище, вік, діагноз основного захворювання, дата госпіталізації, час виклику, причина виклику, зроблені додатково призначення і проведенниеманіпуляціі.
7. Доповідь про інспектуючих перевірках, відвідуванні начальників идругих події.
8. Характеристика роботи чергового медперсоналу і харчоблоку, протівопожарнойбезопасності


Поділитися в соц мережах:

Cхоже