Терапія-рентгенологічні аспекти диференціальної діагностики між крупознойпневмоніей з пайовою поширенням і бронхопневмонією.

URL

Розділ клінічної рентгенології, присвячений гострим воспалітельнимпроцессам в легких, зазнав за останній час существенниеізмененія. Відомості, що стосуються цієї численної групи патологіческіхпроцессов, стали незмірно більші і достовірніше завдяки усовершенствованіюклініческіх, лабораторних, рентгенологічних і морфологіческіхметодов дослідження і більш широкого їх застосування. У результатепроведенних досліджень і спостережень накопичено великий коллектівнийопит, що дозволив не тільки уточнити характер і симптоматику давновідомі видів пневмоній, але і виявити десятки раніше неізвестнихразновідностей цих процесів. Широке застосування сульфаніламідів, антибіотиків інших сучасних медикаментозних засобів способствовалоізмененію перебігу та результатів різних видів пневмоній. Ізменілісьне тільки відомості про ці захворювання, але і самі заболеваніясталі іншими. Вважалися раніше клінічними крупозна пневмоніяі вогнищева бронхопневмонія зустрічаються в даний час рідше, ніж, наприклад, вірусні інтерстиціальні запальні процесив легких. Ще недавно їх називали атипові, так як вони существенноотлічалісь від класичних форм. Змінилося і протягом паренхіматознихпневмоній: часткові пневмонії зустрічаються все рідше, сегментарниеі субсегментарние процеси становлять більшість виявлених крупознихпневмоній поряд з так званими перісціссурітамі. Природно, клінічна діагностика цих стертих форм пневмоній стала значітельнотруднее. У зв`язку з цим значно збільшилися труднощі діфференціальнойдіагностікі, тим більше що раніше відомим і добре ізученнимпо зоологічним форм додалося велика кількість острихвоспалітельних процесів в легенях, про наявність яких предидущеепоколеніе лікарів і не підозрювало. Рентгенологічне ісследованіесиграло величезну роль у виявленні і детальному вивченні разлічнихразновідностей пневмоній. Якщо раніше типова картина крупознойі осередкової пневмоній дозволяла досвідченому клініцисту в ряді случаеввовсе працювати без рентгенологічного дослідження, то в настоящеевремя воно стало необхідним на всіх етапах перебігу різних відовпневмоній, в тому числі і для оцінки результатів їх лікування і определеніяісходов. Зросла роль і відповідальність рентгенолога в етомразделе пульмонології ставлять перед цим ряд додаткових задач.Далеко не всі відомі в даний час пневмонії проявляютсяхарактернимі і тим більше тільки їм властивими симптомами. Навпаки, багато хто з них супроводжуються подібними, а іноді і однаковими, на перший погляд, ознаками. Тільки наявність твердих знань, касающіхсявсех аспектів цих процесів епідеміологічного, еттіопатогенетіческого, морфогенетичного, клінічного і, природно, рентгенологічного, може сприяти успішному проведенню діагностики. При обследованіібольних з гострими запальними процесами рентгенолог, какправіло, повинен застосовувати класичні методи - просвічування, виконання знімків в різних проекціях, включаючи пошарові, некотортиефункціональние проби. Такі цінні дололнітельние методи, какбронхографія, ангіографія, бронхоскопія, пункція легкого, прицьому процесах зазвичай використовують лише у виняткових випадках, що, природно, ускладнює завдання дослідника. Тим часом діагнозпрі гострому захворюванні необхідно поставити швидко, і він повиненбути по можливості достовірним, так як від цього залежить вибортактікі лікування і подальший перебіг захворювання.

Крупозна пневмонія з пайовою поширенням характерізуетсятем, що процес поширюється в області цілої частки легкого.Возбудітелем даної пневмонії є пневмоккокі. Більш чемв 2/3 випадків мова йде про пневмоккоках 1 і 2 типу, решту частьпневмоній викликають пневмоккокі 3 типу і збірної 10 групи. Содержащійсвише 30 виявлених до теперішнього часу штамів. Значення етіхвозбудітелей у виникненні пневмоній доведено дослідами на мавпах, інтрахіальное введення невеликих кількостей пневмоккоков визиваетразвітіе у цих тварин пневмонії. Дане захворювання начінаетсяс приголомшливого ознобу до 40+ і вище. Швидке, майже одномоментноепораженіе цілої частки пояснюється тим, що сенсібілізірованнийпневмоккокамі організм, сапрофітірующая в верхніх дихательнихпутях (типи 3 та 10) дають бурхливу реакцію на повторне попаданіепневмоккоков в органи дихання при наявності відповідних предрасполагающіхфакторов, охолодження, перевтоми, дистрофії, важкого серцево-сосудістогозаболеванія і т. п. У цих умовах інфекція дуже швидко распространяетсяв межах легеневої паренхіми, вражаючи цілу частку, а іноді івсе легке. Патологоанатомічно картина при крупозної пневмонііпретерпевает еволюцію, що характеризується зміною з 4 стадій развітія.1стадія- припливу тривалістю 2 -3 доби, 2 стадія-красногоопечіненія, 3 стадія сірого опеченения і 4 стадія-дозволу.

Бронхопневмонія ділиться на дольковую, катаральну і очаговуюпневмонію. Бронхопневмонія, як і крупозна пневмонія, єодним з клінічних форм цього захворювання, відома з древніхвремен. На відміну від крупозної пневмонії, при якій інфекціонноеначало протікає аерогенним шляхом, при бронхопневмонії вначалепоражается стінка бронха і лише вдруге -per continuitatem -легочная паренхіма. Збудником бронхопневмоній в большінствеслучаев є пневмоккок Френкеля-Вейксельбаума. Інфіцірованнаяетім пневмоккоком мокрота розбризкується при кашлі, в результатічого уражаються різні відділи бронхіального дерева, откудавоспалітельний процес переходить на легеневу поренхіму по томуже шляху: ендобронхіт-панбронхіт -пневмоніческій фокус. При кашлестолб повітря рухається в бронхах зі швидкістю 20-40 метрів в секунду, і тому швидко виникають множинні запальні вогнища різних відділах легенів. Морфологічні зміни в легкіхпрі бронхопневмоніях в принципі аналогічні спостерігаються прікрупозной пневмонії, але при цьому існує і деякі отлічія.Еслі в природному пневмонії запальний інфільтрат в короткійсрок займає досить велику територію - субсегмента, сегмент частку, то при бронхопневмонії запальний фокус, як правило, обмежується однією часточкою (звідси найменування -дольковая пневмонія) .Інший істотною особливістю є виникнення множественнихфокусов в різний час, в результаті чого зміна різних морфологіческіхстадій відбувається в них не синхронно: в той час як в одних проісходіткрасное або сіре опечененіе, або вже настав дозвіл. Вследствіетакого неодновременного поразки легке має строкатий вигляд. Екссудатпрі бронхопневмонії буває в основному серозним, фібрин отсутствуетлібо є в дуже великих кількостях. Поряд з дольковиміочагамі можуть спостерігатися і більш дрібні -ацінозние і більші-зливні. Клінічна картина при бронхопневмонії зазвичай не стольяркая, як при крупозній пневмонії.

Рентгенологічні відмінності між крупозної пневмонією долевогораспространенія і бронхопневмонії досить характерні. При крупознойпневмоніі з пайовою поширенням рентгенологічна характерістікаполностью збігається зі зміною патологоанатомічних стадій. Встадії припливу відзначаються посилення легеневого малюнка в пораженнойдоле на стороні поразки внаслідок гіперемії. Прозорість легочногополя залишається звичайною або злегка знижується, Корінь легені настороне поразки кілька розширюється, структура його становітьсяменее виразною. При розташуванні процесу в нижній частці подвіжностьсоответствующего купола діафрагми зменшується. У стадії опеченения. наступаючої на 2-3 добу від початку хвороби. при просвечіванііілі на знімку виявляється інтенсивне затемнення, по локалізаціісоответвующіей ураженої частці. Уважне вивчення характеразатемненія показує на його тлі в медіальних відділах видно светлиеполоскі бронхів великого і середнього калібрів, просвіт которихпрі крупозноїпневмонії в більшості випадків залишається свободним.Еті особливості рентгенологічної картини крупозної пневмоніітакже мають певне значення в диференціальної діагностіке.Корень легкого на тлі поразки розширюється і стає неструктурних .Прілежащая плевра ущільнюється, в частині випадків в плевральній полостіобнаружівается випіт, який, як і при інших патологіческіхпроцессах краще виявляється в латеропозіції на боці, при бронхопневмоніівоспалітельний фокус на відміну від крупозної пневмонії з долевимраспространеніем обмежений однією часточкою. Інший особенностьюявляется виникнення фокусів в різний час, в результаті чегосмена різних морфологічних стадій відбувається в них не синхронно: в той час як в одному осередку спостерігається стадія припливу, в другіхпроісходіт червоне або сіре опечененіе або вже настав разрешеніе.Вследствіе такого неоднакового поразки легке має пестрийвід. Для бронхопневмонії характерна наявність двосторонніх очаговихтеней розміром 1 -1.5 см, відповідним величині часточок. За напрямком донизу кількість вогнищ зазвичай збільшується .Очертаніеочагов нечіткі інтенсивність тіней невелика, що відповідаєте розмірами .Верхушкі в більшості випадків не пошкоджуються. Легочнийрісунок посилюється на всьому протязі легеневих полів вследствіегіпереміі. Тіні коренів легких розширені, структура їх становітьсяоднородной. Як правило відзначається реакція плеври, нерідко виявляютсяекссудатівние плеврити. Рухливість діафрагми в більшості случаевогранічена. Для бронхопневмонії характерна швидка динаміка рентгенологіческойкартіни: протягом 5-6 днів вона істотно змінюється, а через8-10 днів вогнища нерідко розсіюються. Іноді вогнища зливаються, утворюючи фокуси значно більших розмірів. Такі фокуси появляютсячасто у ослаблених хворих або недостатньо лікувалися больних.Встречаются і інший варіант рентгенологічної картини бронхопневмонії, які характеризуються більш дрібними осередками розміром 4-5 і даже2-3 мм. При цих так званих мільярдних бронхопневмоніях отмечаетсяочень велика кількість дрібних вогнищ, що перекривають легочнойрісунок. Створюється враження про його збіднення. але це чістоскіалогіческое явище, так як в дійсності наблюдаетсявираженная гіперемія легень. Тіні коренів легких виглядають як б обрубаними. Таким чином, затемнення при бронхопневмонііменее гомогенні, розсіяні. Часто видно в кількох частинах одночасно, здається менш ущільненими.

В даний час багатьма рентгенологами вже не вважається правільнимпрідержіваться розмежування між часткової пневмонією і бронхопневмонією, так як картина може істотно варіювати. Такої точки зреніяпрідержівается профф. Alfkolbenstvedt, - Норвегія, Charles B.Higgins, USA, кафедра радіології Лудского університету, Sveden, Але в нашій країні, в вітчизняної радіології прийнято делатьразлічія між катаральної пневмонії з пайовою распространеніемі бронхопневмонією. За даний розподіл висловлюється проф.РозенштраухЛ.С, Н.І Рибакова, М.Г Віннер і інші. З цього в цілому даннийвопрос вважається відкритим.