Терапія-антибактеріальна терапія гострого циститу

Відео: Лікування гострого циститу

Прострий цистит (запалення слизової оболонки сечового міхура) відносять до найбільш частих захворювань в урології. При неосложненнихцістітах уражається тільки слизова оболонка сечового пузирябез глибокої інвазії мікроорганізмів в підслизовий шар.
Зустрічальність гострого циститу у жінок составляет0,5-0,7 епізоду захворювання на 1 жінку в рік. Распространенностьострого циститу в Росії, за розрахунковими даними, составляет26-36 млн випадків на рік. Захворюваність гострим циститом у взрослихмужчін вкрай низька і становить 6-8 епізодів на рік на 1000 мужчінв віці 21-50 років.
За формами клінічних проявів необходіморазлічать первинні неускладнені і рецидивні цистити.
У пацієнтів з рецидивуючими формами цістітовчасто зустрічаються такі фактори, як підвищена адгезивная способностьуропатогенних штамів Escherichia coli до епітеліальних клітин за рахунок різних типів фімбрійгемолізінов і ін. У таких пацієнтів зустрічається також більш вираженнаявагінальная колонізація. У частини жінок виявляється корреляціямежду сексуальною активністю і появою симптомів гострого цістітав протягом 24-48 годин після статевого контакту.
Приблизно 80-90% рецидивних цістітовскорее є реинфекцией мікрофлорою перинеальной області, ніж рецидивом. Гострий цистит зазвичай є серьезниенеудобства для пацієнта в зв`язку з несподіваним початком, бистримтеченіем захворювання і соціальною дезадаптацією через дізуріческіхявленій. Функції нирок при цьому захворюванні, навіть в разі длітельноготеченія і багаторазових загостреннях протягом року, залишаються неізмененнимі.Тем не менше при рецидивуючому циститі необхідна терапія длябистрого купірування симптомів гострого циститу, зниження захворюваності профілактики загострень.
етіологічними факторами вознікновеніяострого циститу є E.coli(Від 70 до 95% спостережень), Staphylococcus saprophyticus (Від 5 до 20% спостережень), Proteus mirabilis., Klebsiella spp.

Терапія гострого неосложненногоцістіта

Многочісленниеісследованія показали, що терапія однієї дозою або короткими курсамідо 3 днів є достатнім, а більш тривала терапія неимеет ніяких переваг. При коротких курсах терапії визначається: 1) висока клінічна і мікробіологічна ефективність-2) зниження селекції резистентних штаммов- 3) низька частота нежелательнихреакцій- 4) хороша переносимість лікування-5) низька вартість.
Однак існують протипоказання до проведеніюлеченія гострого циститу короткими курсами, до яких відносяться: вагітність, вік жінок більше 65 років, гострий цистит у чоловіків, рецидив інфекції, цукровий діабет, тривалість збереження сімптомовцістіта більше 7 днів.
Необхідно відзначити, що після однодневногокурса лікування, незважаючи на елімінацію збудника, симптоми, какправіло, зазвичай зберігаються ще 1-2 дня, що викликає у паціентовнеуверенность в ефекті лікування. Тільки в однієї третини паціентовклініческіе симптоми зникають протягом доби, а у 50% оставшіхся- протягом 2 днів. У деяких пацієнтів клініка гострого цістітаможет персистувати до 3-5 днів від початку лікування, в зв`язку счем пацієнт повинен бути проінформований про це. У большінствеісследованій частота невдач при терапії короткими курсами составлялане більше 10-20%. Можна також уявити використання короткіхкурсов терапії гострого циститу в якості додаткового діагностіческоготеста - при невдачі короткого курсу терапії пацієнти повинні битьподвергнути більш ретельному урологічному обстеженню.
Для лікування гострого циститу однієї дозою ілікороткім курсом необхідно вибрати препарат, який має пероральнуюлекарственную форму з високою ефективністю при даному режіметерапіі, доведеною клінічними дослідженнями.
При виборі відповідного для лікування цістітапрепарата необхідно враховувати чутливість до нього возбудітелейзаболеванія - бажано використовувати регіональні дані по чувствітельностіуропатогенов.
Так, в 1998 р Л.С. Страчунский і співавт. провелімногоцентровое проспективне дослідження з метою вивчення чувствітельностік найбільш часто використовуваних антибіотиків збудників острогоцістіта у амбулаторних пацієнток в різних регіонах Росії. У работубило включено 299 штамів грамнегативних мікроорганізмів, виделеннихіз сечі жінок з гострим і рецидивуючим циститом.
Дослідження показало, що по чувствітельностік антибіотиків E.coli як основного збудника гострого циститу можна разделітьна три групи: з високим, середнім і низьким рівнем резістентності.Високій рівень резистентності виявлено до ампіциліну (33,3%), триметоприму (20,3%) і ко-тримоксазолу - 18,4%. Середній уровеньрезістентності відзначений до гентаміцину - 5,9%, налидиксовой кіслоте- 5,5% і піпемідіновой кислоті - 4,4%. Найбільшою антібактеріальнойактівностью володіють фторхінолони, які входять в групу антібіотіковс низьким рівнем резистентності - норфлоксацин - 2,6% і ціпрофлоксацін- 2,6%. Низький рівень резистентності (2,9%) також відзначений до нітрофурантоїном.
Таким чином, з мікробіологічної точкизрения, для терапії гострих циститів найдоцільніше пріменятьфторхінолони.
Ефективність при лікуванні гострого циститу 3-дневнимікурсамі доведена для таких антибіотиків, як норфлоксацин, ципрофлоксацин, офлоксацин. В даний час у зв`язку з високим рівнем резістентностік ко-тримоксазолу і ампіциліну значення фторхінолонів значітельновозросло і вони стали антибіотиками вибору при гострому цістіте.Кроме того, сучасні фторхінолони ефективні відносно штаммовкішечной палички, стійких до нефторірованним хінолонів - налідіксовойі піпемідіевой кислотам.
Доступні для клінічного використання фторхінолонипрактично рівнозначні по антибактеріальної активності, але значітельноразлічаются за фармакокінетичними параметрами, такими як біодоступність, період напіввиведення, екскреція нирками і метаболізм. Другімісловамі, кожен препарат повинен розглядатися індивідуально.норфлоксацин з його найбільш низькою біодоступністю і относітельнокороткім періодом напіввиведення (3-4 ч) для лікування гострого цістітарекомендуется приймати протягом 3 днів по 400 мг 2 рази на день.Так ж режими терапії, але більш низькими дозами (100 мг 2 рази день) рекомендовані для ципрофлоксацину і офлоксацину. пефлоксацин ломефлоксацин з більш тривалим періодом полувиведеніяпріменяются одноразово на добу в дозі 800 і 400 мг відповідно.
Фосфоміцин трометамол - антибіотик шірокогоспектра дії, активний проти основних збудників острогоцістіта, особливо кишкової палички. Даний препарат має періодполувиведенія 4 ч.
Одноразовий прийом 3 г фосфоміцину трометамолатакже може бути використаний в якості альтернатівногорежіма терапії гострого неускладненого циститу. Сравненіепрімененія фосфоміцину трометамолу в лікуванні гострого циститу короткімікурсамі з іншими препаратами показало, що він більш ефективний, ніж амоксицилін і ко-тримоксазол.
Іншою альтернативою для коротких курсовлеченія гострого циститу є пеніціллінзащіщенние b-лактамніантибіотики(Амоксицилін / клавуланат) і оральні цефалоспорини II-III покоління(Цефуроксим аксетил, цефаклор, цефіксим, цефтибутен).
нітрофурани застосовуються в клініческойпрактіке протягом декількох десятиліть, і більшість ісследователейуказивают на низький рівень резистентності уропатогенов до даннимпрепаратам. нітрофурантоїн має короткий період напіввиведення (30-60 хв), що обумовлює необхідність його прийому 4 рази на добу. При застосуванні нітрофурантоїну значно частіше, чемпрі застосуванні фторхінолонів і b-лактамів, відзначаються нежелательниереакціі, включаючи нудоту, блювоту, головний біль, аллергіческіереакціі, еозинофілію. Відомо, що використання нітрофурантоінав протягом 7 днів у хворих з гострим циститом супроводжується більшевисоку клінічної і антібактеріальнойеффектівностью, ніж застосування ко-тримоксазол. Однак немає даних порівняльної ефективності нитрофуранов і фторхінолонів пріпрімененіі короткими курсами. Все викладене дозволяє отнестінітрофурани до препаратів другої черги при лікуванні гострого циститу.
Сульфаніламіди, зокрема котрімоксазол(Комбінація триметоприма з сульфаметоксазолом), є однімііз найпопулярніших препаратів для лікування гострого неосложненногоцістіта. Доведено ефективність котрімоксазола як при терапіікороткімі курсами, так і однієї дозою. Широке використання препаратабило обумовлено його високою активністю щодо основнихвозбудітелей гострого циститу, високими концентраціями препаратав сечі, тривалим періодом напіввиведення. Факторами, Котория даний час обмежують застосування ко-тримоксазол, являютсянарастаніе частоти виділення резистентних штамів E.coli і еготоксічность. Ко-тримоксазол відноситься до антибактеріальних препаратів, найбільш часто викликають розвиток алергічних реакцій (кропив`янка, макулопапульозний висип), важких шкірних синдромів (синдром Стівенса-Джонсона, Лайєлла), ризик розвитку яких у багато разів вище, ніж при прімененііфторхінолонов.
триметоприм володіє порівнянної з ко-трімоксазоломклініческой ефективністю, але рідше викликає розвиток нежелательнихреакцій і рядом авторів пропонується в якості терапії первойлініі, проте рівень резистентності до нього не відрізняється від устойчівостік ко-тримоксазолу.
Таким чином, у найбільш частих возбудітелейострого циститу в багатьох регіонах Росії відзначається високий уровеньустойчівості до триметоприму, його комбінації з сульфаметоксазолом (ко-тримоксазол) і ампіциліну, тому їх застосування короткімікурсамі при циститі недоцільно.
Вибір антибіотиків для лікування циститу у вагітнихзалежить не тільки від актівностіпрепаратов, але і їх безпеки. Цим вимогам соответствуютамінопеніцілліни, цефалоспорини і фосфоміцин трометамол, якіможуть з безпекою призначатися протягом усього терміну беременності.Возможно так-же призначення нітрофурантоїном. Необхідно пам`ятати, що термін лікування гострого циститу у вагітних становить 7 днів.

Відео: Чим лікувати цистит

Терапіярецідівірующего циститу

Пацієнтам з часторецідівірующій циститом (більше 2 загострень протягом 6 міс іліболее 3 загострень протягом року) повинна бути запропонована превентівнаятерапія. Існують три положення для проведення профілактіческойантібактеріальной терапії гострого циститу:
1. Тривалий профілактичний прийом низьких доз такіхпрепаратов, як нитрофурантоин (50 мг), триметоприм (50 мг), ко-тримоксазол (40 мг / 200 мг), фторхінолон- у підлітків, вагітних і кормящіх- орально цефалоспорин (наприклад цефалексин - 250 мг ).
2. У паціентовс рецидивуючими епізодами інфекцій сечовивідних шляхів, связанниміс сексуальними стосунками, рекомендується одноразовий прийом препаратапосле статевого акту. При порівнянні одноразового прийому 125 мгціпрофлоксаціна після статевого акту і прийоми протягом дня показанаравнозначная клінічна ефективність обох режимів терапії, але при посткоїтальний прийомі знижується кількість прінімаемогопрепарата і число небажаних реакцій, зменшується селекціярезістентних штамів.
3. Для деяких пацієнтів з рідкісними загостреннями інфекціймочевиводящіх шляхів перевагу слід віддати самостоятельномупріему препарату при прояві клінічної симптоматики. Прицьому для підтвердження елімінації збудника необхідно бактеріологіческоеісследованіе сечі через 1-2 тижні після прийому препарату.
У жінок в постменопаузальному періоді періуретральних іінтравагінальное застосування містять естрогени (0,5 мг / г) гормональнихкремов щоночі протягом 2 тижнів з подальшим застосуванням 2 рази в тиждень протягом 8 міс може значно знизити частотуобостреній інфекцій сечовивідних шляхів і має бути рекомендованодо початку профілактичного застосування антибактеріальних препаратів.

висновок

Гострий циститу жінок відноситься до найбільш поширених захворювань. Основниевозбудітелі гострого циститу - це грамнегативні ентеробактерії, головним чином Escherichia coli (від 70 до 95% спостережень).
Найменша резистентність (близько 3%) збудників острогоцістіта відзначається до фторхінолонів. Основним критерієм виборапродолжітельності антибіотикотерапії при гострому циститі счітаетсяналічіе або відсутність факторів ризику. При відсутності факторовріска раціонально використовувати 3-денний курс лікування, а при іхналічіі - 7-денний. Препаратами першого ряду при лікуванні цістітовявляются фторхінолони, інгібіторзащіщенние пеніциліни, оральниецефалоспоріни II-III покоління. До альтернативних засобів можнавіднести нітрофуран, нефторірованние хінолони. Пацієнтам з рецідівірующімцістітом необхідно проводити превентивну терапію. Жінкам впостменопаузальном періоді для зниження частоти загострень цістітацелесообразно застосування кремів, що містять естрогени.
література:
1. Матеріали симпозіуму: Інфекції сечовивідних шляхів у амбулаторнихбольних, М., 1999 32.
2. Stamm W.E., Hooton T.H. - Management of urinarytract infections in adults. N.Eng.J.Med. 1993- 329: 1328-34.
3. Cox C.E. - Urinary tract infection: the roleof antimicrobial therapy. Inf.Dis.Clin.Pract. 1998- 7 (3 Suppl.): 3126-32.
4. Sobel J.D., Kaye D. - Urinary tract infections: In: Mandell G.L.e.a. eds. Principle and practice of infectionsdiseases. 4th ed. N.Y. 1995- 662-90.
5. Matthew E., Jorbach S.Z. - Practice guidelines: urinary tract infections. - IDCP. - 1995- Vol. 4: 241-54.
6. Hooton T.M., Stamm W.E. - Diagnosis and treatmentof uncomplicated urinary tract infection. - Infections DiseaseClinics of North America 1997 11 (3): 551-81.
7. Naber K.G. - Optimal management of uncomplicatedand complicated urinary tract infections. Adv.Clin.Exp.Med. 1998-7: 41-6.