Терапія-позалікарняних стафілококові пневмонії

Пневмонія і раніше остаетсяоднім з найбільш широко поширених інфекційних заболеванійчеловека з серйозним прогнозом. Тому вивчення особенностейклініческого течії і антибактеріальної терапії пневмоній разлічнойетіологіі є актуальною проблемою сучасної медицини.
Стафілококи не мають провідного значення в етіологіческойструктуре позалікарняних пневмоній, складаючи, на думку разлічнихавторов, від 0,5 до 5% [1-5]. Однак при важкому перебігу заболеваніястафілококкі виявляються до 10,5% випадків [6, 7]. За даннимметаналіза 122 досліджень, проведених за період з 1966 по 1995р. і що охопили 7079 випадків позалікарняних пневмоній, S.aureusв якості етіологічного агентасоставіл 2% [5]. Поряд з P.aeruginosa, K.pneumoniaeі E.coli S.aureus являетсяжізнеугрожающім збудником пневмонії з уровнемлетальності в разі важкого перебігу захворювання понад 30% [8] Між тим за останні 15-20 років відзначений неухильне зростання резістентностіS.aureus до найбільш поширеним і доступним антімікробнимпрепаратам, що стало серйозною проблемою медицини в усьому світі.
Зважаючи на викладене, стає очевидною необходімостьоценкі особливостей сучасного перебігу та антибактеріальної терапіівнебольнічних стафілококових пневмоній.
Мета дослідження: провести порівняльний аналізособенностей течії стафілококових і пневмококових внебольнічнихпневмоній і оцінити ефективність різних режимів антібактеріальнойтерапіі.

Мал. 1. Етіологічна структура пневмонії.

Відео: позалікарняна пневмонія

Мал. 2. Ускладнення позалікарняних пневмоній стафілококової іпневмококковой етіології (в%).

матеріали та методи
За період з січня по грудень 2000 року включно поднашім наглядом перебувало 170 хворих з позалікарняної пневмонією, госпіталізованих в швидкодопоміжної стаціонар з діагнозом пневмонія.Крітеріямі відбору хворих були: виникнення заболеваніявне лікувального закладу, наявність клінічних та (або) рентгенологіческіхпрізнаков пневмонії. У всіх хворих до призначення антібіотікаосуществлялі паркан мокротиння (при її наявності) і принеобходимости крові для бактеріологічного дослідження. Прігодниміявлялісь зразки мокротиння, коли при стократному збільшенні мікроскопав поле зору виявляли менше 10 клітин епітелію і більш 25нейтрофілов. Етіологічний діагноз вважався встановленим в случаевиделенія збудника з харкотиння в титрі 1,0.106 КУО / мл і вишеі (або) позитивної гемокультури. Стафілококову етіологію устанавліваліпрі виділення S.aureus,пневмококової - при виділенні S.pneumoniae. S.epidermidis та інші коагулазонегатівние стафілококи НЕ расценівалікак етіологічно значущі агенти при позалікарняної пневмоніі.Виделенние мікроорганізми оцінювали на чутливість до антібіотікам.Всем хворим на момент надходження, в процесі лікування і при випіскеіз стаціонару проводили рентгенографію легенів в двох проекціях, за показаннями - томографію легень, загальний аналіз крові і сечі, оцінювали рівень сечовини і креатиніну крові.
При оцінці тяжкості перебігу позалікарняних пневмонійіспользовалі критерії, запропоновані комісією з антібіотіческойполітіке при МОЗ РФ [9]. Відповідно до даних рекомендаціямівиделялі пневмонію тяжкого перебігу та пневмонію легкого перебігу.

РезультатиІз 170 випадків пневмонії у27 хворих бактеріологічне дослідження мокротиння не проводили.S.aureus виділений У13 (9,2%) хворих, S.pneumoniae- 35 (25%) хворих-у 6 (4,2%) випадках виділені грамотріцательниемікроорганізми. Збудник з мокротиння не виділено у 88 хворих (62%) (рис. 1). аналіз чутливості S.aureusпоказав, що 92,3% штамів були чутливі до метициліну (оксациліну).
Порівняльний аналіз перебігу позалікарняної стафілококковойпневмоніі і пневмонії пневмококової етіології включалбольшое кількість ознак, найбільш значущі з них, з нашої точки зору, наведені в табл. 1.
Стафілококова інфекція достовірно (р = 0,012) частіше зустрічалася у осіб старших вікових груп (середній возрастбольних склав 59 ± 7,6 років при стафілококової інфекції та 46 ± 5,5лет при пневмококової). Стафілококковаяпневмонія більш часто, ніж пневмококової характеризувалася тяжелимтеченіем, яке спостерігалося в 46 і 14,3% випадків відповідно (p = 0,047). Майже вдвічі частіше у хворих стафілококової пневмоніейотмечени різні фонові захворювання (76,9і 47% відповідно). Аналіз фонової патології показав, що наіболеечасто позалікарняна стафілококова пневмонія була ассоціірованас гостру респіраторну вірусну інфекцію (31%), хронічної алкогольнойінтоксікаціей (31%) і травмою грудної клітини (23%). Рідше у больнихстафілококковой пневмонією спостерігався цукровий діабет (15,4%), хронічна серцева недостатність (15,4%), епілепсія (7,7%). Серед названих станів достовірні відмінності в частоті зустрічальності порівнянні з пневмококовими пневмоніями спостерігалися тільки вразі гострої респіраторної вірусної інфекції (р = 0,038). Сахарнийдіабет і хронічну серцеву недостатність частіше обнаружіваліпрі позалікарняної стафілококової пневмонії, ніж при пневмонііпневмококковой етіології (Табл.2).
Клінічна симптоматика позалікарняної стафілококковойпневмоніі не мала достовірно значущих відмінностей від пневмококковойпневмоніі. Продуктивний кашель з виділенням гнійного мокротиння отмечалів 75% випадків стафілококової і 48,4% пневмококової інфекції (p = 0,2), біль в грудній клітці при диханні - в 63,6 і 67,6% случаевсоответственно (p = 1,0) , кровохаркання - в 25 і 14,7% випадків відповідно (p = 0,4). Серед даних об`єктивного обстеження були виявленидостоверние відмінності по ряду показників. Так, частка паціентовс вираженою дихальною недостатністю (частота дихання більше 30 в 1 хв) при стафілококової пневмонії склала 15,4%, в тойчас як при пневмококової пневмонії таких хворих не відмічено (p = 0,03), артеріальну гіпотонію (АТ менше 100/60 мм рт. ст.) спостерігали в 38,5 і 5,7% випадків відповідно (р = 0,01), вираженнуютахікардію (ЧСС понад 110 за 1 хв) у 31 і 5,7% хворих (р = 0,038).
Рентгенологічні дані при стафілококковихі пневмококових позалікарняних пневмоніях характеризувалися сходниміізмененіямі (наявність інфільтрації, її протяжність, локалізація) .Однак білатерально ураження достовірно частіше спостерігали при стафілококковойпневмоніі (38,5 і 5,7% відповідно, р = 0,01).
Лейкоцитоз був частим лабораторним прізнакомкак при стафілококової, так і при пневмококової пневмонії, бездостоверного рівня відмінностей (0,9). Тим часом гипохромная анеміяоказалась характерною особливістю стафілококової пневмонії (75%) на відміну від пневмококової (38,7%).
Ускладнення при позалікарняної стафілококковойпневмоніі зустрічалися в 61,5% випадків і в 34,3% - при пневмококової, однак відмінності виявилися не достовірними (р = 0,1). Перебіг стафілококковойпневмоніі частіше ускладнювали: артеріальна гіпотонія (38,5%), екссудатівнийплевріт (31%), бактеріємія (23%), рідше - сепсис (15,4%), азотемія (15,4%), абсцес легені (7,7 %) і менінгіт (7,7%). Сравнітельнаяхарактерістіка деяких ускладнень позалікарняних пневмоній стафілококковойі пневмококової етіології представлена на рис. 2.
Середня тривалість антибактеріальної терапії стаціонарі в разі стафілококової пневмонії склала 15,7 ± 4,6сут, пневмококової - 12,0 ± 3,0 добу. Аналіз режимів антібактеріальнойтерапіі позалікарняних стафілококових пневмоній показав разлічнуюклініческую ефективність антимікробних препаратів. Так, при виделенііштаммов S.aureus, чувствітельнихк метициллину (MSSA), ефект у всіх випадках був досягнутий пріназначеніі оксациллина, цефалоспоринів I і III покоління (цефазолін, цефотаксим, цефтриаксон), лінкоміцину, еритроміцину. Ні в одномслучае призначення ампіциліну, гентаміцину або ціпрофлоксацінаположітельного клінічного ефекту не спостерігали.
Летальні результати відзначені в 2 випадках стафілококковихпневмоній: в одному смерть хворого настала в результаті развітіягнойного менінгіту (протягом більше 1 тижня хворий перебував внестаціонара без адекватної терапії), в іншому - гострого інфарктуміокарда на 3-ю добу перебування в стаціонарі. Таким чином, справжня летальність від позалікарняної стафілококової пневмонії нашому дослідженні склала 7,7%. Порівняльний аналіз летальностівнебольнічних пневмоній стафілококової і пневмококової етіології (3,2%) не виявив достовірних відмінностей (p = 0,2).

ОбсужденіеЕще 20 років тому для стафілококових пневмонійбило типово важкий перебіг з формуванням множинних очаговдеструкціі легеневої тканини (абсцеси), затяжний перебіг, развітіеразлічних плевральних ускладнень (емпієма плеври, пневмоторакс, піопневмоторакс), залишкові зміни у вигляді повітряних полостейв легкому, плевральної порожнини або пневмоплевросклероза.Нередко в патологічний процес залучалися верхні частки легких, ускладнюючи діагностику стафілококової пневмонії і обусловліваягіпердіагностіку туберкульозу легенів [10, 11]. Дослідники відзначали збільшення частки стафілококковихпневмоній в період епідемії грипу і високу чувствітельностьвозбудітеля до напівсинтетичних b-лактамазоустойчівим пеніцилінів (оксацилін, метицилін).
Аналізуючи власні дані, можна сказати, що позалікарняна стафілококова пневмонія зустрічається преімущественноу осіб старших вікових груп (середній вік 59 ± 7,6 років), нафоне різних супутніх захворювань, що знижують місцеві ілісістемние імунні реакції організму (ГРВІ, хронічна алкогольнаяінтоксікація, цукровий діабет та ін. ). Майже в половині випадків (46%) спостерігається важкий перебіг інфекції. Скарги хворих внебольнічнойстафілококковой пневмонією не мають помітних відмінностей від таковихпрі позалікарняних пневмоніях пневмококової етіології. На рентгенограммахстафілококковая пневмонія характеризується інфільтрацією легочнойткані різної протяжності і локалізації з частим вовлеченіемв процес обох легень (38,5%). У периферичної крові частіше, чемпрі пневмоніях пневмококової етіології, виявлялася гіпохромнаяанемія (75%).
Більш ніж у половини хворих позалікарняної стафілококковойпневмоніей спостерігаються різні ускладнення. Достовірно болеечасто розвиваються гостра дихальна недостатність з частотойдиханія більш 30 в 1 хв, серцево-судинна недостатність. Розвиток ексудативного плевриту, як і в минулі роки, залишається досить частим ускладненням внебольнічнойстафілококковой пневмонії (в нашому спостереженні 31% випадків). Прічемв відміну від пневмококової пневмонії розвиток емпіемиплеври більш характерно для пневмонії стафілококової етіології [12]. Тим часом, формування абсцесу в тканини легені ми наблюдалітолько в 1 (7,7%) випадку позалікарняної стафілококової пневмонії, що, мабуть, пов`язано з раннім призначенням адекватної антібактеріальнойтерапіі в умовах стаціонару.
Емпіричну антибактеріальну терапію больнихпроводілі з урахуванням найбільш ймовірного збудника внебольнічнихпневмоній, яким в даний час залишається S.pneumoniae. Після виділення збудника терапію коректували сучетом даних антибіотикограми. Переважна більшість внебольнічнихстафілококкових пневмоній було викликано штамами S.aureus, чутливими до метициліну. Клінічний ефект в такіхслучаях був досягнутий парентеральной терапією (перевагу отдавалівнутрівенному введенню) оксацилін, цефалоспоринами, лінкоміціномі еритроміцином. Закономірно неефективною виявилася терапія ампіциліном, гентаміцином або ципрофлоксацином.
У більшості випадків позалікарняної стафілококковойпневмоніі потрібно 2-тижневий курс антибактеріальної терапії, проте така тривалість лікування не є характерною особенностьюданной інфекції (у всякому разі в порівнянні з внебольнічниміпневмококковимі пневмоніями).
Рівень смертності при позалікарняної стафілококковойпневмоніі достовірно не відрізняється від летальності при внебольнічнихпневмоніях іншої етіології (зокрема, від позалікарняних пневмококковихпневмоній).

Виводи1. Позалікарняних стафілококові пневмоніічаще виникають у осіб старших вікових груп на тлі разлічнихсопутствующіх захворювань.
2. Важкий перебіг пневмонії спостерігається вшанувавши половині випадків і обумовлено залученням до процесу більш однойдолі, розвитком як легеневих, так і позалегеневих ускладнень (остраядихательная недостатність, артеріальна гіпотонія, екссудатівнийплевріт, бактеріємія / сепсис, абсцедирование, гнійний менінгіт).
3. Рутинна рентгенографія легень не обнаружіваеткакіх-небудь характерних відмінних рис внебольнічнойстафілококковой пневмонії, за винятком більш частого білатеральногохарактера ураження легень.
4. Препаратами вибору при терапії внебольнічнихстафілококкових пневмоній залишаються оксацилін або цефалоспорини, альтернативними засобами - лінкоміцин та еритроміцин.