Урологія та андрологія-тактика лікування хворих з герміногеннимі пухлинами яєчка
Новоутворення яєчка є порівняно рідкісною патологіейі становлять близько 1% усіх злоякісних новоутворень у чоловіків, у віковій групі від 17 до 35 років - це основний варіант пухлин [1]. Висока чутливість герміногенних пухлин яєчка (Гоя) до сучасних протипухлинних препаратів виділяє цю формузлокачественних новоутворень з численного ряду соліднихопухолей і надає онкологам унікальне поле деятельностіпо розробці нових більш ефективних підходів до лікування етойпатологіі.
Гоя характеризуються швидким зростанням і дуже агресивним теченіем.Лішь близько 30% хворих можуть бути вилікувані за допомогою хірургіческіхметодов лікування. У переважної більшості пацієнтів в моментобнаруженія пухлини в яєчку вже є видимі метастази в лімфоузлизабрюшінного простору, середостіння або у внутрішні органи (легені, печінка) або вони проявляють себе незабаром після виполненіяорхфунікулектоміі (ОФЕ). Тому проведення системної хіміотерапііпрі лікуванні цього захворювання диктується біологічними свойствамісамой пухлини.
У даній роботі ми викладаємо сучасні уявлення про тактікелеченія хворих з Гоя в залежності від стадії захворювання і гістологіческогостроенія. Для встановлення стадії і поширеності процессадо початку лікування необхідно провести наступний комплекс обстеження: рентгенографія грудної клітки, ультразвукова або рентгеновскаякомпьютерная томографія органів черевної порожнини і забрюшінногопространства, визначення альфа-фетопротеїну (АФП) і хоріоніческогогонадотропіна (ХГ) в крові, рівня активності лактатдегідрогенази (ЛДГ). Морфологічна класифікація Гоя деталізована в разработкахВОЗ [2]. Для клініцистів практично важливо поділ усіх Гояна дві групи: чисті семіноми і несеміноми, до яких относятсяембріональний рак, тератома, пухлина жовткового мішка, хоріонкарціномаотдельно або в поєднанні як один з одним, так і з семіномнимкомпонентом. Існують тактичні особливості при лікуванні семіномиі несеміноми і, навпаки, немає явних відмінностей у тактиці леченіяморфологіческіх варіантів несеміном.
Незалежно від стадії хвороби у всіх хворих з наявністю опухоліяічка лікування слід починати з виконання ОФЕ. Згідно последнейклассіфікаціі ВООЗ, виділяють 3 стадії розвитку захворювання.
семіноми
I стадія - наявність пухлини тільки в яєчку
При цій стадії хвороби найважливіше значення має не тільки отсутствіеклініческіх даних про наявність метастазів, але і нормалізація уровняХГ після виконання ОФЕ. Стандартної тактикою на цій стадії заболеваніясчітается проведення профілактичної променевої терапії на паховиелімфоузли з боку ураження і заочеревинні лімфовузли в суммарнойдозе 30 Гр. Додаткове опромінення медіастинальної лімфоузлові надключичной області не покращує віддалені результати леченіяі не використовується в даний час. При проведенні профілактіческойлучевой терапії прогресування захворювання спостерігається у 5% хворих, яким необхідне проведення комбінованої хіміотерапііс включенням препаратів платини.
II стадія - наявність метастазів в заочеревинних лімфовузлах
Відео: Рідкісні пухлини яєчка
У цьому випадку тактика лікування залежить від розмірів метастазов.Прі наявність метастазів менше 5 см в найбільшому вимірі предпочтітельнееявляется проведення променевої терапії на пахові-клубові лімфоузлисо боку пухлини яєчка і заочеревинного простору до суммарнойочаговой дози 36 - 40 Гр. Після проведення такого лікування частотарецідівов становить близько 5%, а 5-річна виживаність - 90 -97% [3].
При метастазах більше 5 см (стадія IIС) ефективність променевої терапіізначітельно знижується і частота рецидивів становить 15 - 25% [3]. Таким хворим краще призначення хіміотерапії, болеедетальное опис якої наводиться далі.
III стадія - наявність метастазів у лімфовузлах вище діафрагми і / абов вісцеральних органах
При такому розповсюдженні хвороби, як і при наявності массівнихметастазов тільки в заочеревинних лімфовузлах (стадія IIС), целесообразнопроведеніе індукційної хіміотерапії. Найбільш ефективними режімамідля лікування семіноми є комбінації ЕР і BEP. На етапі індукцііпроводят не менше 4 курсів лікування кожні 3 тижні. Частота полнихрегрессій при цьому становить 70 - 85%. У частини хворих, особеннос наявністю великих метастазів більше 10 см, спостерігаються остаточниеопухолевие маси. Хірургічне видалення їх показало, що толькоо 10 - 15% пацієнтів залишкова пухлина містить жізнеспособниеклеткі семиноми, в інших випадках виявляються лише фіброзно-некротіческіеткані як наслідок проведеної хіміотерапії, які в дальнейшемподвергаются розсмоктуванню. У зв`язку з цим в даний час прідостіженіі часткової регресії після проведеної індукціоннойхіміотерапіі вважається доцільним спостереження хворого, а лучевуютерапію на зони залишилися проявів хвороби проводять тольков разі збільшення їх розмірів і / або появи маркерів [4] .Термін спостереження хворих з семіномой повинен становити не менее5 років , так як при цьому захворюванні в 5 - 10% випадків наблюдаютсяпоздніе рецидиви.
Несеміномние пухлини
I стадія
При I стадії захворювання приблизно у 30% пацієнтів після ОФЕнаблюдается зростання метастазів в заочеревинному просторі. Пріменітельнок даної стадії хвороби існують 3 рівноцінних по конечномурезультату лікування (5-річна виживаність 95 - 99%) підходу [5,6]. Першим є тактика "чекай і дивись", Котораяподразумевает періодичне обстеження хворого в протягом не менш 3 років після ОФЕ. У разі появи ознак хвороби, в тому числіі тільки маркерів, проводять хіміотерапію. Дана тактика позволяетвиявіть ті 30% хворих, які потребують проведення дальнейшеголеченія, в той час як у 70% видалення первинного вогнища привело до одужання. Прихильники другого підходу вважають за краще у всехбольних з наявністю пухлини тільки в яєчку виконувати профілактіческуюзабрюшінную лімфаденоектомію (ЗЛЕ) зі збереженням сімпатіческіхгангліев, що регулюють еякуляції. При виявленні в удаленнихлімфоузлах заочеревинного простору елементів пухлини показанопроведеніе 2 - 3 курсів профілактичної хіміотерапії (ЕР, BEP) Відмінна результати лікування при даному підході не повинні закриватьтот факт, що у 70% хворих від виконання ЗЛЕ - операції, грозящейпотерей еякуляції, - можна було відмовитися . Третій підхід пріменяєтсяв хворих з наявністю пухлинних емболів в просвіті лімфатіческіхсосудов яєчка, за даними гістологічного дослідження, що являетсяіндікатором можливої дисемінації пухлини. Таким пацієнтам проводят2 курсу профілактичної хіміотерапії (ВЕР).
У ОНЦ дотримуються наступних рекомендацій. Якщо хворий являетсяжітелем Москви, Підмосков`я або прилеглих областей, понімаетнеобходімость і має можливість спостереження в Центрі, то іспользуюттактіку "чекай і дивись". У всіх інших випадках ми предпочітаемвиполненіе профілактичної ЗЛЕ. Наявність пухлинної інвазії влімфатіческіх судинах яєчка служить підставою для призначення профілактіческойхіміотерапіі.
стадія II
При наявності метастазів в заочеревинних лімфовузлах менше 5 см внаібольшем вимірі однаково ефективні два лікувальних подхода.Первий передбачає початкове виконання ЗЛЕ з последующімпроведеніем двох курсів ад`ювантної хіміотерапії (ЕР, BEP). Прівтором підході проводять індукційну хіміотерапію (4 курсу комбінаціяміЕР, ВІР кожні 3 тижні). Хворі з повною регресією пухлини послепроведенной хіміотерапії підлягають динамічному спостереженню. Ввипадках наявності проявів хвороби в заочеревинному пространствепосле закінчення хіміотерапії виконують ЗЛЕ. При виявленні вудаленном матеріалі фіброзно-некротичних мас або зрілої тератомилеченіе припиняють з подальшим наглядом хворого в поліклініке.Еслі в віддалених лімфовузлах визначаються елементи жізнеспособнойгерміногенной пухлини, додатково проводять два курсу ад`ювантнойхіміотерапіі. При тому і іншому підході одужання наблюдаетсяу 90 - 95% хворих [5, 6].
При наявність метастазів в заочеревинному просторі більше 5 см (стадіяIIС) лікування слід починати з проведення хіміотерапії. Дальнейшаятактіка лікування така ж, як і при III стадії.
Відео: Комбіноване лікування раку яєчка
стадія III
У хворих IIС і III стадіями лікування починають з проведення індукціоннойхіміотерапіі. Стандартної комбінацією для проведення індукціоннойхіміотерапіі є комбінація ВІР [6, 7]. На етапі індукціоннойтерапіі (4 курсу кожні 3 тижні) слід використовувати препарати Повний дозах.
Найважливішим етапом лікування хворих з дисемінований несеміномниміопухолямі є хірургічне видалення залишилися проявленійболезні у хворих з неповним ефектом після індукційної хіміотерапіі.Прімерно в 70 - 75% випадків, що залишилися пухлинні маси представляютсобой фіброзно-некротичні зміни або зрілу тератому, при яких продовження хіміотерапії не має сенсу. У 25% больнихв віддалених вузлах виявляються живі пухлинні клітини, які, як правило, резистентні до терапії, що проводиться. Потрібно стремітьсяк хірургічного видалення всіх метастазів як у заочеревинному просторі, так і в грудній клітці одночасно або послідовно. Морфологіческоеісследованіе віддалених утворень дозволяє правильно определітьдальнейшую тактику лікування оперованих хворих. У разі удаленіяжізнеспособной пухлини хворим показано проведення двох курсовхіміотерапіі додатково [8].
Найважливішим злементов лікувальної тактики хворих з Гоя є постоянноенаблюденіе за ними, яке включає в себе визначення маркеровАФП і ХГ, рентгенографію грудної клітини та УЗД заочеревинного пространствакаждие 4 - 6 тижнів. Таке спостереження показано як хворим опухоляміяічка I стадії після виконання ОФЕ, так і хворим з діссемінірованнимпроцессом, які досягли повної регресії на тлі хіміотерапії та операціі.Продолжітельность спостереження повинна становити не менше 3 лет.Такая тактика дозволяє виявити прогресування процесу на ранніхстадіях, що покращує результати подальшого лікування .
Незважаючи на всі успіхи, досягнуті при лікуванні хворих з несеміномниміопухолямі яєчка, приблизно у 20 - 30% пацієнтів проведення індукціоннойхіміотерапіі не призводить до лікуванню, і вони потребують хіміотерапіівторой лінії [6, 7]. Ця група хворих включає як тих, котенята досяг повної регресії при проведенні індукційної хіміотерапії, так і тих, у кого розвинувся рецидив захворювання після ісчезновеніявсех ознак хвороби на тлі індукції. Результати лікування цієїгрупи хворих залишаються незадовільним: приблизно 70 - 80% з них незабаром гинуть від прогресування захворювання, незважаючина проведене лікування. Як хіміотерапії другої лінії Утаки хворих слід використовувати або режим РЕI (якщо індукціяосуществлялась без включення етопозиду), або VеIР (якщо в схемиіндукціонной хіміотерапії входив етопозид).
Кілька слів про різницю в тактиці лікування Сьоміним і несеміномнихопухолей. Несеміномние пухлини, на відміну від Сьоміним, являютсярадіорезістентнимі, і застосування променевої терапії в цих случаяхмалоперспектівно. Іншою відмінністю Сьоміним від несеміномних опухолейявляется різниця в тактиці лікування після закінчення індукціоннойхіміотерапіі у хворих з неповним зффектом. При несеміномних опухоляхследующім етапом лікування є хірургічне видалення оставшіхсяопухолевих вогнищ в обсязі ЗЛЕ, крайової резекції легенів, удаленіялімфоузлов середостіння і т. Д. При семіномах можливо наблюденіеза залишилися проявами хвороби з подальшим назначеніемлучевой терапії і / або хіміотерапії другої лінії при прізнакахіх зростання.
При розгляді тактики лікування хворих з Гоя необхідно помнітьо можливості внегонадного походження цієї пухлини, котороенаблюдается в 12% випадків всіх герміногенних пухлин. Під внегонаднимігерміногеннимі пухлинами розуміють новоутворення герміногеннойпріроди, що виникають в середостінні, заочеревинному просторі абоінших місцях за відсутності первинної пухлини в гонадах [2] .Існують об`єктивні труднощі постановки правильного діагнозапрі такої локалізації хвороби. Діагноз, як правило, устанавліваетсяпрі гістологічному дослідженні уражених лімфовузлів забрюшінногопространства або середостіння після хірургічного вмешательства.Необходімо пам`ятати про важливість визначення пухлинних маркерову хворих з наявністю пухлинних утворень неясного генезу всредостеніі і заочеревинному просторі. Виявлення АФП або ХГбудет однозначно вказувати на герміногенних природу заболеванія.Тактіка лікування внегонадной Сьоміним і несеміном НЕ отлічаетсясущественним чином від тактики лікування хворих з герміногенниміопухолямі гонад. Внегонадной несеміномние пухлини средостеніяотлічаются більш злоякісним перебігом, тому таких больнихследует відносити до групи з поганим прогнозом.
Прогрес в лікуванні дисемінованих герміногенних пухлин впечатляет.Еще недавно хворі з цим діагнозом вважалися приреченими. Сейчасми говоримо про потенційну можливість лікування кожного хворого, незалежно від дисемінації процесу. Цей прогрес обумовлених тільки розвитком хіміотерапії, але і більш інтенсивної хірургією, збільшеними діагностичними можливостями, раціональної тактікойлеченія хворих в залежності від прогностичних факторів.
література:
1. Silverberg E. Statistical and epidemiological data on urologicalcancer. Cancer 1987-60: 692-717.
2. Ольховська І.Г. Пухлини яєчка, сім`яних пухирців і статевого члена // Керівництво по патологоанатомічної діагностики опухолейчеловека / Під ред.Н.А. Краєвського, А.В. Смольяннікова, Д.А. Саркісова.- М .: Медицина. - 1982. - С. 296-311.
3. Horwich A. Dear naley D.P. Treatment of seminoma. iSe-min.Oncol.1992-19: 171-80.
4. Tjulandin SA, Bulanov AA, Titov DA, et al. Management of residualmass after induction chemotherapy in advanced seminoma patients: Cancer Research Center Experience. Germ Cell Tumours IV. Eds.:Jones W.G., Appleyard I., Harnden P., Joffe J.K. 1998-143-8.
5. Гарін А.М., Тюляндін С.А. Успіхи в лікуванні хворих діссемінірованнимігерміногеннимі пухлинами яєчка // Експериментальна і клініческаяфармакологія. - 1994. - Ь 5. - С. 72-76.
6. Einhorn LH. Treatment of testicular сапсег: а new and improvedmodel. 3.Clin Oncol 1990-8: 1777-81.
7. Motzer RJ, Bajorin DF, Bosl GJ. Poor risk germ cell tumors: current progress and future directions. Semin Oncol 1992-19: 206-14.
8. Bajorin DF, Herr Н, Motzer RJ, et al. Current perspectiveson the role of adjunctive "urgery in combined modality treatmentfor patients with germ cell tumors. Semin 0ncol 1992-19: 148-58.
Складають близько 1% всіх пухлин у чоловіків. Зустрічаються з частотою 20- 25 на 1 млн чоловіків, найбільш часто у віці 20-35 років. Фактори, що призводять до виникнення пухлин, -кріпторхізм, пізніше зведення яєчка (після 6 років), травми
Рак яєчка у чоловіків: симптоми, ознаки, прогноз, причини, діагностика, лікування