Пошкодження підшлункової залози у дітей

Відео: Лазарев С.Н. Захоплення сексом, Шизофренія

Ізольовані закриті пошкодженні підшлункової залози у дітей зустрічаються вкрай рідко. Поодинокі випадки з практики, опубліковані за останні роки у вітчизняній і зарубіжній літературі, вказують на наслідки нерозпізнаної травми (Г. В. Чистовіч-Цимбалин, 1963- Г. А. Гаджімірзаев, 1964- Н. Л. Кущ, А. Д. Тимченко , 1972, і ін.).

Поряд з цим є повідомлення і про оперативне лікування ізольованих закритих ушкоджень підшлункової залози у 13 дітей у віці від 1 року 2 місяців до 14 років (Г. В. Чікшіева, 1964, Г. Н. Акжігітов, З. І. Грач, 1967- В. П. Біліч, 1967- В. А. Гулін і ін.). Ми прооперували 6 дітей з пошкодженням підшлункової залози (в 4 випадках ізольований розрив, в 2 - поєднаний з пошкодженням печінки і шлунка). Всі діти доставлені через 30- 75 хвилин після травми.

Закриті пошкодження підшлункової залози у дітей відносять до числа важких травм. Розриви наступають при прямому впливі значної сили на живіт (удар, падіння з висоти, транспортна травма та ін.). Прийнято розрізняти забій, розрив і часткове або повне руйнування підшлункової залози. Розриви підшлункової залози можуть супроводжуватися тромбозом судин і розвитком великих некрозів власне тканини органу. У разі приєднання інфекції дуже швидко розвивається важка форма панкреатиту і перитоніту. Коли розрив підшлункової залози спонтанно організується, виникає травматична кіста підшлункової залози.

Хвора К., 10 років. поступила в клініку 14 / V11 1967 року з скаргами на наявність пухлиноподібного освіти в епігастральній ділянці. Мати вважає, що дівчинка хвора з 1 / V 1967 р коли впала з велосипеда на живіт. Безпосередньо після падіння була одноразова блювота. У наступні дні на тлі гарного загального стану турбувала біль в животі, з`явилася субфебрильна температура. Незабаром біль вщух, однак з`явилася млявість, слабкість. Після обстеження в різних стаціонарах дівчинці поставили діагноз: ревматизм 1, серцево-суглобова форма. Після відповідного лікування стан дитини покращився і вона була виписана додому.
8 / VII 1967 року під час одного з чергових оглядів у хворої було виявлено пухлиноподібне випинання в епігастральній ділянці. Запідозрений ехінококоз печінки.

При надходженні в клініку загальний стан середньої тяжкості, шкіра і видимі слизові бліді. Живіт асиметричний за рахунок пухлиноподібного випинання в елігастральной області. Аналіз крові без відхилення від норми, за винятком прискореної РОЕ (61 мм / год). Аналіз сечі в нормі. Діастаза сечі - 32 їв. Реакція Каццоні не поставлена в зв`язку з відсутністю антигену.

9 / VIII 1967 р дитина оперований. Під час операції виявлено кістозні утворення розміром 15Х9Х7 см, інтимно пов`язане з нижньою поверхнею лівої частки печінки, шлунком, діафрагмою і підшлунковою залозою. Частково тупим, частково гострим шляхом кіста виділена з навколишніх тканин.

Після видалення кісти виявилося, що передня поверхня підшлункової залози повністю декапсулірована. Макроскопічно тканину залози не змінена.

Діагноз після операції: травматична кіста підшлункової залози. Через 32 дні після операції дитина в задовільному стані виписаний додому.

Клінічна картина пошкоджень підшлункової залози має мало характерних симптомів. У більшості дітей відразу після травми виникає біль в животі, що локалізується в епігастральній ділянці. Можлива іррадіація в лопатку, поперек або носить оперізуючий характер. Загальний стан важкий. Розвивається картина шоку. Дитина стає млявим, блідим, загальмованим, часом кричить від болю. Одночасно з`являється багаторазова блювота.

Пульс частий, слабкого наповнення, артеріальний тиск знижений. Живіт відстає в диханні в верхніх відділах, різко болючий, напружений. Можуть виявлятися симптоми внутрішньочеревної кровотечі, однак загальний аналіз червоної крові залишається без зміни. Лейкоцитоз значний, без помітного зрушення нейтрофільної формули. При підозрі па травму підшлункової залози необхідно досліджувати сечу на діастазу. У першу годину після травми диастаза може бути знижена до 2-4 од. (Спазм судин залози в зв`язку з травмою).

У більш легких випадках при ударах або надриву капсули залози спостерігається двухмоментное протягом (І. Г. Климнюк, 1966, і ін.). У перші години дитина скаржиться на помірні больові відчуття в епігастральній ділянці, відрижку, іноді блювоту. Потім раптово настає різке погіршення загального стану, з`являється біль в животі, неприборкана блювота. Розвивається клінічна картина шоку. Подібні симптоми можуть виникати при пошкодженнях інших органів черевної порожнини. У зв`язку з цим діагностика закритої травми підшлункової залози у дітей надзвичайно складна.

Однак правильна оцінка виявлених змін і допоміжні методи дозволяють в ряді випадків встановити правильний діагноз. Різкий біль в животі з одночасним розвитком перитонеальних явищ дозволяє запідозрити розрив полого органу або травму підшлункової залози. Оглядові рентгенограми черевної порожнини (відсутність вільного газу) не свідчить про розрив шлунка або кишки. Виявлене збільшення діастази в сечі говорить про пошкодження підшлункової залози. Остаточно діагноз встановлюють під час пробної лапаротомії.
Н. Л. Куш, Л. Д. Тимченко (1973) вказують, що після травми органів черевної порожнини при розриві тільки капсули підшлункової залози бурхливо розвивається картина важкого панкреатиту.

Для ілюстрації наводимо витяг з історії хвороби.

Хворий Т., 10 років, доставлений реанімаційної бригадою 28 / IX 1971 р Обставини травми не пам`ятає, була одноразова блювота. Скаржиться на біль в лівій половині живота. Дитина блідий, збудження змінюється загальмованістю. Пульс 100 ударів в 1 хвилину, артеріальний тиск 120/80 мм рт. ст. Живіт правильної форми, не роздутий, в диханні бере участь слабо. Пальпація лівої його половини і поперекової ділянки зліва болюча, там же зазначається напруга м`язів. Позитивні симптоми Щоткіна-Блюмберга, Пастернацького. Перкусія передньої черевної стінки болюча, біль іррадіює в епігастральній ділянці.

Аналіз крові: lib - 7С од., Ер - 4-100000. Met - 40. л. - 21 100. п. - 15, с. - 56, лімфи. - 24, мої. - 5. Аналіз сечі: білок - 0,165%, л. - 2-3 в полі зору, свіжі. Діастаза - 4 сл.

На рентгенограмі в латеропозіції вільного таза в черевній порожнині немає. Внутрішньовенна урографія патології не виявила.

Після короткої передопераційної підготовки, через 4 години від моменту травми, хворого взяли в операційну з діагнозом: пошкодження внутрішніх органів черевної порожнини. Травма підшлункової залози (?). При розтині черевної порожнини виявлено близько 50 мл темної крові. На парієтальноїочеревині зліва окремі бляшки стеатонекроза. Після розтину електронні сумки через желудочноободочную зв`язку оглянута підшлункова залоза. В області хвоста - розрив капсули близько 2 см, поверхневий розтрощення тканини, кровотечі немає. До місця пошкодження підшлункової залози підведені 3 тампона і ніпельний дренаж. Одужання.

оперативне лікування

Хірургічне втручання проводять за терміновими показниками. При важкому загальному стані необхідна короткочасна інтенсивна передопераційна підготовка, спрямована на виведення дитини з шоку (трансфузія крові, знеболюючі засоби і ін.). Операцію проводять під ендотрахеальним наркозом з керованим диханням і постійним переливанням крові.

Техніка операції пробної лапаротомії

Проводять верхню серединну лапаротомію. Наявну кров з черевної порожнини видаляють електровідсмоктувачі і вологими серветками. Характерною ознакою розриву підшлункової залози є «стеаринові плями» (бляшки жирового некрозу), які чітко визначаються на великому сальнику і очеревині, частіше біля кореня брижі тонкої кишки.

Для огляду підшлункової залози тупим шляхом поділяють шлунково-ободову зв`язку і звільняють сальнікове сумку від згустків крові. Якщо при розтині черевної порожнини вільної крові не виявлено, а виявлена гематома або крововилив в області шлунково-ободової зв`язки, то це також є абсолютним показанням для ревізії підшлункової залози.

Подальша тактика хірурга залежить від ступеня знайдених ушкоджень, оцінка яких повинна бути гранично точною.

Забій залози супроводжується крововиливом і набряком. Наявна гематома пов`язана з пошкодженням навколишніх тканин. У таких випадках достатньо ввести 0,25% розчин новокаїну з антибіотиками (15-25 мм). Черевну порожнину вшивають наглухо.

Надриви (часткові розриви) підшлункової залози підлягають ушивання окремими вузловими швами (тонкі капронові нитки) з додатковою перітонізаціей сальником. Проводять блокаду навколишніх тканин 0,25% розчином новокаїну з антибіотиками. Через окремий прокол черевної стінки вводять ніпельну трубку для зрошення антибіотиками. Ропу черевної стінки зашивають пошарово наглухо.

Повні розриви залози вимагають виборчої тактики в залежності від локалізації пошкодження. Якщо є розрив хвостовій частині, то найбільш раціональне втручання - видалення ушкодженої ділянки. Для цього розсікають (якщо немає широкого розриву) задній очеревинний листок, тупим шляхом мобілізують дистальну частину залози від підлеглих тканин і видаляють після перев`язки дрібних артеріальних і венозних гілочок, які йдуть від селезінкових судин. Культ залози вшивають 2-3 капроновими швами і пірітонізіруют.

При розриві тіла підшлункової залози (ближче до хвостової частини) пошкоджену частину видаляють. У випадку, коли пошкодження судин селезінки виробляють одночасну спленектомію. Після видалення відірваною частини залози слід ізольовано перев`язати панкреатичний протік, ретельно вшити культю П-образними швами (2-3 шва) і перітонізіровать сальником.

Методику Lettoni, Wilson (1959) - вшивання решти залози в ізольованому петлю тонкої кишки у дітей зазвичай не застосовують. Резекція навіть значної частини підшлункової залози може закінчитися практично повним одужанням (М. Ф. Гапоненко, 1965- Г. Н. Агжігітов, З. А. Грач, 1967, і ін.).


Розрив залози на кордоні з головкою або пошкодження вивідного протока найбільш складні для лікування. Одномоментпое зшивання травмованого протоки у дітей практично неможливо. У таких випадках розкривають дванадцятипалу кишку, розширюють сфінктер Одді і интубируют проток через проксимальний відділ у напрямку до хвостової частини і над ним зшивають залозу. Інший кінець дренажу виводять назовні через початковий відділ тонкої кишки (Sulamaa, Viitman, 1964).

Для цього на відстані 15-20 см від plica duodenojejunal розкривають кишку (0,5 см) підтягують в утворене отвір поліетиленовий дренаж, фіксуючи його кісетним швом. Передню черевну стінку проколюють скальпелем і виводять дренаж, навколо якого кишку зсередини підшивають до очеревини 3-4 швами. Дванадцятипалу кишку вшивають в косопоперечние напрямку (Doudilet. Mulholl, 1959, рекомендують зовнішній дренаж виводити через duodenum, холедоха і жовчний міхур).


У всіх випадках при повних розривах підшлункової залози операцію закінчують підведенням до місця травми «сигарного» і ніпельного дренажів. Рану вшивають до дренажу.

Пошкодження підшлункової залози часто бувають комбінованими з розривами інших органів черевної порожнини і заочеревинного простору (Т. У. Алімов, 1969, і ін.). У таких випадках черговість маніпуляцій і обсяг втручання вирішується індивідуально в залежності від тяжкості ушкоджень органів, безпосередньо загрожують життю дитини.

Післяопераційне лікування повинно бути комплексним. Обов`язково проводять продовжену перидуральную анестезію (4-6 днів). Антибіотики широкого спектра дії вводять через ніпельний дренаж (3-4 дні по одній добовій дозі) і підшкірно в звичайних вікових дозах. Так як у дитини у всіх випадках розвивається травматичний панкреатит, необхідно проводити відповідне консервативне лікування.

Загальний стан в перші дин після операції важкий. Поступово зменшується біль у животі, з`являється апетит. Аналізи крові приходять до норми, знижується діастаза в сечі.


Шви знімають на 7-9-й день. Тампони видаляють на 8-10-й день. Утворений після цього свищ закривається самостійно через кілька тижнів. Для попередження мацерації шкіри перев`язки проводять 2-3 рази на день (краще з емульсією синтоміцину). При значному виділеннях з свища слід продовжити введення атропіну, трасилола (внутрішньовенно, крапельно по 5000-10000 од.), Обмежити прийом рідин, призначити дієту Вольгемута.

При нераціональної оперативної тактики (зшивання залози при повному її розриві, недостатня перитонизация і ін.) Або ранньому закритті свища іноді розвивається травматична кіста підшлункової залози (З. Т. Сенчілло-Явербаум, 1959- Н. Д. Бех, 1963, і ін. ). У таких випадках необхідно повторне хірургічне втручання, яке проводять слідом за встановленням діагнозу.

Однак в ряді випадків спочатку розриви підшлункової залози можуть протікати легко. В подальшому може наступити раптове погіршення, з катастрофічно блискавичним наростанням клініки кишкової непрохідності та шоку. У подібних випадках показана термінова операція, обсяг якої буде визначено в залежності від характеру пошкодження підшлункової залози.

Г. А. Баїра, Н. Л. Кущ