Невідкладна медична допомога при проникаючих і тупих травмах шиї

Лікування пацієнтів з прямою травмою шиї у відділенні невідкладної допомоги представляє складну проблему. Лікар повинен бути всебічно підготовленим фахівцем, в завдання якого входить своєчасне забезпечення прохідності дихальних шляхів, зупинка масивної кровотечі, стабілізація кісткових структур, а також швидка оцінка інших, менш явних, але потенційно летальних ушкоджень.

Шия є унікальною частиною тіла, де розташовуються багато важливих органні структури, погано захищені кістковим скелетом. Ця область дуже чутлива до пошкоджень, особливо до проникаючим пораненням (рідше), до тупим травм.

анатомія

Шкірна м`яз шиї є тією структурою, пошкодження якої дозволяє говорити про проникаюче поранення шиї. Вона тампонирует кровоточать судини при травмі шиї, що ускладнює пряму клінічну оцінку тяжкості ушкодження і обсягу крововтрати.

Грудино-ключично-соскоподібного м`яза проходить по діагоналі від соскоподібного відростка до верхнього краю грудини і ключиці. Вона розділяє шию на передній і задній трикутники. Передній трикутник обмежений грудино-ключично-соскоподібного м`язом, серединною лінією шиї і нижньою щелепою. У ньому розташовується більшість великих судин, а також органні структури і дихальні шляхи. Межами заднього трикутника служать грудино-ключично-соскоподібного м`яза, трапецієподібний м`яз і ключиця. За винятком підстави цього трикутника, тут розташовується відносно небагато структур. Задній трикутник підрозділяється додатковим нервом на дві нерівнозначні області: з життєво важливими і менш важливими структурами.

Великі судини, часто пошкоджуються як при тупий травмі, так і при проникаюче поранення, лежать в передньому трикутнику шиї. Вони включають загальну сонну артерію, яремні вени і шітошейний ствол. Хребетні артерії добре захищені кістковими структурами і пошкоджуються рідко. Підключичні судини лежать в основі заднього трикутника і можуть пошкоджуватися при вертикально спрямованому ударі в цю область.

При проникаюче поранення і (рідше) при тупий травмі шиї часто пошкоджуються нервові структури. Знання їх локалізації має важливе значення для визначення пошкоджень прилеглих структур. Ланцюг симпатичних гангліїв знаходиться позаду оболонки сонних артерій і захищає її. Додатковий нерв проходить по середині заднього трикутника шиї і служить анатомічної кордоном між областями з життєво важливими і менш значущими структурами.

Фасції шиї надається велике значення при травмах. Підшкірна фасція, що покриває однойменну м`яз, бере участь в зупинці кровотечі, тампонуємо ушкоджену судину. Внутрішня фасція утворює піхву для судинно-нервового пучка і оточує внутрішні структури шиї. Шийна вісцеральна фасція покриває стравохід і щитовидну залозу. Вона поширюється на середостіння і в разі пошкодження стравоходу сприяє проходженню його вмісту в цю область.

типи пошкодження

З ростом насильства і агресії в суспільстві збільшуються число і тяжкість проникаючих поранень шиї. Перші дослідження таких пошкоджень стосуються поранень високошвидкісними снарядами під час війни. У мирний час частота пошкоджень шиї неухильно зростає за рахунок колото-різаних і вогнепальних ран, отриманих в результаті використання особистої вогнепальної зброї з низькошвидкісними снарядами.

Більшість пошкоджень при проникаюче поранення шиї пов`язано з порушенням цілісності великих судин. Такі пошкодження супроводжуються масивною крововтратою або можуть бути прихованими. У більшості досліджень часто відзначається ушкодження ЦНС і периферичних нервов- при пораненні нижніх відділів шиї може спостерігатися пошкодження плечового сплетення. Оцінка неврологічних порушень утруднена у пацієнтів, що знаходяться в стані інтоксикації або шоку. До хірургічного втручання важливо розпізнати порушення ЦНС, обумовлені пошкодженням судин.

Повітряна емболія внаслідок пошкодження вен є рідкісним, але летальним ускладненням. Часто повідомляється про утворення артеріовенозних свищів. Пошкодження шийного відділу хребта нерідко пропускается- його наявність слід запідозрити при будь-якій травмі шиї. При первинному огляді часто не виявляються пошкодження глотки і стравоходу.

При тупий травмі вплив сили зазвичай буває прямо-спрямованим. Типові ушкодження, отримані автоводіям при ударі об рульову колонку, а також спортсменами (внаслідок прямого удару в шию) і непрофесійними водіями різних засобів пересування (мотоцикли, всюдиходи, аеросани і т. П.). Такі пошкодження призводять до набряку або перелому гортані, що викликає обструкцію верхніх дихальних шляхів. Описано і травматичний відрив гортані від трахеї.

Дихальні шляхи при тупий травмі ушкоджуються особливо часто, що обумовлено переднім і фіксованим положенням гортані і трахеї. Зустрічається також тупа травма судин і органних структур. Відрив сонних артерій спостерігається при повешеніі- крім того, при тупий травмі описаний інфаркт судин мозку. Перфорація глотки і стравоходу відбувається (хоча і рідко) внаслідок того, що минає підвищення внутрипросветного тиску при тупий травмі.

Основні причини смертей

Летальний результат в ранній період після травми шиї обумовлений одним з трьох механізмів: пошкодженням ЦНС, масивною крововтратою або здавленням дихальних шляхів. Більшість пошкоджень ЦНС виникає в момент травми шиї і не піддається корекції. Крововтрата і порушення прохідності дихальних шляхів цілком переборні при своєчасній діагностиці та відповідної невідкладної допомоги. Смерть в більш пізні терміни настає внаслідок розвитку сепсису, який може бути результатом пропущеного пошкодження. У колективному огляді Sankaran і Walt відзначили, що смерть приблизно 2% пацієнтів з проникаючим пораненням шиї обумовлена ятрогенной помилкою.

Відео: Оклюзійна пов`язка на грудну клітку (2 варіант)

реанімація

Дихальні шляхи

Першочерговим завданням лікування пацієнта з пошкодженням шиї є підтримка прохідності дихальних шляхів з одночасним контролем стану шийного відділу хребта. Як при проникаюче поранення, так і при тупий травмі шиї наявність пошкодження шийного відділу хребта передбачається до тих пір, поки воно не буде виключено при огляді пацієнта або при рентгенологічному дослідженні. Підтримка прохідності дихальних шляхів особливо важко при їх прямому пошкодженні.

Екстреним і, можливо, жізнеспасающей заходом у пацієнтів з респіраторним дистрес є ендотрахеальний або назотрахеальная інтубація. Однак при цьому необхідно дотримання ряду умов. Шия пацієнта повинна підтримуватися в нейтральному положенні. Слід виключити кровохаркання або кашель, що приводить до масивного кровотечі через зсув згустку крові. Необхідно оцінити стан власне дихальних шляхів з метою виключення можливого проходження інтубаційної трубки за безпідставним каналу в зв`язку з наявністю пошкодження, що стало б фатальною помилкою.

Тупа травма може привести до гострого респіраторного дистрес-синдрому або ж викликати утруднення дихання протягом декількох годин внаслідок наростаючого набряку. У таких пацієнтів, як і в разі порушення прохідності дихальних шляхів через стискання великої гематомою, забезпечення надійного дихання має вирішальне значення.

У багатьох пацієнтів з травматичним пошкодженням шиї контроль дихальних шляхів із зазначених вище причин може виявитися неможливим. Ендотрахеальний інтубація без додаткової травматизації шийного відділу хребта є технічно складною процедурою і в подібних випадках може виявитися нездійсненним.

При наявності у пацієнта поєднаної щелепно-лицьової травми, профузной блювоти або неконтрольованого кровотечі з верхніх дихальних шляхів проведення ендотрахеальної або назотрахеальной інтубації стає неможливим, тому потрібне хірургічне забезпечення прохідності дихальних шляхів. Методом вибору в таких випадках є крікотіреотомія- формально трахеостомия здійснюється настільки швидко, наскільки це практично можливо. Хоча екстрена крікотіреотомія має відносно високу частоту ускладнень, поверхневе розташування перстнещітовідной зв`язки і порівняно невелика судинна мережа над зв`язкою робить цю процедуру краще трахеостомии. Остання, однак, показана в разі повного відриву гортані від трахеї, який може статися внаслідок тупої травми гортані.

дихання

Зважаючи на близькість верхівки легкого до основи шиї травма нижньої частини шиї часто супроводжується розвитком пневмотораксу. Найчастіше пневмоторакс виникає при проникаюче поранення, але він може розвинутися і внаслідок розриву дихальних шляхів при тупий травмі. В обох випадках життя пацієнта можна врятувати за допомогою голкового декомпресії і торакостоміі. При травмі нижніх відділів шиї слід також запідозрити підключичні пошкодження з подальшим гемотораксом- в разі виявлення проводиться дренування.

кровообіг

Першочерговими заходами, які повинні проводитися одночасно, є зупинка зовнішньої кровотечі, оцінка ступеня крововтрати і забезпечення судинного доступу. Зовнішня кровотеча може бути зупинене безпосереднім здавленням кровоточить ділянки. З досвіду надання допомоги під час війни у В`єтнамі відомо, що головний мозок у молодих і здорових осіб здатний переносити відсутність кровотоку в сонної артерії до 100 хв без будь-яких неврологічних наслідків. При цьому, зрозуміло, не можна порушувати дихання прямим здавленням дихальних шляхів або циркулярної пов`язкою.

Спроби зупинки кровотечі шляхом накладання кровоостанавливающих затискачів наосліп в ОНП неприйнятні. Розсічення продовжує кровоточити рани повинно проводитися тільки в операційній, коли може бути забезпечений проксимальний і дистальний контроль судин.

Спроба доступу до центральної вені не повинна здійснюватися в області пошкодження, так як кошти, що вливаються розчини можуть витікати в навколишні тканини. Аналогічно цьому, якщо є підозра на пошкодження підключичних судин, то принаймні один катетер повинен бути введений в вену нижньої кінцівки.

Повітряна емболія є потенційно фатальним ускладненням при пошкодженні центральних вен. У разі підозри на таке пошкодження слід використовувати положення Тренделенбурга, що дозволяє звести до мінімуму ризик виникнення цього ускладнення.

Оцінка стану пацієнта

Найбільш важлива частина оцінки стану пацієнта - ретельний збір анамнезу і об`єктивне дослідження. Слід особливо відзначити скарги, які стосуються респіраторної і травної системи. Початкові симптоми респіраторного дистресу або захриплість можуть вказувати на пошкодження верхніх дихальних шляхів. Інші симптоми, які передбачають таке пошкодження, включають біль в шиї, кровохаркання або біль при розмові. На пошкодження глотки або стравоходу можуть вказувати дисфагія, біль при ковтанні або кривава блювота. Важливі також скарги, що стосуються неврологічної функції.

Огляд пацієнта повинен бути ретельним і повним незважаючи на локальний характер пошкодження. Необхідний ретельний пошук ознак пневмо- або гемотораксу. Детальний неврологічне обстеження (хоча воно часто буває утруднено у пацієнтів в шоці або з інтоксикацією) необхідно для виявлення пошкодження периферичної нервової системи або (що значно важливіше) порушень ЦНС. Наявність останніх може бути результатом прямої травми ЦНС або наслідком пошкодження сонних або хребетних артерій. Наявність або відсутність дефіциту ЦНС визначає необхідність спроб реваскуляризації.

Огляд власне шиї передбачає пошук ознак значного пошкодження. Слід відзначити наявність активного кровотечі або гематоми, слинотечі, стридора або відхилення трахеї. Нормальні анатомічні орієнтири часто відсутні, особливо у чоловіків з пошкодженням гортані. Проводиться пальпація шиї з метою визначення напруги тканин або крепітації. Слід перевірити пульсацію артерій шиї і верхніх кінцівок, оцінити її якість і відзначити наявність судинного шуму.

Оцінка власне рани при проникаюче поранення обмежена і проводиться з єдиною метою: встановити наявність або відсутність проникнення через шкірну м`яз шиї. Подальша ревізія рани у відділенні невідкладної допомоги небезпечна. Повна оцінка рани здійснюється в операційній, де може бути забезпечений контроль проксимальних і дистальних судин. Якщо встановлено проникнення рани через шкірну м`яз шиї, то консультація хірурга обов`язкове.

рентгенологічне дослідження

Фундаментальне обстеження пацієнтів з тупою травмою або проникаючим пораненням шиї включає виконання серії рентгенограм шийного відділу хребта, що необхідно не тільки для оцінки стану кісткових структур, а й для визначення наявності повітря в м`яких тканинах або набряку м`яких тканин. Якщо підозрюється пошкодження воздухопроходящіх шляхів (що буває при тупий травмі), то для їх більш точної оцінки слід використовувати техніку, призначену для дослідження м`яких тканин.

Крім того, необхідно отримати якісну рентгенограму для виявлення пневмотораксу, гемотораксу або наявності повітря в середостінні. Виявлення пневмомедіастінума диктує необхідність пошуку ушкоджень стравоходу або трахеї.

Пошкодження стравоходу може бути встановлено при езофагографія з використанням барію або гастрографіном. Більшість фахівців віддають перевагу гастрографіном (хоча з діагностичної точки зору він не бездоганний) через менший роздратування навколишніх тканин у разі екстравазації. Незалежно від використовуваного контрастної речовини цей метод має високу частоту помилково негативні результати (до 25%) і, отже, корисний лише в разі отримання позитивного результату.

інвазивні методи

Для оцінки гострої травми нерідко використовується волоконно-оптична ендоскопія травного і респіраторного тракту. Корисним додатковим дослідженням є езофагоскопія, проте точність цього методу ставиться під сумнів багатьма авторами. Проведення бронхоскопії утруднено у пацієнтів з гострим респіраторним дистрес внаслідок пошкодження дихальних шляхів і може збільшити набряк вже травмованих тканин. Ви намагаєтесь отримати доступ обох методів повинна робитися досвідченим лікарем з метою зменшення можливого травмування призначаються седативні засоби.

артеріографія

Діагностична артериография при початковому обстеженні пацієнтів з проникаючим пораненням шиї застосовується рідко. У своєму огляді, присвяченому таких травм, Mattox і співавт. відзначили, що за 20 років ангіографія була використана лише в 3 випадках.

Відео: Наочний посібник про те що робити при травмах і як надавати першу медичну допомогу

Пізніше Roon і Christenson використовували ангіографію залежно від рівня ушкодження шиї. Розділивши шию на 3 зони (догори від кута нижньої щелепи, нижче перстневидного хряща і між нижньою щелепою і персневидним хрящем), вони проводили ангіографію у всіх пацієнтів з проникаючим пораненням як у верхній, так і в нижній зонах.

Отримана при цьому інформація змінила стратегію оперативного втручання у 29% пацієнтів.

Комп`ютерна томографія

КТ є цінним допоміжним методом оцінки стану дихальних шляхів після тупої травми, який дозволяє чітко визначити тип і ступінь пошкодження. Оскільки для цього дослідження потрібно чимало часу, його не слід вживати у пацієнтів з гострою травмою дихальних шляхів.

Ведення пацієнтів з проникаючим пораненням

У тактиці лікування проникаючих ушкоджень шиї є чимало спірних положень, які продовжують дискутуватися в хірургічній літературі. Деякі автори вважають, що всі рани, що зачіпають шкірну м`яз шиї, повинні піддаватися хірургічної обробки в операційній. На думку ж інших, необхідності в настільки радикальний підхід ні-ці автори вважають, що оцінка таких ран може проводитися допоміжними методами, а їх хірургічна обробка повинна здійснюватися тільки у пацієнтів з нестабільним станом або за спеціальними показаннями.

Логічне обгрунтування агресивного підходу до проникаючим пораненням обумовлено труднощами діагностики та небезпекою перегляду пошкодження.

Доводи на користь втручання

За даними Fogelman, летальність при відстроченому вмеш тельстве зростає з 6 до 35%. Аналізуючи 20-річний досвід роботи в Х`юстоні, Sheely зазначив 4% смертність пацієнтів з негативними результатами первинного обстеження, у яких проводилося тільки спостереження.
У багатьох дослідженнях повідомляється про велику кількість пацієнтів з клінічно негативними результатами обстеження, але з позитивними даними при експлораціі рани.
Sankaran і Walt в колективному огляді повідомляють про 2% смертності пацієнтів з пошкодженням стравоходу при ранньому хірургічному втручанні і про 44% летальності при відстроченні хірургічного посібники. Аналогічно цьому автори зазначають, що у пацієнтів із значним ушкодженням судин, у яких була зроблена рання операція, летальність склала 15%, а в тих випадках, коли діагностика та остаточне лікування проводилися з відстрочкою, - 67%.

Доводи на користь спостереження

Кількість негативних результатів після обов`язкової експлораціі дуже велике (37-65%).
У багатьох серіях відзначаються ложнонегатівних результати хірургічної експлораціі.
Деякі рани, особливо ушкодження в області заднього трикутника шиї, навряд чи є результатом значної травми.
Якщо пацієнти доставляються до відділення невідкладної допомоги зі значною відстрочкою, то проведення спостереження цілком резонно.

Для з`ясування цих суперечливих свідчень був проведений ряд досліджень. Elerding і співавт. встановили показання до хірургічної експлораціі (табл. 1) і провели проспективне дослідження, що охоплює всіх спостерігалися ними пацієнтів з проникаючим пораненням шиї. У всіх надійшли до них пацієнтів була потім проведена хірургічна обробка ран. У всіх пацієнтів із значним пораненням були відзначені зазначені критерії, і жоден з пацієнтів без цих критеріїв не мав серйозної травми.

Таблиця 1. Показання до хірургічної експлораціі при пораненні в шию

судини