Невідкладна медична допомога при ушкодженні нирки

У пацієнтів з множинними травмами лікування починається з усунення жизнеугрожающих ушкоджень, так що діагностична оцінка травм сечостатевого тракту зазвичай відкладається. Однак рання діагностика за допомогою рентгенологічних методів і невідкладне хірургічне лікування можуть оптимізувати відновлення функції і цілісності сечовивідних шляхів.
Лікуванню ушкоджень сечовидільної системи передують збір анамнезу, огляд пацієнта, аналіз сечі, отримання відповідних рентгенограм і інтерпретація даних дослідження.
Показанням до термінового рентгенологічного дослідження сечовивідних шляхів служать макро- або мікрогематурія, переломи поперечних відростків поперекових хребців або кісток таза, ушкодження, отримані при гальмуванні автомобіля, на високій швидкості, а також біль, напруга або наявність пальпируемой маси в бокових відділах живота. Ступінь гематурії, однак, не може використовуватися в якості показника тяжкості травми. Якщо в зовнішньому отворі сечівника виявляється кров, то перед будь-якими спробами катетеризації уретри слід виконати ретроградну уретрографию з контрастною речовиною. Це дослідження дозволяє встановити цілісність уретри до проведення катетера, при якому частковий розрив уретри може перетворитися в повний.
При виконанні уретрографії водорозчинний контраст набирають в шприц і приблизно протягом 10 хв вводять через зовнішній отвір уретри, одночасно виробляючи тракцию статевого члена. Потім отримують рентгенограму статевого члена і таза в косою проекціі- при цьому оператор (в рукавичках) утримує шприц в зовнішньому отворі сечівника. На знімку уретра має проглядатися по всій своїй довжині.
Після катетеризації сечового міхура проводиться цистографія з використанням 400 мл розчину контрастної речовини. Флакон з 500 мл контрастного розчину приєднують до катетера Фолея за допомогою трубки, призначеної для цієї мети. Флакон не слід поміщати занадто високо (не більше 58 см), щоб уникнути надмірного тиску. Створюване при цьому Внутрішньоміхурове тиск залишається в межах фізіологічних значень, що відзначаються при сечовипусканні. Без повного розтягування сечового міхура його розриву не візуалізуються.
Після рентгенографії в передньозадній проекції міхур спорожнюють, звільняючи його від контрасту, і промивають сольовим розчином. Потім отримують другий знімок в передньозадній проекції ("промитий знімок").
За Цистографія слід внутрішньовенна пієлографія (ВПГ) з введенням 100 мл 60% йодовмісного розчину. Ця кількість удвічі перевищує обсяги, які використовуються при звичайних обставинах, що пов`язано з застосовуваним при даному дослідженні обладнанні, непідготовленістю товстої кишки і необхідністю швидкого отримання остаточної відповіді, поки нирки ще функціонують. При наявності в анамнезі реакції на внутрішньовенне введення контрастної речовини це дослідження не проводиться.
Абдомінальні рентгенограми отримують через 5, 10 і 20 хв після введення контрастної речовини, якщо це можливо. У разі виявлення при ВПГ екстравазації контрастної речовини, неповного заповнення або затримки візуалізації показано КТ-дослідження живота. КТ-сканування дає чітке уявлення про розташування заочеревинних органів, виявляє гематоми і пошкодження по-чек, включаючи розриви і ділянки деваскулярізаціі. У разі відсутності функції нирки (за даними ВПГ або КТ) артеріографія ниркових артерій може виявити пошкодження артеріальних судин.
При призначенні зазначених вище досліджень пацієнтам з травмою лікар ОНП повинен врахувати наступні обставини:
  • внутрішньовенне введення контрастної речовини створює перешкоди при КТ-скануванні голови, ускладнюючи візуалізацію внутрішньомозкового крововиливу;
  • загальна кількість контрасту, необхідного для проведення всіх бажаних досліджень, може обмежити їх вибір, особливо у пацієнтів з гіпотензією;
  • пацієнти з гіпотензією мають ризик розвитку гострої ниркової недостатності внаслідок введення контрасту;
  • КТ-сканування живота більш інформативно в порівнянні з ВПГ, але займає більше часу (ВПГ дозволяє швидко визначити наявність обох функціонуючих нирок, що необхідно знати хірурга перед виконанням невідкладної лапаротомії);
  • при діагностичному перитонеальному лаваже чіткість КТ-сканів знижується, оскільки в черевній порожнині залишається промивна рідина. 
Пошкодження нирки представляє найбільш частий вид травми сечостатевого тракту. При проникаюче поранення бічних відділів живота і спини здійснюється хірургічна експлорація рани через високу частоту пошкодження прилеглих структур і органів, таких як товста кишка, печінка і селезінка.
Тупі пошкодження досліджуються за допомогою ВПГ- або КТ-сканування. Нирки добре захищені завдяки їх ретроперитонеальному розташуванню, вони оточені масивом м`язів і фасцій, а також нижніми ребрами. Для їх важкого ушкодження при тупий травмі звичайно необхідно вплив значної сили. Переломи ребер, поперечних відростків хребців, синці та гематоми в бічних відділах тулуба або домішки крові в сечі повинні спонукати лікаря ОНП до проведення таких досліджень, які допоможуть виявити описані нижче ушкодження.

забій нирки 

Удари включають синці або надриви ниркової тканини при інтактною ниркової капсулі. Удари складають 92% пошкоджень нирок. ВПГ зазвичай не виявляє відхилень від норми. Поширення подкапсульной гематоми обмежена. Показана консервативна терапія: при постільному режимі, контроль життєво важливих функцій і визначення гематокриту, а також дослідження кожної порції сечі на інтенсивність гематурії.
Коли після значної гематурії сеча стає світлою, пацієнтові дозволяють вставати. Нирки після удару майже завжди повертаються до норми, якщо відсутня попереднє ураження органу, таке як гідронефроз, кіста або пухлина.

надрив нирки 

Надриви нирок, складові 5% ушкоджень цього органу, визначаються при ВПГ по екстравазації контрасту поблизу нирки. Розрив - це пошкодження паренхіми з на-рушення цілісності ниркової капсули і розривом (або без нього) ниркової чашечки. Що виникає в результаті гематома може бути великою, при цьому вона заповнює околопочечное простір і зміщує фасцію Герота, що тампонирует поширення в бічному напрямку. Щодо лікування розривів нирки висловлюються суперечливі думки.
Деякі автори вважають, що розриви нирок заживаютьсамостійно, інші ж - ратують за хірургічне лікування. При консервативному лікуванні призначається постільний режим, здійснюється контроль життєво важливих функцій, визначається величина гематокриту і ступінь гематурії. У тих випадках, коли стан пацієнта стає клінічно нестабільним або спостерігається сепсис, стійка або повторна значна гематурія, яка потребує трансфузии, показана хірургічна експлорація.

розрив нирки 

Розрив нирки передбачає її фрагментацію (або розрив на шматки). Розриви складають 1% ниркових ушкоджень. Розрив нирки супроводжується великою і розповсюджується гематомою, при цьому стан пацієнта клінічно нестабільно через триваючого кровотечі. При ВПГ відзначається екстравазація контрасту або різке ослаблення функції. Ревізія нирки з попереднім накладенням судинного затиску на ниркову ніжку і Нефректомія є методом вибору.

Пошкодження ніжки нирки 

Пошкодження ніжки нирки включає розрив або оклюзію ниркової вени або артерії в результаті її відриву при серйозних травм (зазвичай при різкому гальмуванні автомобіля, що рухався з великою швидкістю). Пошкодження цих структур можливо і при прямому проникаюче поранення. Цей вид ушкоджень становить 2% всіх травм нирки. У разі непрохідності або повного розриву ниркової артерії ВПГ показує відсутність функції нирки, а артериография виявляє оклюзію артерії або кровотеча. При тупий травмі найчастіше спостерігається тромбоз ниркової артерії внаслідок розриву її внутрішньої оболонки при интактности середнього і зовнішнього шарів. Відбувається розрив оточуючих артерію тканин, але не освіта приниркової гематоми, як при надриві або розриві артерії (або вени) і її гілок.
Для відновлення життєздатності нирки тромбоз або розрив ниркової артерії і вени слід усунути не пізніше ніж через 12 годин після травми. Якщо тромбоз розвинувся на обмеженій ділянці пошкодженої артерії, то цей сегмент січуть і накладають судинний анастомоз "кінець в кінець". В інших випадках використовують трансплантат з підшкірної вени стегна і накладають шунт від аорти до дистальному кінця ниркової артерії. Надрив або розрив ниркової вени усувається за допомогою шва.

Розрив ниркової миски 

При розриві ниркової балії сеча виходить в околопочечное простір, розтікаючись по поперекової м`язі. ВПГ показує нормальну функцію нирки і канальцевої системи при екстравазації контрасту. Розрив ниркової миски спостерігається рідко і часто неправильно діагностується як невеликий надрив нирки. При цьому відзначаються висока температура і посилення болю в животі і пальпаторно хворобливості в міру витікання сечі в ретроперитонеальний простір. Діагноз підтверджується при ретроградної пієлографії.
А. С. Кесс, К. С. Сміт

Увага, тільки СЬОГОДНІ!
Поділися в соц мережах:
—хоже