Травма живота і сечових шляхів. Пошкодження порожнистих органів

Відео: КИТАЙСЬКИЙ МАСАЖ гуаш

Пошкодження порожнистих органів

З порожніх органів найчастіше у дітей ушкоджуються тонка кишка і сечовий міхур. I РАВМ шлунка і товстої кишки зустрічається рідше, але представляє часом дуже складну проблему. Пошкодження кишечника може виникати при наступних механізмах травми: (1) розчавлювання (між передньою черевною стінкою і хребтом) - краш-травма, (2) різке гальмування з розривом (відривом) брижі або кишкової стінки по брижових краю, (3) розрив перерастінутой кишкової петлі. Третій механізм травми характерний і для пошкоджень сечового міхура.

У гострому періоді діагноз пошкодження полого органу встановити деколи складно і своєчасність діагностики залежить значною мерс від націленості клініциста на пошуки даного виду травми. У клінічній картині іноді відзначаються симптоми перитоніту, але частіше вони з`являються лише через кілька годин після травми. При розривах брижі або інших пошкодженнях з деваскулярізаціей кишечника перфорація може різнитися через 3-4 дня. Цінну допомогу в діагностиці травми полого органу іноді надає КТ, при цьому важливо проводити дослідження в динаміці, навіть якщо під час вступу дитини не виявлено ніяких даних за цей вид ушкодження.

Серед дітей, яким здійснюється лапаротомія з приводу травми, сліпі пошкодження шлунково-кишкового тракту виявляються в 5-15% випадків всіх спостережень. Найбільш часта їх локалізація - проксимальний відділ тонкої кишки біля зв`язки Трейца, потім слід дистальний відділ клубової кишки. При травмі у дітей, пристебнутих в автомобілі поясними ременями, може виникнути досить характерний для цього виду ушкоджень «комплекс поясних ременів», при якому відзначаються садна черевної стінки і бічних флангів живота, перфорація кишки і пошкодження поперекового відділу хребта. Приблизно від 37 до 50% дітей з абдомінальної травмою вимагають хірургічного втручання.

Щорічно в Сполучених Штатах 1,9 млн дітей стають жертвами фізичного насильства, що не зв `занного з нещасними випадками. Найбільш часто з внутрішніх органів у дітей, що піддаються побоям, пошкоджуються кишечник, брижа і підшлункова залоза. Цей механізм травми обумовлює, як правило, значну тяжкість ушкодження і нерідко веде до несприятливого результату.

проникаючі поранення

При проникаюче поранення (вогнепальне, ножове або при падінні на гострі предмети) може бути пошкоджений будь-який орган черевної порожнини як паренхіматозний, так і порожній. У дітей рідше травмуються товста і пряма кишка. Лікування травми прямої кишки, що виникає, як правило, при вогнепальних пораненнях або в тих ситуаціях, коли дитина «сідає» на гострий предмет, здійснюється але тими ж принципами, що і у дорослих, і зазвичай складається в накладенні колостоми і ретельному пресакральном дренировании, яке проводиться до повного загоєння.

Проникаючі поранення внутрішньочеревної частини товстої кишки у дітей бувають переважно ножовими або вогнепальними. Якщо даний вид травми не сполучається з іншими ушкодженнями і рана одинична, бажано обмежитися її ушиванням. При множині ураженні переважно виведення товстої кишки (пошкодженого її ділянки). Хірургічна тактика зазвичай однакова, незалежно від того, який відділ пошкоджений - права чи ліва половина. При проникаючих пораненнях тонкої кишки проводиться ушивання або резекція з анастомозом, якщо первинне ушивання але яких-небудь причин здається недоцільним.

Лікування проникаючої травми паренхіматозних органів, часто виявляється лише по час лапаротомії, має бути індивідуальним. Головна мета його - зупинити кровотечу. Найбільші труднощі у вирішенні питання про тактику виникають в тих випадках, коли в результаті поранення в вільну черевну порожнину надходить жовч або панкреатичний сік. У подібних ситуаціях особливо важливо здійснити адекватне ефективне дренування, бажано і краще - закрите, оскільки цей метод сприяє профілактиці сепсису і некрозу шкіри на місці виходу дренажу - ускладнень, досить характерних для відкритого способу.

травма нирок

Пошкодження нирок у дітей зазвичай виникають при сліпий травмі, причому дитячі нирки більше схильні до травмування, оскільки кістково-м`язові структури, їх оточують, не так виражені, як у дорослих, і відповідно в меншій мірі виконують захисну функцію. Пухлини, аномалії положення і злиття, вроджені обструкції відзначаються в 20% випадків пошкоджень нирок у дітей. Нирки при гравме уражаються частіше, ніж будь-який інший орган сечостатевої системи.

Нирки не дуже міцно фіксовані в ретроперитонеальном просторі, а тому прямий удар може як притиснути нирку до ребер або хребта, так і викликати травму паренхіми. При падінні іноді виникає розрив прілоханочного відділу або пошкодження ниркової ніжки. Одним з найбільш рідкісних видів травми є тромбоз ниркової артерії при високовольтної електротравми.

При огляді дитини з травмою нирки ніяких зовнішніх ознак пошкодження виявити зазвичай не вдасться, проте напруга м`язів, наявність пухлиноподібних утворень і екхімозів в бічних і верхніх відділах живота, симптоми шоку повинні викликати підозру. Головною ознакою пошкодження нирки, що виявляється у 80-90% хворих з ренальної травмою, є гематурія, ступінь якої, однак, часто не відображає тяжкість ушкодження. Лише наростання гематурії в динаміці зазвичай говорить про серйозну травму. У 10-20% дітей пошкодження нирки протікає без гематурії. У роботах деяких авторів цей показник значно нижче - 2-3%.

КТ живота - найточніший метод діагностики, який дозволяє не тільки виявити травму нирки, але і визначити її ступінь. Наступне підрозділ по тяжкості ушкоджень, засноване на даних КТ, прийнято п клінічній практиці. Ступінь I - невелике паренхиматозное пошкодження без ознак субкапсулярного або близько-ниркового скупчення рідини, або виявлена аномалійно (але неушкоджена) ночка- ступінь II - часткове поранення нирки або невелика кількість рідини в субкансулярном або приниркова просторі- ступінь III - виражене пошкодження (розрив) або значне періренальное скупчення рідини-ступінь IV - «вщент розбита» почка- ступінь V - пошкодження (будь-яке) судин.

Мета лікування травми нирки - максимальне збереження функціонуючої паренхіми. Близько 85% пошкоджень нирок представлені забоями і забитими ранами, які можна (і потрібно) лікувати консервативно. При невеликих пошкодженнях (I і II ступінь) призначається постільний режим до припинення макрогематурии, після чого тільки через 6 тижнів дозволяється більш-менш активний спосіб життя. Будь-які обмеження повністю знімаються лише тоді, коли зникає мікрогематурія.

Спостереження повинно проводитися протягом 6-8 тижнів після травми. Щонайменше протягом року необхідно періодично визначати артеріальний тиск, брати аналізи сечі і проводити КТ або внутрішньовенну пієлографію (ВНВП). Важкі ушкодження (ступінь IV і V), особливо при наявності гіпотензії, зазвичай вимагають хірургічного втручання. При травмі судин нирки операція може бути ефективною лише в тому випадку, коли вона проводиться в періоді «теплої ішемії», т. Е. Не пізніше ніж через 2 години після травми.

Спори щодо тактики при важких ушкодженнях нирки (ступінь III і іноді IV) тривають до теперішнього часу. Деякі хірурги пропонують активний хірургічний підхід - трансабдомінальний доступ, відповідне знайденим змін втручання на судинній ніжці і по можливості максимальне збереження ниркової тканини.

Однак при такій тактиці нефректомія виробляється набагато частіше, ніж при консервативному лікуванні. Показаннями до операції при пошкодженнях нирки повинні бути лише такі ситуації: триваюча гематурія або кровотеча в околопочечное простір, масивне паренхиматозное поразку, інфікування паранефральной клітковини, обструкція мочених шляхів. Втручання з приводу кровотечі бажано відкласти, якщо тільки це можливо, на 3-4 дня.

Часом за цей період виникає чітке демаркаційне відмежування нежиттєздатною тканини. Кровотеча при цьому найчастіше зупиняється, і операцію можна зробити зачеревним доступом. Після перенесеної травми нирки все діти повинні спостерігатися протягом року, з регулярним вимірюванням артеріального тиску, взяттям аналізів сечі і проведенням променевих методів обстеження.

К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер