Травма грудної клітки у дітей

Відео: Пошкодження грудної клітки

Тяжкість пошкоджень. Пошкодження у дітей продовжують розбурхувати суспільство, змушуючи вживати активних заходів але попередження та лікування дитячої травми, аналіз 2086 випадків якої дозволив виявити основні фактори, що визначають результати лікування торакальних ушкоджень.

Головним і вирішальним аспектом реанімації при травмі у дітей є ефективна вентиляція. Торакальна травма вимагає перш за все на особливу увагу до стану (прохідності) дихальних шляхів і до механіки дихання.

Травма грудної клітки у дітей, будучи рідкісним пошкодженням (104/2086 пацієнтів, 4,4%), обумовлює високу летальність (26%). Основний механізм, що призводить до несприятливих наслідків, це дуже різке гальмування під час дорожньо-транспортних події.

Проникаюче поранення грудної клітини зустрічається менш часто і викликається такими предметами, як осколки дзеркала, каміння, вогнепальну і холодну зброю. Всі види ушкоджень грудної клітини за механізмом травми можна об`єднати в три основні групи: автомобільно-пішохідна травма, автомобільно-пасажирська і проникаючі поранення. Найбільш часто торакальні пошкодження виникають в тих випадках, коли дитину збиває машина (37%), потім слід травма автомобільно-пасажирська (дитина потрапляє в аварію, будучи пасажиром автомобіля - 31%). Середній вік дітей з травмою грудної клітини 6,2 року, причому 47% з них - молодше 4 років.

Тяжкість травми у дітей з ушкодженнями грудної клітки дуже висока, оскільки в 82% випадків є поєднане множинне ураження різних органів і систем. А крім того, в 58% випадків відзначається комбінація з ушкодженнями голови. За нашими спостереженнями, у дітей з торакальної травмою пошкодження зазвичай більш серйозні, ніж у пацієнтів, які не мають ураження органів грудної клітини.

Різниця стає особливо очевидною, якщо враховувати низький в дитячому віці середній коефіцієнт травми (КТР = 10.8 проти 14,8 у дорослих) при високому середньому коефіцієнті важкості травми (КТТр = 26,7 проти 7,3), що говорить про більшому ступені у дітей в порівнянні з дорослими фізіологічних розладів і анатомічних ушкоджень.

Хоча діти з торакальної травмою значно частіше за інших пацієнтів вимагають госпіталізації в відділення інтенсивної терапії (ВІТ) (71,2% проти 19.1%), проте тривалість їх перебування у ВІТ і в стаціонарі в цілому істотно не відрізняється від цього показники серед пацієнтів, які не мають пошкоджень органів грудної клітини. У той же час летальність у дітей приблизно в 20 разів вище при торакальної травми, ніж при інших пошкодженнях (26% проти 1,5%).

Серед дітей з торакальної травмою, отриманою в дорожньо-транспортних пригодах, середні значення КТР менше 11, а середній КТТр - близько 30, летальність ж становить 30%. Найбільш важкі ушкодження грудної клітини виникають при жорстокому поводженні з дітьми. При цьому механізмі середній коефіцієнт травми дорівнює 8, в той час як летальність - 50%.

Найменш важкі ушкодження грудної клітини з нульовою летальністю відзначаються при падіннях. Якщо судити по середньому коефіцієнту тяжкості травми (КТТр), то серед дітей з торакальними ушкодженнями прогностична ймовірність виживання становить всього 0,701 (рис. 12-1). Даний показник, статистично достовірний, говорить про те, що з виникненням у дітей травми органів грудної клітини різко збільшується загальна тяжкість ушкодження.


За нашими даними, летальність серед дітей з торакальної травмою досягає 26%. Смерть зазвичай наставала в перші 3 дні після травми, в більш пізні терміни летальні випадки були рідкісні. При множинних торакальних пошкодженнях летальність зростала до 50% (рис. 12-2), в той час як при ізольованій травмі грудної клітини вона становила 5,3%, при пошкодженні двох областей тіла - 28,6%, а при травмі трьох і більше областей - 32,6%.

Комбінація пошкодженні грудної клітки і голови давала підвищення летальності до 35%, тоді як при поєднанні торакальних ушкоджень з травмою інших органів і систем летальність була 13,6%. Оперативне лікування потрібно лише в 7% випадків торакальної травми, в основному при вогнепальних пораненнях.


Пошкодження грудної клітки у дітей відрізняються від аналогічної травми у дорослих як за характером (рис. 12-3), так і по наслідків. При порівнянні великих груп постраждалих з торакальної травмою відзначено, що у дорослих пацієнтів переломи ребер отмечаютсі в 75% випадків, в той час як у дітей, але нашими даними, - тільки в 32% в «базікати» грудна клітка зустрілася у 10% дорослих і менше, ніж в 1% - у дітей (за даними Дитячого Національного Медичного Центру у Вашингтоні).


Важливо відзначити, що в дитячому віці пошкодження легенів і середостінні може виникати і при відсутності переломів ребер, чому сприяє висока еластичність кістково-хрящових структур грудної клітини у дітей.

Приблизно 20% летальних випадків у дорослих відзначаються в пізні терміни, п той час як у дітей цей показник (пізні смерті), за нашими даними, становить менше 1%. Однак загальна смертність у дітей майже в два рази вище, ніж у дорослих.

Анатомічні особливості. Структура грудної клітки дитини істотно відрізняється від її будови у дорослої людини. Грудна клітка в дитячому віці надзвичайно податлива завдяки високій еластичності кісток і великій кількості хрящепой тканини. Передньозадній розмір грудної порожнини дитини менше, в порівнянні з дорослими. При сліпий травмі у дітей може виникати тяжке ураження внутрішніх органів без пошкодження при цьому скелетних структур.

Середостіння, особливо у дітей молодшого віку, більш рухомий, тому що виникає іноді при травмі грудної клітини напружений пневмоторакс викликає значний зсув серця, що призводить до перегину великих судин, зменшенню системного венозного повернення до серця і серцевого викиду, а це в свою чергу знижує периферичну перфузію . Крім того, зсув середостіння викликає здавлення протилежної легені і перегин трахеї, що ще більше посилює тяжкість стані дитини.

Невеликі загальні розміри організму дитини обумовлюють недостатність аутотерморегуляціі, а малий калібр судин ускладнює доступ в вени. І хоча можлива чрескожная канюляция вен, але швидкий доступ в екстреній ситуації краще здійснювати шляхом розрізу шкіри в області гомілковостопного суглоба або в паховій області.

Катетеризації центральних вен слід уникати через небезпеку таких ускладнень, як пневмоторакс і пошкодження підключичної артерії. У маленьких дітей, при скруті доступу до вен, можливі внутрішньокісткові інфузії.

Одна з найпростіших і ранніх реакцій дитини на травму - аерофагія і тахіпное. Що виникає в результаті цей розтягнення шлунка зменшує екскурсії діафрагми і утруднює дихання. Ситуація ще більш ускладнюється приєднується рефлекторної кишкової непрохідності. Для зменшення розтягування шлунка і запобігання аспірації необхідне введення зонда.

Обмежує екскурсії діафрагми і пневмонерітонеум, що виникає в деяких випадках в результаті перфорації шлунка або тонкої кишки. У подібній ситуації, при наявності різко вираженого напруженого пневмоперітонсума, може не тільки знадобитися, але і з`явитися жізнеспасающей пункція черевної порожнини і аспірація повітря через голку.

К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер