Класифікація поєднаної черепно-мозкової травми

Відео: Клінічний випадок: черепномозкової травми у кошеняти

Поєднана травма є актуальною соціальною і медичною проблемою, що лежить на стику травматології, нейрохірургії, загальній хірургії, реаніматології та інших дисциплін. Питома вага поєднаної травми в структурі транспортного і деяких інших видів травматизму досягає 50- 70%. Майже постійним її складовою є черепно-мозкова травма (до 80%).

Необхідність єдиної термінології і класифікації поєднаної черепно-мозкової травми очевидна. Вона обумовлена тим, що постраждалі госпіталізуються в різні стаціонари, лікуються у лікарів багатьох спеціальностей. Оцінка ступеня тяжкості стану хворого і травми не завжди однозначна, а без цього важко виробити адекватну тактику і забезпечити наступність у лікуванні. Без єдиної класифікації неможливі реальна статистика, ефективна наукова розробка проблеми, вирішення організаційних питань.

Поєднана травма - це одночасне пошкодження одним видом енергії, зокрема механічної, двох і більше органів або частин тіла, топографічно різних областей або різних систем. У світлі цього загального поняття черепно-мозкова травма є поєднаною, якщо механічна енергія одночасно викликає позачерепні пошкодження.
Термін «комбінована травма» доцільно зберегти для позначення одночасних впливів на організм різних видів енергії (механічної, теплової, радіаційної, хімічної і т.д.).

Інші терміни, які використовуються нерідко для позначення ушкоджень - «множинна травма» або «політравма» - дуже розпливчасті, в ці поняття можуть включатися множинні пошкодження будь-якого органу або кінцівки або одновременнно травма декількох систем організму.

Виходячи з цих передумов слід віддати перевагу терміну «поєднана травма».

Поява черепно-мозкового доданка в структурі поєднаної травми завжди вносить якісно нові риси в її патогенез, клініку, діагностику та лікування.

На відміну від всіх інших варіантів поєднаних пошкоджень внутрішніх органів і опорно-рухового апарату без черепно-мозкового доданка, поєднана черепно-мозкова травма характеризується одночасним порушенням вищої регуляторної (головний мозок) і переважно виконавчої (внутрішні органи, кінцівки, спинний мозок і т. Д .) систем організму. У той же час в умовах відсутності черепно-мозкового доданка при поєднаних пошкодженнях страждають тільки виконавчі органи, при первинній збереження центральної нервової системи.

В основу класифікації поєднаної черепно-мозкової травми покладені наступні принципи:
1. Локалізація внечерепних ушкоджень.
2. Характеристика черепно-мозкової і позачерепних травми.
3. Співвідношення черепно-мозкового і внечерепних ушкоджень за ступенем їх тяжкості.

З огляду на локалізацію внечерепних ушкоджень, що накладає свій відбиток на клінічну картину і хірургічну тактику, доцільно виділення наступних поєднань черепно-мозкової травми:
1. З пошкодженням лицевого скелета.
2. З пошкодженням грудної клітки і її органів.
3. З пошкодженням органів черевної порожнини і заочеревинного простору.
4. З пошкодженням хребта та спинного мозку.
5. З пошкодженням кінцівок і тазу.
6. З множинними позачерепними ушкодженнями.

Крім локального фактора, особливості діагностики, терапії, а також результати захворювання багато в чому визначаються співвідношенням ушкоджень за ступенем тяжкості. Це обґрунтовує практичну необхідність поділу кожного виду поєднаної травми на 4 групи:
1. Важка черепно-мозкова травма і важкі позачерепних ушкодження.
2. Важка черепно-мозкова травма і неважкі позачерепних ушкодження.
3. Легка черепно-мозкова травма і важкі позачерепних ушкодження.
4. Легка черепно-мозкова травма і неважкі позачерепних ушкодження.

До важкої черепно-мозковій травмі відносяться удари головного мозку важкого ступеня та здавлення мозку, а також саме в контексті поєднаної травми забій головного мозку середнього ступеня.

До нетяжелой черепно-мозковій травмі відносяться струс і забиття головного мозку легкого ступеня.

До важких позачерепних ушкодження відносяться переломи стегна, таза, великогомілкової кістки, плеча, множинні переломи кісток конечностей- переломи верхньої щелепи типу ФОР - 2, ФОР-3, двосторонній перелом нижньої щелепи, множинні переломи лицьового скелета- одно- та двосторонні переломи ребер, що супроводжуються дихальною недостатністю, здавленням грудної клітини-переломи і вивихи хребців з ушкодженням спинного мозку і його корінців, нестабільні переломи тіл позвонков- пошкодження органів грудної та черевної порожнин, заочеревинного простору.

До нетяжким позачерепних ушкодження відносяться закриті переломи кісток кисті, стопи, передпліччя, малогомілкової кістки, носа, односторонні переломи 1-3 ребер без пошкодження плеври, забої тулуба, кінцівок.

До множинних позачерепних ушкодження відносяться випадки, коли поряд з черепно-мозковою травмою, є ушкодження органів двох та більше різних систем (наприклад, черепно-мозкова травма + перелом стегна + пошкодження легені).

Припустимо застосовувати термін «важка поєднана черепно-мозкова травма» до хворих I, II, III груп, т. Е. Коли одне або обидва доданків поєднаної черепно-мозкової травми є важкими. Однак і в цих випадках потрібно розшифровка характеру пошкоджень. У хворих з поєднаною травмою навіть при неважких внечерепних пошкодженнях захворювання протікає важче, ніж при ізольованій травмі. Слід підкреслити, що градації тяжкості поєднаної травми в якійсь мірі умовні, оскільки при оцінці тяжкості стану хворого необхідно враховувати не тільки тяжкість окремо черепно-мозкових і внечерепних ушкоджень, а й вік хворого, стан його серцево-судинної системи, попередні захворювання та ін .

У класифікаційних побудовах поєднаної ЧМТ треба передбачати властиву їй високу частоту і особливості прояву травматичного шоку.

Постраждалі 1 і II груп підлягають лікуванню в нейрохірургічних, нейротравматологічне стаціонарах, які постраждали III і IV груп госпіталізуються в відділення за профілем домінуючого пошкодження.

У розгорнутому діагнозі поєднаної травми на першому місці слід вказувати домінуюче на даний момент ушкодження, що визначає першочергову спрямованість діагностичних і хірургічних дій. У тимчасовому протягом різні складові поєднаної черепно-мозкової травми можуть мінятися місцями за своїм домінуванням в клінічній картині.

Наводимо приблизні формулювання первинного діагнозу поєднаної черепно-мозкової травми.

I група
«Важка поєднана травма: здавлення головного мозку гострої субдуральної гематомою в правій лобно-тім`яної області. Закритий лінійний перелом тім`яної і скроневої кісток справа. 3акритий перелом 4-10 ребер справа по середньо-пахвовій лінії. Гемопневмоторакс справа. Травматичний шок II ступеня ».
«Важка поєднана травма: забій головного мозку середнього ступеня з локалізацією в лобовій і скроневій зліва. Субарахноїдальний крововилив. 3акритий перелом лонних і сідничних кісток, розрив внебрюшінного відділу уретри. Травматичний шок 1 ступеня ».

II група
«Важка поєднана черепно-мозкова травма: забій головного мозку важкого ступеня, переважно лівої гемісфери, субарахноїдальний крововилив. 3акритий перелом променевої кістки в типовому місці зі зміщенням уламків ».

«Важка поєднана черепно-мозкова травма. Здавлення головного мозку гострої субдуральної гематомою в правій лобно-скроневої області на тлі вогнища розтрощення полюса правої лобної ділянки, субарахноїдальний крововилив. Лінійний перелом правої половини лобової кістки. Перелом носової перегородки. Забої м`яких тканин голови, обличчя. Алкогольне сп`яніння".

III група
«Важка поєднана травма: закритий поперечний перелом лівого стегна в середній третині зі зміщенням, перелом лівої клубової кістки без зміщення. Забій головного мозку легкого ступеня. Травматичний шок I ступеня ».

«Важка поєднана травма: закритий компресійний перелом тіла С6 хребця з забиттям і здавленням спинного мозку. Струс головного мозку. Алкогольне сп`яніння".

IV група
«Поєднана черепно-мозкова травма: забій головного мозку легкого ступеня, забита рана потиличної області. Перелом 8 ребра по лінії лопатки справа ».

«Поєднана травма: закритий перелом нижньої щелепи зліва без зміщення. Струс головного мозку. Алкогольне сп`яніння".

3аключітельний діагноз при виписці хворого повинен бути детальним. У ньому вказуються точна локалізація ушкодження, ускладнення, супутні захворювання і т.д.

Наприклад: «Важка поєднана травма: здавлення головного мозку субдуральної гематомою правої лобно-тім`яно-скроневої області, вогнище розтрощення базальних відділів лобової і скроневої часткою справа, перелом правої скроневої кістки з переходом на основу середньої черепної ямки. 3акри-тий чрезвертельний перелом правого стегна зі зміщенням уламків. Двостороння нижнедолевая пневмонія. Гіпертонічна хвороба I Б ступеня ».

А.П.Фраерман, В.В.Лебедев, Л.Б.Ліхтерман