Черепно-мозкова травма у дітей. Особливості

ОСОБЛИВОСТІ ЧЕРЕПНО-мозкова травма У ДІТЕЙ

Одне з провідних місць в дитячій травматології належить черепно-мозковій травмі (ЧМТ). У загальній структурі травм у дітей пошкодження черепа і головного мозку становлять 40-50%. ЧМТ займає перше місце серед всіх травм, при яких виникає необхідність госпіталізації. З таким діагнозом в Росії щорічно перебувають в стаціонарах близько 140-160 тисяч дітей. Особливу медичне і соціальне значення ЧМТ у дітей визначається також і іншими показниками:

а) високою загальною летальністю (від 9 до 38%), яка становить 70% серед причин смерті від механічних травм (третє місце у дітей у віці до 1 року і перше у дітей від 1 до 14 років);

б) значним ризиком резидуальних змін - у 60-90% дітей у віддаленому періоді формуються різні по тяжкості залишкові явища;

в) високою інвалідизацією - після важкої ЧМТ від 20 до 50% дітей стають інвалідами.

Епідеміологічні дослідження показали, що найчастіше страждають діти дошкільного віку. Це пов`язано з відносно великими розмірами і вагою голови у дітей молодшого віку, а також підвищеною руховою активністю в умовах недосконалої координації рухів і відсутність почуття небезпеки висоти.

До 3 років у дівчаток і хлопчиків частота травм однакова, а з 3 років у хлопчиків вона збільшується і в більш старшому віці значно переважає. Наприклад, співвідношення хлопчиків і дівчаток у віці до 10 років становить 2: 1, а після 10 років вже 3: 1.

Відзначається сезонне коливання частоти ЧМТ у дітей. Найбільша кількість припадає на квітень-травень, червень-липень і грудень.

У структурі механічних пошкоджень голови основне значення належить побутовій травмі (60-96%), на транспортну доводиться лише 4 27%. Причому, обставини травми багато в чому визначаються віком дитини. Немовлята найчастіше падають з ліжка, залишені без нагляду, рідше вони падають з рук родичів або разом з немовлятами падають більш старші діти. Надалі, основне значення набувають падіння дитини з висоти свого росту (травми «дитини, учня ходити»), а потім, у віці від 3 до 6 років - падіння з більшої висоти (наприклад, з сходів, дерев, дахів, з вікон і пр.). У шкільному віці на перший план виступає дорожньо-транспортний травматизм (24-50%), а також пошкодження під час ігор (катання на ковзанах, гойдалках, велосипеді, гра в футбол та ін.) (7-10%).

Останнім часом, на жаль, все частіше доводиться зустрічатися з випадками травми голови у дітей в результаті насильства над ними (синдром «жорстокого поводження з дитиною»). Загальні несприятливі соціальні умови, додаткові проблеми, які приносить дитина в сім`ю, беззахисність перед оточуючими роблять його об`єктом гніву батьків, членів сім`ї, а іноді і сторонніх людей. До жорстокому поводженню з дитиною слід віднести до 3,6% випадків ЧМТ у дітей.

Загальновизнано, що у дітей, в порівнянні з дорослими, існують додаткові складності в оцінці ступеня тяжкості травми голови тільки на підставі клінічних проявів. Причому, чим молодша дитина, тим зазвичай більше труднощів в діагностиці. Тобто для дітей характерно «атиповий» (вірніше, типово педіатричне) протягом внутрішньочерепних ушкоджень. Це може проявлятися, з одного боку, тривалим безсимптомним перебігом небезпечних для життя дитини пошкоджень, а з іншого - бурхливими клінічними проявами навіть при мінімальній травмі мозку. В останньому випадку, стан дитини викликає занепокоєння у родичів і лікарів, але ці тривожні ознаки (наприклад, досить інтенсивний головний біль, багаторазове блювання, сонливість) проходять повністю і самостійно протягом декількох днів. Таке своєрідність перебігу травми голови у дітей пояснюється віковими анатомо-фізіологічними особливостями. Навіть дуже великі за обсягом патологічні об`єкти можуть не проявлятися вогнищевими і загальномозковими симптомами в зв`язку з малою диффе-ренцірованностью і поліпотенціальностью кори, а також щодо широкими церебральними субарахноїдальними просторами і можливістю збільшення обсягу черепа. Тривала клінічна компенсація, особливо при травматичних об`ємних процесах, нерідко змінюється швидким наростанням неврологічних розладів внаслідок набряку мозку та його дислокації. Цьому сприяє висока гідрофільність тканини мозку дітей. Незавершена миелинизация мозку і особливості регуляції судинного тонусу можуть призводити до дифузним вегетативним реакцій, судомних нападів, а також скороминущої гіперемії мозку. Не менше значення в своєрідності клініки мають гнучкість кісток черепа і їх рухливість в області швів.

Нерідко у дітей виникають складності навіть з трактуванням етіології виникли неврологічних розладів. З одного боку, не завжди вдається встановити факт перенесеної травми. Наприклад, слід пам`ятати про те, що якщо немовля був залишений під наглядом родичів, сусідів чи знайомих, то вони зазвичай прагнуть приховати від батьків епізод перенесеної травми. Діти більш старшого віку самі по різним причинам нерідко приховують травму. Більш того, у дітей можливий розвиток структурних пошкоджень мозку без безпосередньої травми голови. Подібні пошкодження розвиваються внаслідок впливу на все тіло дитини раптового прискорення і / або гальмування (синдром «струшування дитини»). Можливість внутрішньочерепних ушкоджень при цьому пов`язана з відносно великими розмірами голови, слабкістю шийної мускулатури, підвищеної ранимою і рухливістю мозку в порожнині черепа. Морфологічно в таких випадках можливий розвиток фокальних і дифузних мозкових ушкоджень (наприклад, субдуральних гематом). Найчастіше цей синдром спостерігається у немовлят і дітей молодшого віку і може виникнути при грубому поводженні (різкі багаторазові струшування), стрибках з висоти на ноги або навіть при надмірно інтенсивному закачуванні.

Відео: 12, 19 2014 Школа здоров`я Черепно-мозкові травми у дітей

З іншого боку, іноді з травмою помилково пов`язують прояви захворювань мозку, які можуть тривалий час протікати без клінічних проявів (вроджені арахноїдальні кісти, пухлини головного мозку та ін.). У цих випадках травма є лише провокуючим фактором, що призводить до зриву компенсації.

Одним з критеріїв ЧМТ у дорослих є втрата свідомості і її тривалість. У дітей, особливо раннього віку, втрата свідомості при ЧМТ буває рідко або може бути відсутнім навіть при важкій травмі. Удари мозку середньої тяжкості іноді протікають не тільки без втрати свідомості, а й без вогнищевих неврологічних симптомів. Виявилося, що у дітей грудного віку можливо безсимптомний перебіг субарахноїдальних крововиливів і лінійних переломів кісток склепіння черепа. На КТ в таких випадках виявляються ознаки забиття мозку, причому іноді не тільки в області перелому, але й за типом противоудара. Незважаючи на хороший стан дитини, відсутність втрати свідомості і неврологічних симптомів, виявлений на краниограммах лінійний перелом склепіння черепа дозволяє кваліфікувати ушкодження як ЧМТ середньої тяжкості. Слід врахувати, що у дітей раннього віку при лінійних переломах склепіння черепа може виникнути порушення цілісності твердої мозкової оболонки, яка інтимно прилягає до кістки і по лінії швів зрощена з нею. При цьому може виникнути поднадкостнічная гематома, яка поширюється і епідурально. Таку патологічну ситуацію слід віднести до закритої проникаючої ЧМТ з розривом твердої мозкової оболонки і епідурально-підокісній гематомою.

Таким чином, при клінічному обстеженні дитини, у якого підозрюється ЧМТ, існує багато додаткових складнощів, що ускладнюють своєчасну діагностику ушкоджень мозку. Саме тому особливе значення в дитячій нейротравматології надається розробці оптимальних діагностичних і лікувальних алгоритмів, спрямованих на зведення до мінімуму ризику розвитку небезпечних для здоров`я і життя внутрішньочерепних змін.

Анатомо-фізіологічні особливості і своєрідність реакцій дитячого організму на травму вимагають деякого зміни існуючої класифікації ЧМТ, прийнятої у дорослих.