Внутрішньочерепні крововиливи

Внутрішньочерепні крововиливи відносяться до одного з найбільш важких варіантів ЧМТ. Вони включають в себе різноманітні за частотою, клінічної залежності і темпу необхідних лікувальних заходів патологічні стани. З одного боку, це субарахноїдальні крововиливи (САК), в переважній своїй більшості не потребують хірургічних маніпуляціях. З іншого - гострівнутрішньочерепні гематоми, коли кожна хвилина затримки з хірургічним її видаленням стрімко наближає фатальний результат. На відміну від САК, внутрішньочерепні гематоми (ВЧГ) не належать до частих ускладнень ЧМТ, проте, саме вони є причиною смерті дітей з травмою початково сумісної з життям.

субарахноїдальні крововиливи

Безпосереднім джерелом субарахноїдального крововиливу (САК) є пошкодження судин м`якої мозкової оболонки або поверхневих коркових судин мозку (розривної, ерозивного або диапедезного характеру при важких вазомоторних розладах). Розрізняють дифузні і локальні САК. Останні розташовуються зазвичай в області коркових забоїв мозку або можуть заповнювати одну з цистерн мозку, формуючи т.зв. субарахноїдальний гематому. У більшості випадків виникають дифузні САК і кров поступово заповнює всі лікворних простору і базальні цистерни мозку.

Частота виявлення САК знаходиться в прямій залежності від тяжкості ЧМТ. У дітей молодших вікових груп САК зазвичай поєднується з переломами кісток черепа та забоями головного мозку. Для більш старших дітей характерне поєднання САК з вогнищами забоїв мозку і виникнення типової клінічної картини. Вона включає в себе менінгеальний синдром, в більшій чи меншій мірі поєднується з загальномозковими і вогнищевими симптомами, а також вегетативними розладами.

Найбільш достовірним методом діагностики САК залишається люмбальна пункція. Однак проводити її слід тільки після виключення внутрішньочерепної гематоми і ознак вираженого набряку головного мозку. Ознакою САК є забарвлена кров`ю ЦСР, яка випливає зазвичай під підвищеним тиском. Про інтенсивність геморагії судять за кількістю еритроцитів в ЦСР. Розрізняють 3 ступеня САК - легке (не більше 10000 еритроцитів в 1 мкл. ЦСР), середнього ступеня (від 10000 до 100000 еритроцитів в 1 мкл. ЦСР) і важке САК (більш 100000 еритроцитів в 1 мкл. ЦСР). При триваючої геморагії в осаді ЦСР виявляються свіжі і змінені еритроцити. Основна мета лікувальних заходів при САК - зупинка кровотечі, санація ЦСР і профілактика ускладнень.

Відео: У Португалії померла одна із засновниць Соціалістичної партії Марія Баррозу

епідуральні гематоми

епідуральні гематоми (ЕДГ) складають 2-4% від всіх травм голови і є найчастішим видом гематом у дітей. ЕДГ мають свої особливості і їх необхідно враховувати при виборі оптимальної діагностичної та лікувальної тактики. Причиною кровотечі при ЕДГ є пошкодження оболонкових артерій, стінок венозних синусів, рідше діплоетіческіх вен. Більшість ЕДГ виникають після «легкою» травми голови. Підозра на ЕДГ повинно виникнути в тих випадках, коли у дитини після відносно неважкої ЧМТ не спостерігається чіткого поліпшення стану через 24-48 годин після травми. Найбільш характерно для ЕДГ наявність лінійних переломів, які перетинають борозни середньої оболонкової артерії або венозних синусів, рідше вдавлених переломів в проекції зазначених утворень.

Єдиною можливістю доклінічній діагностики ЕДГ є застосування НСГ - скринінгу. При наростанні клінічних проявів застосування КТ найчастіше забезпечує своєчасну діагностику ЕДГ (див. Рис 18) Для видалення ЕДГ використовується кістково-пластична трепанація черепа з формуванням як вільного кісткового клаптя, так і клаптя на ніжці з окістя іапоневрозу. Результати хірургічного лікування хороші в тому випадку, якщо операція проведена до розвитку коматозного стану.

Особливе значення мають ЕДГ задньої черепної ямки. Вони зустрічаються у дітей рідко, але займають провідне місце в структурі травматичних пошкоджень вмісту задньої черепної ямки. У більшості випадків їх причиною є локальна травма потиличної області. У цих дітей в 80% виявляється перелом потиличної кістки, зазвичай перетинає венозні синуси і поширюється до великому потиличному отвору. Джерелом кровотечі в більшості випадків є пошкоджений синус (венозна кровотеча), тому гематома накопичується відносно повільно. Вона зазвичай одностороння і може поширюватися супратенторіальні (суб-супратенторіальні гематоми).

Відео: 30.06 Гомеопатичне лікування крововиливу і безпліддя

клінічна картина

Клінічна картина нетипова, але частіше за все проявляється зберігаються протягом декількох днів після потиличної травми постійними головним болем, блювотою, можливі координаторні розлади. Найбільш важливим клінічним критерієм є швидке (іноді катастрофічне) погіршення стану дитини після періоду відносного благополуччя, тривалістю в кілька днів.

Основне значення в діагностиці ЕДГ задньої черепної ямки має НСГ-скринінг і КТ. При наростанні неврологічних розладів хірургічного лікування підлягають всі пацієнти, навіть з самими маленькими гематомами в задній черепній ямці. Операція спрямована на видалення гематоми.

субдуральні гематоми

Субдуральні гематоми (СДГ) виявляються у 8% дітей з важкою ЧМТ. Джерелом кровотечі є мостові вени, тому обсяг гематоми збільшується відносно повільно, поступово виникає досить виражена компресія і зміщення мозку, можуть з`явитися напади, рухові розлади і порушення свідомості. Особливостями СДГ у дітей є схильність їх до поширення в межполушарную щілину і над обома гемісфер. Клінічна картина частіше атипова, її основними складовими є відсутність поліпшення або погіршення стану дитини. При підозрі на СДГ необхідно терміново провести НСГ і / або КТ з подальшою краніотомії Після видалення гематоми мозок поступово розправляється. СДГ можуть поєднуватися з іншими важкими внутрішньочерепними ушкодженнями, тому хірургічна евакуація гематоми є лише частиною комплексного складного лікування, основні цілі якого боротьба з набряком мозку і внутрішньочерепної гіпертензією.

Невеликі за обсягом ЕГ (до 30 мл) при відсутності ознак дислокації мозку і можливості динамічного контролю КТ лікуються консервативно.

внутрішньомозкові крововиливи

Травматичні внутрішньомозкові крововиливи у дітей зустрічаються трохи рідше, ніж субарахноїдальні, епі- або субдуральні геморагії. Їх розміри можуть бути різними: від дрібних, розсіяних крововиливів до великих пакунків крові. Дрібні крововиливи називаються точковими або петехіальними. Геморагії, обсяг яких перевищує 5 мл, зазвичай відносять до внутрішньомозковим гематом. Можливі внутрішньомозкові крововиливи по типу геморагічного просочування. Вони розташовуються в зонах забиття головного мозку, частіше в кортикальних відділах, формуючи досить великі ділянки мозку, імбібована кров`ю (Геморагічні удари мозку). Клінічні прояви внутрішньомозкових крововиливів зазвичай маскуються іншими супутніми травматичними ушкодженнями (наприклад, інфарктами, оболонковими гематомами та ін.). У тих випадках, коли стан дитини не відповідає передбачуваному діагнозу (відсутнє належне поліпшення або відзначається відстрочене погіршення, завжди необхідно виключити внутрішньомозкову гематому.

Внутрішньомозкові гематоми розташовуються найчастіше в лобовій або скроневій областях. Глибинні внутрішньомозкові гематоми зазвичай менш небезпечні, ніж великі зони геморагічного забою, оскільки вони рідше викликають дислокацію мозку або грубо порушують відтік ЦСР. Більшість невеликих внутрішньомозкових крововиливів спонтанно розсмоктуються протягом 2-3 тижнів, тому їх лікування, в основному, консервативне і направлено на купірування набряку головного мозку. Застосування НСГ - моніторингу або повторних КТ / МРТ досліджень дозволяє об`єктивно ефективність консервативного лікування і своєчасно змінити лікувальну тактику, застосувавши хірургічне втручання. Гематома може бути видалена при клаптикової краніотомії або пункційним шляхом через фрезевое отвір. Два фактори дозволяють віддати перевагу краніотомії: поверхневе розташування гематоми і наявність саттелітного вогнища розтрощення, що підлягає видаленню. Через пункційне видалення гематоми показано при її розташуванні в глибинних або функціонально значимих зонах мозку.

Бичков В.А., Манжос П.І., Бачу М.Рафік Х., Городова А.В.