Черепно-мозкова травма у дітей. Пошкодження черепа

Одним з найважливіших і найпоширеніших компонентів ЧМТ у дітей є переломи кісток черепа. Їх загальна частота сягає 27%, причому ²/₃ з них припадає на частку закритою ЧМТ. Залежно від локалізації пошкодження кісток, розрізняються переломи склепіння, основи і комбіновані переломи (склепіння та основи). Причому, найчастіше пошкоджується тім`яна кістка, потім, в порядку убування, лобова, потилична і скронева кістки.

Виділяються лінійні, осколкові роздроблені, осколкові вдавлені (Імпресійна, депресивні), декомпрессионниє, дірчасті (сліпий, наскрізний) переломи і їх поєднання. Основне значення у дітей мають лінійні, вдавлені переломи і переломи основи черепа.

Лінійні переломи склепіння

Лінійні переломи кісток склепіння черепа характеризуються відсутністю зміщення внутрішньої кісткової пластинки всередину і є найбільш частим видом ушкодження черепа у дітей. Вони зустрічаються приблизно у 20% дітей з ЧМТ і складають 75% від усіх переломів черепа. Найбільш часто пошкоджується тім`яна кістка, нерідко із залученням потиличної і лобової. Перетин лінією перелому черепних швів вказує на значне механічний вплив на голову потерпілого і високий ризик пошкодження твердої мозкової оболонки.

Зазвичай над переломом є сліди механічної дії (садна, набряк, гематоми).

Значення лінійних переломів кісток склепіння черепа у дітей дуже довго було предметом жвавих дискусій. В даний час вважається, що лінійний перелом сам по собі не має великого клінічного значення. Його наявність вказує лише на досить значну силу механічного впливу на череп в момент травми, яка може бути причиною не тільки перелому, але й інших, значно більш небезпечних внутрішньочерепних ушкоджень (забиття мозку, розриву твердої мозкової оболонки, внутрішньочерепних геміоррагій). Можливість саме цих пошкоджень повинно бути причиною тривоги клініциста і визначати необхідність дообстеження дитини (в тому числі і візуалізації внутрішньочерепного стану). Особливе значення лінійний перелом кісток склепіння черепа має у немовлят, оскільки він може бути єдиною ознакою, що дозволяє відмовитися від діагнозу легкої травми.

При підозрі на перелом кісток черепа та наявності неврологічних розладів дітям показана рентгенографія черепа УС або КТ в тканинному і кістковому режимах. У гострому періоді зазвичай проводять оглядову рентгенографію черепа в двох проекціях (прямій та боковій), у важких випадках не змінюючи положення голови дитини, а переміщаючи рентгенівську трубку (рис. 27-4). При підозрі на перелом потиличної кістки проводять рентгенгограмми в задній полуаксіальной проекції, а для виключення або визначення глибини вдавлення - рентгенівські знімки, дотичні місця пошкодження. Прицільні знімки (орбіт по Резі, скроневих кісток по Шюллеру, Майеру, Стенверсу) проводять додатково через кілька днів після стабілізації стану дитини. Необхідно пам`ятати, що на краниограмме пошкодження тільки зовнішньої або внутрішньої кісткових пластин виявляються рідко. Якщо немає можливості провести КТ або УС, здійснюють Ехо-ЕГ.

Найбільш інформативною є КТ в тканинному і кістковому режимах з вивченням цілісності цікавлять ділянок склепіння та основи черепа. При ізольованих лінійних переломах черепа і мінімальних неврологічних розладах у дітей старшого віку зазвичай проводиться люмбальна пункція з метою виключення субарахноїдального крововиливу. Положення про необхідність люмбальної пункції дітям молодшого віку при мінімальній симптоматиці є спірним. Якщо лінійний перелом поєднується з ранами скальпа, хірургічна обробка останніх може бути проведена в умовах перев`язочній.

Особливий вид лінійних переломів представляють т.зв. «Зяючі» (диастатический) переломи. Для них характерна наявність діастазу між кістками черепа. Ці переломи можуть бути у вигляді розриву швів або проходити через кістку. Вони характерні в основному для немовлят і можливість їх виникнення пояснюється незавершеною оссификацией кісток черепа і неміцністю швів.

Іноді на 2-5 добу після травми відзначається розбіжність країв перелому, в зв`язку з чим він чіткіше виявляється на відстрочених краніограм-мах. Такі переломи у немовлят найчастіше не потребують хірургічного лікування.

Ізольовані переломи кісток основи черепа у дітей до 3 років зустрічаються вкрай рідко, але перехід лінії перелому з кісток склепіння на підставу спостерігається в 10% випадків. На цей факт необхідно звернути особливу увагу, тому що ці переломи можуть мати певні наслідки у віддаленому періоді ЧМТ і вимагають своєчасної діагностики та лікування.

У дітей старше 3 років виявлення зяючого перелому зазвичай супроводжується значними неврологічними розладами, які визначають подальшу лікувальну тактику.

Мал. 27-4. Рентгенографія черепа в прямій (А) і бічний (Б) проекціях. Лінійний перелом лобової і тім`яної кісток справа (хлопчик 1,5 років).

Хоча більшість внутрішньочерепних гематом не супроводжується лінійними переломами черепа, їх поєднання є дуже грізним. Найбільш часто лінійні переломи поєднуються з епідуральними і епідурально-поднадкостнічное гематомами, особливо коли лінія перелому перетинає борозни середньої оболонкової артерії або венозних синусів. Причиною таких гематом може з`явитися сам перелом (геморагія з області пошкодженої кістки). При лінійних переломах черепа і епі-дурального гематомах виявляються більш-менш виражені вогнищеві і загальномозкові симптоми. Однак слід враховувати, що близько 5% дітей з лінійними переломами можуть мати «хірургічно значущі» за обсягом гематоми, що протікають клінічно безсимптомно. Саме тому діти з лінійними переломами повинні ставитися до групи ризику по можливості розвитку внутрішньочерепної гематоми і всім їм необхідна об`єктивізація структурного внутрішньочерепного стану (КТ, УС, Ехо-ЕГ).

Своєрідним і рідкісним ускладненням лінійних переломів у дітей є т.зв. «Зростаючі переломи» (синонім - «лептоменінгеальних кісти»). Вони виникають в тих випадках, коли при травмі ушкоджуються не тільки кістки черепа, але і щільно збільшень до їх внутрішньої поверхні тверда мозкова оболонка (ТМО). Її пошкодження відповідає лінії перелому. Спочатку в дефект ТМ Про вибухає арахноідальной оболонка, перешкоджаючи загоєнню цього дефекту. Далі в нього починає вибухати мозок, збільшуючи дефект ТМО і надаючи локальне тиск на тонкі кістки черепа в області перелому. Це призводить до наростання діастаза кісток в області перелому. Зростаючі переломи зустрічаються менш ніж у 1% дітей з лінійними переломами, і розташовуються переважно в тім`яній області. Більше половини цих пошкоджень спостерігається у дітей до 1 року і вони майже не виявляються у дітей старше 3 років. При рентгенографії черепа і УС-краниографии виявляється прогресивне розширення перелому. У більшості випадків такі діти підлягають хірургічному лікуванню, яке полягає в пластиці дефекту ТМО і черепа, а також висічення зайвих м`яких тканин голови в області сформувався вибухне. Як пластичного матеріалу доцільно застосовувати розщеплену тверду мозкову оболонку (у немовлят - окістя), а для краніопластики - кістковий матеріал пацієнта (наприклад, розщеплену кістка або кісткову стружку, отриману при накладенні фрезевих отворів, якій пломбуються як область перелому, так і самі фрезові отвори ). В окремих випадках спостерігається вибухне в порожнину лептоменінгеальних кісти розширеного боковогошлуночка, що вимагає проведення попереднього вентрікулоперіто-неального шунтування клапанною системою середнього тиску.

Рідкісне ускладнення лінійного перелому черепа - травматичні аневризми, які формуються у випадках розриву ТМО і вибухне в її дефект арахноидальной оболонки з ділянкою розташованого в ній артеріального судини. Такі аневризми більш характерні для переломів основи черепа або вдавлених переломів.

На рентгенограмі черепа лінійний перелом у дітей у віці до 5 років виявляється протягом 4 8 міс, а у дітей більш старших - в середньому протягом 2 років. Прогноз при лінійних переломах зазвичай визначається динамікою супутніх перелому ушкоджень мозку.

вдавлені переломи

Вдавлені переломи виникають при впливі на череп дитини предмета з відносно невеликою поверхнею. На дитячий вік припадає близько половини всіх вдавлених переломів, причому третина - на вік до 5 років. Найчастіше пошкоджується тім`яна і лобова кістки. Необхідно виділити відкриті і закриті вдавлені переломи, оскільки вони вимагають різного лікування. Відкриті переломи характеризуються наявністю над ними рани скальпа з пошкодженням апоневрозу. До закритих переломів відносяться переломи, які не супроводжуються ушкодженнями м`яких тканин голови, а якщо такі і є, то апоневроз залишається збереженим. Закриті переломи становлять приблизно третину від усіх вдавлених переломів і більш характерні для молодшого віку. При них можливість розвитку внутрішньочерепної інфекції мала. На відміну від лінійних, при вдавлених переломах клініку і прогноз визначають не тільки супутні переломів внутрішньочерепні зміни. Особливості самого перелому можуть значно впливати на неврологічні прояви травми і безпосередньо визначати лікувальну тактику. Основне значення має локалізація перелому і глибина вдавлення кісткових фрагментів. Ці дані можна отримати при рентгенографії черепа, причому при цьому часто необхідне проведення додаткових знімків, дотичних області перелому (рис. 27-5). Можливість уникнути рентгенівської навантаження і транспортування дитини забезпечує УС-краніографія.

Мал. 27-5. Рентгенографія черепа в бічній (А) і прямий (Б) проекціях. Втиснутий депресійний перелом лобної кістки справа (хлопчик 8-ми років).

Відео: Операція - Трепанація черепа

 Перевагами УС-дослідження є можливість оцінки не тільки стану кісток черепа, а й виключення внутрішньочерепних гематом. Найбільш повну інформацію можна отримати при КТ, що проводиться як в тканинному, так і в кістковому режимах (рис. 27-6). Питання про хірургічне лікування неускладнених переломів вирішується в плановому порядку, після зникнення гематоми і набряку в області перелому.

Мал. 27-6. КТ-зображення в кістковому режимі вдавленого імпресійної перелому лобної кістки справа (хлопчик 5-ти років).

Судоми при вдавлених переломах зустрічаються частіше, ніж при інших видах ушкодження кісток черепа. У 10% дітей різного віку з втиснутими переломами кісток черепа виникають ранні судоми (в перші 7 днів після ЧМТ) і у 15% пізні судоми (після 7 днів). При інших видах переломів ці показники сягають лише 4% і 3% відповідно. Більш часті судоми при вдавлених переломах ймовірно пов`язані з пошкодженням і / або роздратуванням кори мозку зміщеними в порожнину черепа кістковими фрагментами. Можливо зміщення в порожнину черепа тільки внутрішньої кісткової пластинки. За оглядовим кра-ніограммам ці переломи можуть помилково трактуватися як лінійні переломи. Лише КТ дозволяє виявити вдавлення.

Показання до хірургічного лікування вдавлених переломів багато в чому залежать від локалізації та глибини вдавлення, а також загального стану дитини. Хірургічне значення на думку різних авторів мають вдавлення глибиною від 5 мм до 10 мм.

При наявності у дитини рани на голові після ретельного вибривання волосся навколо рани і обробки антисептиками її країв лікар пальцем в рукавичці обережно пальпирует кістка в області країв і дна рани. Якщо виявлений перелом, то не роблячи ніяких додаткових маніпуляцій, крім гемостазу, дитині проводять рентгенографію черепа (прямий, бічний і дотичний знімки) і Ехо-ЕГ (або УС). При відкритих вдавлених переломах УС-краніографія малоефективна. Оптимальним є КТ в кістковому і тканинному режимах, що дозволяє виявити також і сторонні предмети в порожнині черепа (рис. 27-7).

Однією з основних небезпек відкритих вдавлених переломів є можливість розвитку внутрішньочерепних гематом (більш характерні внутрішньомозкові гематоми). Хоча вони зустрічаються нечасто, їх наявність значно підвищують ризик летальності та інвалідності. Для мінімальної інвазивності при їх видаленні найбільш ефективним є використання інтраопераційної УС (УС-навігації і УС-моніторингу на етапах видалення гематоми). При неможливості передопераційного КТ-дослідження, проведення інтраопераційної УС після видалення кісткових фрагментів забезпечує якісну оцінку внутрішньочерепних травматичних змін.

Особлива форма вдавленого перелому - увігнутий перелом у немовлят (по типу вдавлення в пінг-понговий кульці). Найбільш часто він виникає під час пологів, але може зустрічатися і при травмі новонародженого. Сполучення цього виду переломів з внутрішньочерепними гематомами або будь-якими неврологічними розладами зазвичай не буває. Оскільки багато з таких переломів мають тенденцію до спонтанної репозиції, хірургічне лікування застосовують в наступних випадках: 1) виражене вдавлення (більше 5 мм) - 2) пов`язані з вдавлення неврологічні прояви або ознаки підвищеного внутрішньочерепного тиску-3) наявність ЦСР в субгалеальном просторі.

Тактика хірургічного втручання при даному виді переломів описана при обговоренні родової ЧМТ.

Обсяг консервативного лікування визначається в основному супутніми перелому ушкодженнями мозку.

переломи підстави

Череп дитини характеризується великою пластичністю, тому переломи кісток основи черепа у дітей зустрічаються значно рідше, ніж у дорослих. Ізольовані переломи основи черепа становлять 2,3-5% від усіх переломів кісток черепа і виявляються в основному у дітей шкільного віку. Клінічні прояви залежать від локалізації перелому. При пошкодженні кісток основи передньої черепної ямки можливі періорбітальний набряк, ринорея, аносмия. Переломи піраміди скроневої кістки можуть супроводжуватися зниженням слуху, парезом лицьового нерва, отореей і крововиливом в барабанну порожнину. Для дітей характерні поздовжні переломи пірамідки, що виникають зазвичай в результаті бічних ударів.

Діагноз перелому кісток основи черепа найчастіше грунтується на клінічних даних. Рентгенографія черепа не завжди виявляється ефективною. Проведення КТ і УС в цих випадках дозволяє виключити додаткові пошкодження, перш за все внутрішньочерепні гематоми. Переломи далеко не завжди виявляються навіть при проведенні КТ в кістковому режимі.

Ефективність профілактичного застосування антибіотиків у цих пацієнтів не доведена. Важливість виявлення переломів основи черепа пов`язана з небезпекою ускладнень - лікворної фістули з подальшим рецидивуючим менінгітом, а також пошкоджень черепних нервів.

Особливу проблему в педіатричній нейротравматології представляють переломи основи передньої черепної ямки в області її орбітальної частини. Ізольовані переломи даху орбіти у дорослих пацієнтів зустрічаються дуже рідко, чого не можна сказати, на жаль, про дітей молодшого віку. Відсутність у них пневматізірованний лобової пазухи робить дах орбіти більш вразливою. У цій області можуть виникати лінійні або оскол`чатие (без зміщення уламків, зі зміщенням їх вниз або вгору) переломи. Клінічно вони проявляються періорбітальний набряком, деформацією верхнього краю орбіти і екзофтальм. Часте поєднання цього виду переломів з внутрішньочерепними ушкодженнями вимагають проведення КТ. Інші види діагностики, такі як Ехо-ЕГ, рентгенографія, УС, в цих випадках малоїнформатівни.

Більшість переломів даху орбіти лікується консервативно. Однак, при значному зміщенні кісткових уламків, в зв`язку з ризиком розвитку орбітальної мозкової грижі, застосовується хірургічне лікування. Причому, при зміщенні кісткових уламків вниз необхідний як інтракраніал`ний, так і екстракраніальних (інтраорбітального) доступи. У ряді випадків доцільно застосовувати аутопластику дефекту кісток основи черепа розщепленим фрагментом кісток склепіння черепа.

У дитячій нейротравматології лікворних фістули є рідкісним, але дуже небезпечним ускладненням. Вони формуються при переломах кісток основи черепа і зустрічаються в основному у дітей у віці після 3 років. До основних клінічних ознак відноситься спонтанне витікання ЦСР з вуха або носа. Зазвичай ликворея з`являється в найближчі 1-2 доби після травми. Нерідко виникають складнощі при уточненні характеру виділень з носа. Біохімічний аналіз дозволяє вирішити сумніви. У ЦСР глюкози в два рази менше, ніж в сироватці крові і більше ніж в носовому секреті, а хлоридів більше ніж у сироватці. Найпростішим методом, що дозволяє швидко відрізнити ліквор від носового секрету є проба з «носовою хусткою». Після висихання хустки в місцях, змоченим носовою секретом, його тканина стає більш щільною, чого не спостерігається при просочуванні хустки ликвором.

Незначні за обсягом носові ликвореи часто дуже важко виявити, особливо у дітей, що знаходяться в комі. У таких випадках діагноз стає очевидним при виникненні рецидивуючих менінгітів, які є головною небезпекою лікворної фістули. Застосування антибіотиків не забезпечує профілактику цих інфекційних ускладнень.

Після виявлення ликвореи дитина весь час знаходиться в ліжку з піднятим головним кінцем. При вушної лікворі виключається поворот голови в бік вуха, з якого випливає ліквор. Необхідно зменшити ризик виникнення епізодів, що супроводжуються тимчасовим підйомом внутрішньочерепного тиску (плач, напруженні, кашель, психо-моторне збудження, судоми). Нерідко відзначається рецидив ликвореи після подібних епізодів. На щастя, перераховані заходи і дегідратаційних терапія в більшості випадків дозволяють домогтися зникнення ликвореи протягом 1-3 днів. Однак у випадках її продовження більше 3 днів необхідно вдаватися до повторних люмбальна пункція. Після них формуються постпункціонние отвори в твердої мозкової оболонки, через які здійснюється тривалий дренаж ЦСР екстрадурально. Це сприяє закриттю фістули. При неефективності повторних пункцій вирішується питання про встановлення тривалого зовнішнього (зовнішній довго тунельний люмбальний дренаж) або внутрішнього дренування (вентрикулоперитонеальное шунтування системою низького тиску).

Неефективність перерахованих заходів диктує необхідність проведення радикального втручання з пластикою дефекту твердої мозкової оболонки і кістки. Головною умовою ефективності такої операції є уточнення області ликвореи. З цією метою використовуються КТ в кістковому режимі з тонкими зрізами (особливо ефективні фронтальні реконструкції зображення), радіонуклідні методи, однак, найбільш ефективним є КТ-цистернографія з омніпак. Значущої різниці в частоті рино- і я их не відзначається.

Особливості хірургічної тактики залежать від локалізації області ликвореи. При пошкодженнях передньої черепної ямки використовуються бікоронар-ний розріз, одностороння краніотомія і субфронтальний Інтрадуральні доступ. Як пластичного матеріалу для твердої мозкової оболонки застосовуються окістя, скронева фасція або широка фасція стегна. Шви повинні бути максимально герметичними. Деякі автори рекомендують застосування медичних клеїв (наприклад, МК-9). В післяопераційному періоді зберігається люмбальний дренаж або тривають люмбальна пункція протягом декількох днів.

Переломи кам`янистій частині скроневої кістки, що супроводжуються отореей, герметизуються аналогічним чином, як і фістули передньої черепної ямки. Доступ до області ликвореи визначаєтьсялокалізацією фістули (в середній або задній черепній ямці).

Одним з головних симптомів переломів основи черепа є ушкодження черепних нервів. Для переломів підстави передньої черепної ямки характерна дисфункція нюхового нерва, що виникає приблизно у 7₃ дітей з даним видом патології. Посттравматическая аносмия може тривати досить довго (до 3 і більше років). На щастя, у багатьох дітей відзначається тенденція до відновлення нюху вже протягом перших 3-4 тижнів після травми.

До рідкісних проявів травми голови відносяться зорові розлади, пов`язані з пошкодженням зорових нервів. Безпосереднє на них вплив виявляється при переломах, що проходять через канали зорових нервів або передні клиновидні відростки. У більшості ж випадків дисфункція зорових нервів виникає через пошкодження нерва або порушення в ньому мікроциркуляції. Зазвичай зорові розлади виникають одразу після травми. При відстрочених зорові порушення необхідно провести КТ в кістковому режимі для оцінки просвіту каналу зорових нервів. Виявлення ознак його звуження і наростання зорових розладів може зажадати хірургічної декомпресії зорового нерва.