Поранення і пошкодження грудей

Відео: торакоскопічних видалення стороннього тіла (куля 7,62) з лівої плевральної порожнини,

Поранення і пошкодження грудей складають великий і важливий розділ військово-польової хірургії. Це визначається значною частотою зазначених ушкоджень як у воєнний, так і в мирний час, тяжкістю перебігу і великим числом ранніх і пізніх ускладнень.

Поранення грудей за матеріалами минулих воїн становили 8-12% бойових втрат. Перебіг їх відрізнялося складністю і супроводжувалося високою летальністю. Так, під час першої світової війни, за даними Н. Н. Бурденко, при проникаючих пораненнях летальність досягала 60%, під час боїв на річці Халхін-Гол в 1939 р, за даними М. І. Ахутина, загальна летальність - 10, 2%, а при проникаючих пораненнях - 26,9%. Близько 60% поранених з проникаючими пораненнями гинуть в перші 7 днів, що пов`язано з частим розвитком шоку, масивною крововтратою і великими руйнуваннями легеневої тканини.

Для того, щоб повніше оточити тяжкість вогнепальних поранень грудей, слід зазначити, що в першу світову війну 25-30% таких поранень ускладнилися емпієма плеври, яка, як відомо, нерідко залишає незворотні зміни в плеврі і легких, що призводять до стійкої інвалідності.

У матеріалах, підсумовує досвід лікування поранень грудей в минулих війнах, велике місце приділено вогнепальних поранень грудей і значно менше - закритих ушкоджень Сучасні методи ведення воєн, застосування ракетно-ядерної зброї можуть привести до збільшення числа закритих пошкодженні. Не можна не відзначити, що і в мирний час в останні роки відзначається збільшення питомої ваги закритої травми взагалі і закритих пошкоджень грудей зокрема.

Остання обставина пов`язана з інтенсифікацією міського транспорту і будівництвом висотних споруд. Так, по статистикам ряду країн, в мирний час пошкодження грудної клітини складають 25% смертних випадків від транспортних катастроф. Серед померлих травма грудей (не завжди головна причина) зустрічається в 50%. Торакальна травма є основною причиною смерті у водіїв автомашин, в той час як пасажири частіше гинуть від черепно-мозкової травми.

Слід звернути увагу на ряд специфічних особливостей перебігу ушкоджень і поранень грудей, пов`язаних з анатомо-фізіологічними особливостями будови цієї частини тіла. Життєво важливі органи грудей укладені в кістковий каркас (ребра, хребет, грудина), який, з одного боку, захищає легко ранимі органи, з іншого ж - сам може бути джерелом травмування. Якщо для різних сегментів кінцівок можна створити більш-менш досконале положення спокою, то для грудної клітини, що приймає активну участь в акті зовнішнього дихання, це не представляється можливим.

Поранення грудної стінки, що супроводжується порушенням цілості парієтальної плеври, ускладнюється розвитком пневмотораксу, внаслідок того, що в плевральній порожнині тиск нижче атмосферного і становить від 5 до 10 см вод. ст. Входження зовнішнього повітря в плевральну порожнину супроводжується спадением легкого, зміщенням органів середостіння в протилежну сторону і іншими порушеннями. Не випадково торакальна хірургія стала розвиватися значно пізніше хірургії черепа, черевної порожнини та опорно-рухового апарату.

Лише з розвитком сучасної анестезіології, реаніматології, трансфузіології з`явилася можливість без особливого ризику для життя хворого широко розкривати плевральну порожнину і проводити складні втручання на серці, великих судинах, легенях і стравоході Сучасні методи анестезіології дозволяють виробляти навіть одночасне розтин обох плевральних порожнин, що раніше вважалося безумовно смертельним.

Порушення цілості грудної стінки і паренхіми легені супроводжується пошкодженням судин, внаслідок чого виникає гемоторакс, крововилив в тканину легкого. Ателектаз легені в поєднанні з порушенням дренажної функції бронхів призводить до розвитку синдрому «мокрого легкого». Цей синдром викликається посиленням бронхіальної секреції при недостатньому очищенні шляхів.

«Мокре легке» зустрічається не тільки при травмі грудей, але і при травмі живота і особливо часто при травмі черепа. Крім підвищення бронхіальної секреції має місце і посилення транссудації з альвеолярних капілярів, інфікування вмісту альвеол флорою верхніх дихальних шляхів, аспірацією блювотних мас, попаданням інфікованого матеріалу і детриту з пораненого легкого.

Симптоми «мокрого легкого» можуть проявити себе в перші години після травми або через 35 днів. Задишка, відчуття страху, неефективний кашель, біль у грудях, ціаноз, набухання вен шиї - типові для цього синдрому. Рентгенологічно наступаючі зміни визначаються з запізненням. Характерними ускладненнями є пневмонії і локальні ателектази.

Набряк легенів, застій і масивні крововиливи виявляються у 89% померлих протягом першого тижня після травми. Вага легкого у померлих значно перевищує норму, досягаючи 2000 р і більше (лише у 5% легкі важили менше 1000 г).

Плевральний покрив надзвичайно чутливий до будь-якого роздратування, внаслідок чого крововилив в плевральну порожнину супроводжується розвитком ексудативного процесу, який нерідко ускладнюється інфекцією, що проникає ззовні при проникаючих пораненнях, або з повітроносних шляхів при пошкодженні їх.

Як видно з цього далеко не повного опису характеру течії і розвитку ускладнень травми грудей, вона характеризується рядом особливостей, які не зустрічаються при пораненнях і пошкодженнях інших областей тіла.
Різноманіття ушкоджень грудей створило значні труднощі для вироблення раціональної класифікації їх.

Одна з кращих класифікації розроблена колективом авторів під руководствомв проф. П.А. Купріянова на основі досвіду Великої Вітчизняної війни 1941 -1945 рр. У дещо зміненому вигляді, з використанням даних, отриманих при вивченні пораненні грудей в сучасних війнах, вона і приводиться в табл. 11, 12 і 13.


А.Н. беркутів