Виходячи і віддалені результати при закритій травмі грудей. Діагностика та лікування

Діагностика буває помилковою ще й тому, що недооцінюється значення плевральних пункцій, до яких по суті немає протипоказань. Пункції плевральної порожнини з діагностичною метою були проведені тільки у 6,1% хворих.

Помилки в діагностиці закритих травм грудей призводять до неправильного вибору методу лікування, особливо при політравма, що представляють велику загрозу життю.

Хвора К., 23 років, була придавлена вагонеткою і у важкому стані доставлена в окружну лікарню. Скарги на болі в животі і правій половині грудей, слабкість, запаморочення, кровохаркання. Клінічний діагноз: закрита травма живота з пошкодженням органів черевної порожнини? Термінова лапаротомія: в черевній порожнині велика кількість крові-джерело кровотечі не виявлено. Запідозрений розрив селезінки. Спленектомія. На препараті пошкодження селезінки по виявлено. На наступний день при релапаротомії виявлено розрив правої частки печінки.

Проведена тампонада рани сальником на ніжці. Післяопераційний період ускладнився правобічної пневмонією і гнійний плеврит. Часто виникало кровохаркання, двічі - легенева кровотеча. Проводилися плевральні пункції справа з видаленням геморагічної рідини. Майже через 2 міс у вкрай важкому стані переведена в обласну клінічну лікарню з діагнозом: емпієма плеври справа, сепсис. Дренувати плевральна порожнина, аспірованої велика кількість геморагічної рідини (таке ж вміст хвора відкашлює і раніше, майже відразу ж після травми). Стан прогресивно погіршувався, незважаючи на комплексне лікування. Через 69 днів після травми настала смерть.

При розтині виявлено розрив діафрагми справа, через який в праву плевральну порожнину зміщена пошкоджена печінка. Середня і нижня частки правої легені є розпадається брудно-зелену масу з зяючими бронхами. У просвіті головного бронха і трахеї містяться слизистоогнійні маси.

У представленому спостереженні допущено кілька грубих діагностичних помилок, що призвели до неправильної хірургічної тактики і летального результату.

З 116 хворих з закритою травмою серця вона не була виявлена у 80 (69%). Уникнутидіагностичних і лікувально-тактичних помилок при закритій травмі серця дозволяють своєчасно вироблені рентгенівське дослідження, ЕКГ, пункція перикарда. ЕКГ слід виконувати по можливості рано і робити повторно для контролю за динамікою змін. У цьому плані показово наступне спостереження.

Хворий Б., 58 років, на роботі отримав удар колодою по лівій половині грудей. Вступив в дільничну лікарню в задовільному стані зі скаргами на болі в області серця. Цілеспрямованого обстеження і лікування не проводилося. Через 8 днів внезаппо настало різке погіршення стану і хворий помер. На розтині знайдено перелом тіла грудини, III-V ребер зліва по среднеподмишечной лінії- значне крововилив в переднє середостіння, в серцевій сорочці 100 мл темної крові, стінка перикарда просякнута кров`ю, в м`язі лівого шлуночка велика гематома.

Своєчасно проведені рентгенологічні та електрокардіографічні дослідження дозволили б уточнити діагноз і провести необхідне лікування.

Діагностика закритих розривів діафрагми важка, і до операції вони рідко виявляються навіть при тривалому перебуванні `хворих в стаціонарі. Помилки в діагнозі в значній мірі пояснюються складністю клінічної картини і тяжкістю перебігу подібних ушкоджень. З 42 хворих з розривом діафрагми правильний діагноз до операції вдалося поставити лише у 8. Десять постраждалих виписані зі стаціонару без вказівок на розрив діафрагми і в подальшому оперовані з приводу травматичної діафрагмальної грижі.

Діагностичні помилки при розривах діафрагми завжди пов`язані з небезпекою для життя. Доволі частими є летальні випадки від гострої дихальної недостатності, викликаної переміщенням органів черевної порожнини в грудну, а також обмеженням зміщених органів. У наших спостереженнях у 5 хворих причиною емпієми плеври було витікання жовчі, кишкового і жедудочно вмісту в плевральну порожнину. У одного хворого »виявився некроз защемленого ділянки печінки, а в іншого - некроз переміщеного шлунка.

На нашу думку, при показаннях до операції не оперувати 87 (26,4%) хворих.

Оперативному лікуванню піддалося 47 (3%) з 562 чоловік. Торакотомія в зв`язку з розривом легені проведена у 31 хворого, з приводу розриву перикарда - у 2, розриву бронхів - у 2, торакоабдомінальної ушкоджень - у 9, у 3 хворих виконані діагностичні торакотомии. В ході операції проведені ушивання ран легкого (у 29 хворих), бронха (у 2), перикарда (у 2), пульмонектомія (у 1), лобектомія (у 4), ушивання рани легкого і лапаротомія в зв`язку з пошкодженням органів живота (у 9 осіб).

Помилки в лікуванні закритої травми грудей допускалися на всіх етапах: на місці події, при транспортуванні і в стаціонарі. На місці події та під час транспортування, за даними супровідних листів швидкої допомоги, в 73% випадків (1018 осіб) перша допомога не надана зовсім. У 395 (25%) були ускладнення: пневмонія - у 134 (9,6%), в тому числі на стороні пошкодження - у 118 і двостороння - у 16- серозно-геморагічний плеврит - у 96 (6,8%), в тому числі на стороні пошкодження -у 83 і двосторонній - у 13, набряк легенів - у 96 (6,8%) - ателектаз -у 36 (2,5%) - гнійний перикардит-74 (0,9%) - емпієма плеври -у 11 (0,8%) - медіастиніт - у 5 (0,3%).

Помилками при лікуванні закритої травми грудей в стаціонарі були неправильний вибір методу лікування, зволікання з операцією за наявності точного діагнозу, помилкова тактика при торакоабдомінальної травмах, неправильне дренування плевральної порожнини після торакотомії, при пошкодженнях легких і переломах ребер не усуває гіпоксію, недостатньо видаляли повітря і кров з плевральної порожнини. Ці помилки послужили причиною ряду ускладнень як при консервативному, так і при оперативному лікуванні.

Таким чином, помилки в лікуванні послужили причиною плевролегочних ускладнень у кожного 4-го потерпілого з травмою грудей, який перебував на стаціонарному лікуванні.

Поліпшенню діагностики, зменшення частоти діагностичних і лікувально-тактичних помилок сприятимуть підвищення кваліфікації лікарів, концентрація хворих з травмою грудей в великих хірургічних установах і подальше вдосконалення спеціалізованої допомоги.

Е.А. Вагнер