Поєднана травма грудей. Комплекс діагностичних методів, лікування

Вибір комплексу діагностичних методів визначається при поєднаних травмах найбільш небезпечним пошкодженням. Необхідно підкреслити, що у всіх хворих з поєднаними пошкодженнями грудей і живота при порушенні свідомості необхідно застосовувати лапароцентез і діагностичну плевральну пункцію якомога швидше після доставки в стаціонар.

Аналіз показав, що якщо у постраждалих, що надійшли в несвідомому стані, лапароцентез не проводився, пошкодження в черевній порожнині рідко вдавалося діагностувати (тільки у поодиноких хворих).
Наскільки складна діагностична ситуація може скластися при важкої поєднаної травми грудей і живота і в якій мірі залежить доля постраждалого від прийнятого хірургом рішення свідчить наступне спостереження.

Хворий 35 років доставлений у вкрай важкому стані. Впав з 5-го поверху. Свідомість відсутня. Шкірні покриви бліді, зіниці помірно розширені, реакції їх на світло немає. Сухожильнірефлекси різко пригнічені. Пульс 56 в хвилину, ритмічний, слабкого наповнення і напруги. Тони серця глухі, АТ 50/30 мм рт. ст. Дихання поверхневе, праворуч ослаблене. При перкусії - притуплення над правою половиною грудей. Живіт дещо роздутий, легке напруження м`язів правої половини черевної стінки. Інтубація з перекладом на ШВЛ, катетеризація підключичної вени.

Інфузійна терапія проводилась в дві вени. Паралельно виконувалися лабораторні та інструментальні дослідження. Ер. 4,1-1012 в / л, НЬ 13,6 г / л, лейкоцитів 16,6-Ю9 в л. На рентгенограмах виявлено тотальне затемнення правої половини грудей, перелом грудини і III-IV ребер, переломи лонної, сідничної кісток і обох гомілок справа. Катетером випущена сеча чиста звичайного кольору. Гемодинаміка була нестійкою. АТ підтримувалося на рівні 100/50 мм рт. ст. лише повторними введеннями ефедрину в розчині поліглюкіну. Хоча при лапароцентезом і плевральної пункції справа крові ніхто не почув, з урахуванням рентгенологічної картини черговий хірург припустив кровотеча в праву плевральну порожнину п через 4 години після надходження справив торакотомпю пореднебоковим доступом.

Виявилося, що є важкий забій легкого і крововилив в перикард. При перикардиотомии крові не виявлено. При чрездіафрагмальной пункції черевної порожнини отримана кров. Діафрагмотомія: предлежит неушкоджена печінку. Верхнесреднего лапаротомія - сліди крові у вільній черевній порожнині і невелика гематома в брижі тонкої кишки.

Після операції стан хворого залишався вкрай важким. На ЕКГ були непрямі вказівки на забій серця - в області верхівки і заднебоковой стінки. Хворий помер.

В даному випадку тяжкість стану була обумовлена несприятливим поєднанням ударів серця і легенів. Хірург не зміг правильно оцінити клінічну картину і отриману інструментальними методами дослідження інформацію. Жодне з наявних пошкоджень не вимагало оперативного втручання.

Досить важкою є поєднана травма грудей і таза. У кожного п`ятого потерпілого з травмами таза є ушкодження грудей [Цодикс В. М., 1973].

Значну увагу цьому питанню почали приділяти зовсім недавно. У 1960 р вийшла в світ монографія М. І. Бистрицької, в 1966 р - Л. Г. Школьникова і співавт., 1968 р - Н. А. Любошіца і в 1972 р - І. П. Шевцова. Однак в цих роботах немає систематизованих даних про поєднаних травмах грудей і таза. Частота поєднання ушкоджень таза та грудної клітини, за даними різних авторів, неоднакова і явно занижена. Л. Г. Школярів та співавт. (1966) наводять 6%, Т. Д. Зирянова (1972) - 5,53%, В. С. Гостєв (1973) - 10%, В. М. Цодикс (1973) - 9,3% і тільки В. С. упокорюється (1966) - 17,9% - Ми спостерігали пошкодження таза при травмах грудей в 11% випадків.

Аргументованих рекомендацій по лікуванню поєднаної травми «груди-таз», прийнятих більшістю хірургів, поки мало.

У нашій клініці за 10 років (1969-1979) надано допомогу 82 потерпілим з поєднаними пошкодженнями грудей і таза. Всі вони надійшли в стані травматичного шока- летальність склала 31%. З 25 померлих у 15 причинами смерті були крововтрата і шок, у 1 - важка черепно-мозкова травма, у 4 - ОДН, у 2 - тромбоемболія легеневої артерії, у 1 - перитоніт, у 1 - жирова емболія та у 1 - сепсис. Ці дані вказують на те, що основними клінічними проявами при поєднаної травми «груди-таз» є травматичний шок і крововтрата.

Органи грудей були пошкоджені у 57 чоловік: легкі - у 44, серце - у 4, великі судини - у 4, діафрагма - у 5.

Травма кісткового каркаса при пошкодженні внутрішніх органів грудей спостерігалася у кожного другого постраждалого.

Клінічно виявляються зачеревні крововиливи були у 25,3%, урологічна травма - у 8,6%, ОПН - у 2,2% постраждалих.

У зв`язку з особливостями поєднаної травми грудей і таза в хірургічну тактику внесені корективи. У цьому плані всіх постраждалих ми поділяємо на дві групи: в першу включають осіб з будь-якою формою закритої травми грудей і легкою травмою таза (24%), в другу - осіб з важкою або легкою травмою грудей, що поєднується з важкою травмою таза (76%) . У постраждалих другої групи ми в першу чергу оцінюємо тяжкість анатомічних пошкоджень кісток таза і таким чином орієнтовно визначаємо крововтрату: якщо зламані кістки переднього півкільця з обох сторін і є зміщення кісткових фрагментів, то крововтрата в заочеревинного простору становить 1000-1500 мл-при переломах переднього і заднього півкілець крововтрата може досягати 2-3 л [Пожаріський В. Ф., 1972- Гостєв В. С, 1973].

Всі особливості хірургічної тактики при поєднаних пошкодженнях грудей і таза фокусуються саме на тяжкості анатомічних ушкоджень кісток таза, тому що у таких хворих є неостановленное або непереборну кровотеча. На цій підставі в першій групі щодо грудного компонента травми допустима будь-яка активність аж до невідкладної торакотомии при наявності показань. Найбільш складним завданням є надання допомоги при поєднаної травми грудей і таза, коли руйнування таза захоплюють переднє і заднє півкільця. З нашого досвіду, тільки граничний консерватизм щодо грудної травми може бути єдиною розумною альтернативою.

З 25 померлих важка поєднана травма таза була у 11: у 6 з них була зроблена невідкладна операція і жоден з. них не вижив. Основу лікування таких постраждалих становить трапсфузіонно-інфузійна терапія з високою об`ємною швидкістю введення крові та жідкостей- деяким постраждалим необхідна перев`язка внутрішніх клубових артерій по гостьовому (див. Далі). Відносно грудного компонента травми необхідний максимальний консерватизм: при пневмотораксі зі зміщенням середостіння - декомпресія, при середньому і великому гематораксе - реинфузия крові з плевральної порожнини.

При розривах діафрагми, полого органу живота і урологічної травми допустимо 2-3-годинне вичікування з метою компенсації ОЦК і адекватної ступеня гемодилюції. Невідкладну операцію в грудній або черевній порожнині можна починати після досягнення максимального артеріального тиску 80-90 мм рт. ст. і при діурезі 40-50 мл / год, а якщо є ознаки триваючого кровотечі, то операція і буде найдієвішим протишокових фактором.

Таким чином, питання про забрюшіпних крововиливах при поєднаних травмах грудей і живота, їх обсязі і виборі лікувальної тактики - один з центральних. В. С. Смирницкий (1966), узагальнювати матеріали НДІ ім. Н. В. Скліфосовського за 24 роки (більше 3500 постраждалих з закритими травмами таза), зазначив, що зачеревні крововиливи зустрічаються у 27,5% хворих. А. В. Каплап і В. Ф. Пожаріський (1971), М. О. Ferry (1979) вказують на можливість так званих профузний внутрішньотканинний кровотеч при пошкодженнях таза, коли крововтрата може досягати величезних обсягів (3-4 л), будучи вже сама по собі без додаткових обтяжуючих факторів смертельною.

У таких потерпілих обсяг забрюшинного крововиливи істотно впливає на найближчі результати лікування. Щодо крововтрати в заочеревинного простору можна орієнтуватися на додаток до загальновідомих клінічним тестів (артеріальний тиск, пульс, відносна щільність крові, ОЦК, Ht) за розрахунковою таблиці Гостєва.

Звичайно, хірурга повинен цікавити питання про обсяг забрюшинного крововиливи, але успіх лікування залежить не тільки від цього. Правильніше за все вважати, що забрюшинное крововилив є завжди, а всіх постраждалих з поєднаними травмами таза незалежно від ступеня тяжкості стану необхідно вести як шокових хворих. Таких постраждалих ми госпіталізуємо в відділення реанімації.

При наданні допомоги постраждалим з переломом таза слід керуватися рішеннями пленуму правління Всеросійського товариства травматологів-ортопедів (Москва, 1969). Повинна бути адекватна за кількістю, складом, швидкості і тривалості втрачається крові трансфузійна терапія. При продовженні кровотечі необхідний хірургічний гемостаз. Рекомендується частіше вдаватися до перев`язки внутрішніх клубових артерій. Наводимо техніку перев`язки внутрішньої клубової артерії, запропоновану В. С. Гостьовим (1973).

«Після розтину черевної порожнини ніжнесредінная розрізом і огляду органів живота хворому надається положення Тренделенбурга. Через задній листок очеревини, який зазвичай відтиснутий кпередн забрюшіннимн крововиливами, намацується мис крижів. Латераль на 2-3 см від мису вертикальним розрізом довжиною 6-7 см розтинають парієтальних очеревина. Електровідсмоктуванням пли марлевими тампонами видаляються прикривають клубові судини згустки крові, після чого стають добре видимими біфуркація загальної клубової артерії і проходить кпереди від неї сечовід.

Останній відводиться назовні. Лігатурної голкою Дешана проводяться дві шовкові нитки під внутрішню клубову артерію, зараз нижче її відходження від загальної клубової артерії. Щоб уникнути випадкового поранення кінцем голки стінки зовнішньої клубової вени, розташованої назовні і вкінці від внутрішньої клубової артерії, лігатурні голку краще проводити з боку вени. Після затягування лігатури артерія перетинається між ними. Так як в проекції лівих клубових судин розташована нижня частина брижі сигмовидної кишки, то зліва задній листок очеревини доводиться розсікати більш повільно, ніж справа, і відводити зовнішній край розрізу разом з коренем брижі ... ».

Репозицію переломів і хірургічну обробку слід проводити тільки після виведення хворих з шоку.

Анальгетическая терапія повинна бути комплексною і не містити компонентів, що володіють гіпотензивні властивості.

У ранньому післяшоковому періоді перекладання хворих повинно бути виключено, а укладання повинна забезпечувати найбільш вигідне фізіологічне положення і, по можливості, надійне знерухомлення зламаних кісток.

Е.А. Вагнер