Тактика анестезіолога при поєднаних травмах і супутніх болях

У зв`язку зі збільшенням частоти поєднаних пошкоджень в структурі сучасного політравматізма зростаючу актуальність набуло питання про пріоритет окремих втручань у одного і того ж хворого.

Зрозуміло, кожна з операцій носить невідкладний характер.

Серед пошкоджень окремих областей на першому місці закріпилися травми черепа і головного мозку.

Далі з порядку спадання частотою йдуть переломи кісток нижніх кінцівок, закриті ушкодження живота, грудей, таза, переломи кісток верхніх кінцівок. При цьому тяжкість функціональних порушень визначають два найбільш лажной обставини: по-перше, число пошкоджених областей, органів, сегментів і, по-друге, характер анатомічних пошкоджень, в першу чергу структур, що мають відношення до здійснення життєво важливих функцій.

Як демонструє статистика, найбільш частою причиною затягується шоку у постраждалих з політравмою служать не розпізнане вчасно внутрішньочеревне кровотеча. Звідси випливає абсолютно пріоритетна роль своєчасного діагнозу внутрішньочеревної катастрофи і невідкладного хірургічного втручання. Неоціненну допомогу в швидкому точному розпізнаванні внутрішньочеревної катастрофи надає лапароцентез - діагностичний прокол передньої стінки живота, який в неясних випадках доповнюють лаважем (промиванням) порожнини очеревини розчином хлориду натрію. Показана також лапароскопія.

Однак проведення даної діагностичної процедури можливо при повному виключенні розривів діафрагми. Інакше повітря через наскрізний дефект проникає в порожнину плеври і при його нагнітанні (по ходу ендоскопічного дослідження) викликає напружений пневмоторакс, що становить загрозу для життя хворого. На внутрибрюшном етапі операції потрібна тісна взаємодія анестезіолога з хірургом, оскільки варіанти анатомічних пошкоджень можуть вплинути на характер анестезіологічної допомоги, темп і якісний склад інфузійно-трансфузійної терапії.

Супутні пошкодження нирок, сечоводів, сечового міхура, уретри повинні діагностуватися заздалегідь із застосуванням рентгеноконтрастних методів дослідження. Виявлені пошкодження сечостатевої системи в переважній більшості вимагають також невідкладної хірургічної корекції, бо, як свідчить статистика, навіть невелика затримка операції супроводжується чотириразовим збільшенням летальності через розвиток сечових затекло і інфекційних ускладнень. Розриви уретри - показання для невідкладної реканализации на «постійному катетері» лише за умови безперешкодного просування катетера в сечовий міхур.

В інших випадках слід обмежитися епіцістостоми з подальшим відновленням сечівника через 3-6 міс. Цей термін необхідний для розсмоктування великої внутрітазовой гематоми, як правило, супроводжує переломи переднього півкільця таза і розриви уретри. Пізній шов уретри значно рідше накладається в умовах натягу кінців розірваного сечівника, і ця обставина різко знижує частоту післяопераційних стриктур.

важкі ушкодження

У групі важких ушкоджень грудей абсолютний пріоритет випадає на долю проникаючих поранень серця, магістральних судин з явищами тампонади перикарда або профузного внутрішньої кровотечі. У зв`язку з тим, що постраждалих доставляють в термінальному стані і клінічної смерті, вони підлягають негайному хірургічному лікуванню (широка торакотомія), успіх якого багато в чому залежить від дуже швидких, кваліфікованих дій анестезіолога (установка систем для внутрішньовенних вливань, введення атропіну, миорелаксанта, ШВЛ , анестезія).

При розривах і проникаючих дефектах діафрагми внаслідок поранення, пошкодження великих бронхів і стравоходу також необхідна невідкладна операція, хоча ступінь її екстреності так велика, як в попередній групі ушкоджень.

Переломи кісток, вивихи суглобів, як і інші пошкодження кінцівок, повинні бути повністю виявлені в ході первинного обстеження постраждалих. Спеціальна увага приділяється стану периферичного кровообігу кінцівок, що підтверджують цілість магістральних артерій. При травматичних ампутацій і великих розтрощених у постраждалих з політравмою перед початком порожнинної операції необхідно зробити анестезію типу «поперечного перерізу», додавши в розчин місцевого анестетика один з антибіотиків широкого спектру дії.

Одночасно проводиться інтенсивна (протишокова) терапія, що включає активну інфузію, ШВЛ, лікарську корекцію серцево-судинних розладів. При необхідності екстрених втручань на органах грудної та черевної порожнин (продовження кровотечі) операції на кінцівках вимушено затримують на певний термін, необхідний для завершення першого етапу хірургічного лікування і додаткової стабілізації гемодинаміки.

Досвід синхронних операцій двома бригадами на різних анатомічних областях, навіть за умови високого хірургічної майстерності і бездоганного анестезіологічного забезпечення, веде до нестерпної навантаженні на гемодинаміку і високої летальності.

Виняток з тактики послідовного виконання декількох нагальних втручань роблять для пошкоджень магістральних судин (загроза необоротної ішемії і некрозу кінцівки). У таких досить рідкісних спостереженнях створюють дві хірургічні бригади. Одна зайнята порожнинних втручанням, друга - відновної операцією на посудині.

Виправлено вивихів суглобів, і не тільки великих, закриту репозицію всіх переломів кісток слід зробити одразу ж після завершення екстрених порожнинних операцій. При цьому загальну анестезію продовжують. Точно так же відкриті переломи II- III ступеня підлягають обов`язковій хірургічної обробки з прямою фіксацією кісткових уламків (остеосинтез, гіпс) незабаром після завершення невідкладного втручання на одній з порожнин.

Слід застерегти від неуважного ставлення до так званих малих переломів. Невиправдане відкладання їх лікування на кілька діб призводить в разі одужання до важкої інвалідності, наприклад при неправильно зростаються переломах зап`ястя, лучезапястного суглоба, стопи. При лікуванні поєднаних і множинних травм немає малих переломів і другорядних пошкоджень: кожному з них повинно бути відведено необхідну увагу.

Одночасна черепно-мозкова травма накладає специфічний відбиток на хід лікування поєднаних травм. З перших етапів слід заручитися консультацією досвідченого нейрохірурга, щоб виключити внутрішньочерепна кровотеча і наростаючу компресію головного мозку. Нерідко потрібні ранні введення лазиксу, маннитола для профілактики або боротьби з виникаючим церебральним набряком.

Якщо черепно-мозкова травма поєднується з одночасним ушкодженням грудей, живота, які потребують невідкладної операції, то в більшості випадків вона відсувається на другий план. Однак такий підхід не поширюється на випадки відкритих переломів з кровотечею, наростаючих внутрішньочерепних гематом, які також потребують невідкладної хірургічної допомоги. Постає питання про одночасні (синхронних) операціях, виконуваних двома самостійними бригадами (нейрохірургічної та торакальної або абдомінальної).

Однак слід попередити ще раз, що розраховувати на успіх синхронних операцій можна лише тоді, коли вони майстерно виконуються хірургами під захистом висококваліфікованого анестезіологічної допомоги. У розпорядженні анестезіолога повинні знаходитися достатні запаси крові, плазми і плазмозамінних засобів, які потрібні як під час операції, так і в процесі подальшої інтенсивної терапії на найвищому сучасному рівні.

В.Н. Цибуляк, Г.Н. Цибуляк