Вибір анестезіологічної допомоги при болю і травмах

Відео: Травма ахіллового сухожилля

Вибір оптимального анестезіологічної допомоги при травмах залежить від багатьох обставин (табл. 1).

Загальні фактори, що впливають на вибір анестезіологічної допомоги в травматології, не мають будь-яких характерних особливостей.

Найбільш важливим моментом є визначення ступеня терміновості операції.

Відомі труднощі невідкладного втручання, які в хірургії пошкоджень зустрічаються частіше, ніж в інших хірургічних спеціальностях, перш за все продиктовані відсутністю часу, необхідного для обстеження та підготовки хворого до операції.

фактори	специфіка
загальні	Необхідність термінового втручання або можливість проведення операції в плановому порядку вікові аспекти Наявність або відсутність супутньої патології Наявність або відсутність підготовлених кадрів і умов для проведення анестезіологічного посібника
умови отримання травми	Масовість надходження постраждалих Тривалість і спосіб транспортування Наявність алкогольного сп`яніння, інший інтоксикації Наявність охолодження (гіпотермія)
виникнення небезпечних синдромів	травматичний шок Триваюче кровотеча (геморагічний шок) Синдром рециркуляції (СДР і ін.) Респіраторний дистрес-синдром у дорослих жирова емболія газова емболія
специфіка травми	Поєднані і множестіенние пошкодження (політравма) Черепно-мозкові ушкодження Травма хребта та спинного мозку Травма грудної клітки та її органів Поранення і травми органів живота пошкодження кінцівок Синдром тривалого роздавлювання тканин опікове ураження

Найчастіше невідкладні операції виконують для зупинки кровотечі, ліквідації пневмотораксу, особливо напруженого, здавлення головного або спинного мозку, а також для усунення обструкції самого верхнього відділу дихальних шляхів, що не усувного менш інвазивними методами.

У ургентної обстановці анестезіолог вимушено обмежується мінімальним обсягом обстеження: частота пульсу, рівень артеріального тиску, дані перкусії та пальпації грудей і живота, електрокардіографія. Однією з центральних є проблема «повного шлунка», що представляє підвищену небезпеку у хворих, що знаходяться в коматозному стані.

Оптимальним методом у вирішенні цієї проблеми визнається введення зонда в шлунок для можливо повного видалення його содержімого- слідом за цим видаляють і сам зонд, щоб його вплив на кардіальний жом не провокував настання регургітації кислого шлункового вмісту в ході анестезії.

Ліміт часу, відпущений в ургентної обстановці на підготовку хворого, настійно диктує необхідність постійної готовності різних медикаментозних, інструментальних та апаратних наборів, своєчасно перевірених на абсолютну придатність і працездатність.

Як обов`язкові компоненти в ці набори мають входити, крім лікарських засобів і шприців, стерильні інфузійні системи одноразового використання, набори для катетеризації судин, інфузійні середовища (декстран, розчини кристалоїдів), комплекти для інтубації, включаючи бездоганно діючий ларингоскоп, конікотоміческіе і трахеостомические набори, портативний і стаціонарний апарати для наркозу, ручний і автоматичний апарати штучної вентиляції легенів (ШВЛ), стиснуті гази, найпростіші моніторні системи.

Особливої згадки заслуговує відсмоктувач - електричний і переносний (з ножним приводом), так як життєва необхідність в їх застосуванні постійно виникає на всіх етапах анестезиолого-реанімаційної допомоги при травмах.

Вікові аспекти і супутня патологія діють в невідкладної хірургії важких пошкоджень в такій же мірі, як і в інших клінічних дисциплінах, де працюють анестезіологи.

Спеціальної згадки і коментарів заслуговують умови отримання тих чи інших механічних пошкоджень.

Наприклад, на характер і обсяг анестезіологічної допомоги при травмах велику увагу надає число постраждалих, гостро потребують невідкладного хірургічного лікування. Особливості анестезіологічного та реанімаційного забезпечення при масових катастрофах мирного часу детально розглянуті в спеціальному розділі.

Природно, що при масовому надходженні постраждалих і гострому дефіциті кадрів, засобів для анестезіологічної допомоги доводиться обмежуватися гранично простими методами і прийомами, які потрібні для забезпечення жізнеспасающіх операцій: екстрена зупинка кровотечі, усунення обструкції дихальних шляхів, ліквідація напруженого пневмотораксу та ін.

Тривалість і спосіб транспортування вносять певні корективи в вибір методу анестезіологічної допомоги. У спеціалізованих видах автомобільного, авіаційного та деяких інших типах транспорту (санітарні поїзди, морські та річкові судна) в процесі евакуації стають доступними багато з сучасних способів анестезії та інтенсивної терапії, включаючи інгаляційний наркоз зі штучною міоплегія і штучною вентиляцією легень, трансфузійної терапії.

Все більше поширюється вживання алкогольних напоїв привело до того, що алкогольне сп`яніння стало неминучим фоном при більшості випадкових травм, які потребують нагального втручання. Різноманітні аспекти цієї проблеми також докладно розглядаються в одному з наступних розділів.

Слід зазначити, що алкогольне сп`яніння, дозволяючи скоротити застосування седативних засобів премедикації і вступної анестезії, в той же час посилює гіповолемію через алкогольне розширення судинної ємності і гноблення міокарда. В цілому постраждали, що знаходяться в стані алкогольного сп`яніння, гірше переносять крововтрату, травматичний шок та інші гіповолемічні стану. Крім того, алкоголь розслабляє кардіальний жом, тому регургітація шлункового вмісту в ході анестезії стає особливо частою.

Гостра важка травма, що вимагає невідкладного хірургічного лікування, часто супроводжується загальним охолодженням тіла. Встановлено, що частота настання гіпотермії залежить від тяжкості механічного пошкодження, і чим воно важче, тим частіше розвивається гіпотермія [Jurkovich G. J. et al., 1987]. За даними G. К. Luna ісоавт. (1987), у 23% всіх постраждалих з тяжкою травмою, що надійшли у відділення невідкладної допомоги, температура тіла виявилася нижче 34 ° С.

При цьому важкі травми в поєднанні з алкогольним сп`янінням потерпілого або пораненого дають ще більш виражену гіпотермію. Природно, гіпотермія вимагає від анестезіолога спеціальних роздумів при виборі оптимального методу загального знеболювання. Як відомо, охолодження тіла викликає так звану стрес-аналгезії.

Встановлено, наприклад, що при плаванні в крижаній воді ( «моржування») при температурі 2 ° С виникає чітка аналгезия, до речі кажучи, незалежна від введення антагоніста опіоїдних рецепторів налоксону. При охолодженні у воді з температурою 15 ° С аналгезия вже отримує залежність від введення налоксону. Так чи інакше наявність загального охолодження тіла при травмах спонукає зменшити дози седативних препаратів, включаючи і анестетики.

Другий анестезіологічний аспект супутньої гіпотермії полягає в тому, що вона знижує загальний метаболізм і потреба організму в кисні, яка скорочується вдвічі при зниженні температури тіла на 10 ° С.

У такій ситуації слід подумати і про скорочення доз основного анестетика, так само як і про концентрацію кисню для інгаляцій, щоб не отримати пошкоджень тканин легенів і інших органів продуктами надлишкового перекисного окислення.

Третій аспект гіпотермії, що враховується анестезіологами, полягає в зниженні кровопостачання міокарда і зменшення, його активності, порушення провідності, збудливості і ритму серцевих скорочень, аж до фібриляції у відповідь на звичайні лікувальні дії, такі як катетеризація центральних вен або інтубація трахеї [White JD, 1980 ].

При виході з гіпотермії може виникати тремтіння, при якій різко зростає потреба тканин в кисні, недостатнє надходження якого в поєднанні з розладами мікроциркуляції стає причиною метаболічного ацидозу, особливо небезпечного при важких травмах.

Внаслідок метаболічного ацидозу посилюються порушення електролітного рівноваги і гемодинамічнірозлади. Цікаво, що спроба усунення метаболічного ацидозу однієї швидкої інфузією гідрокарбонату натрію супроводжується парадоксальним посиленням внутрішньоклітинного метаболічного ацидозу в зв`язку з ростом в клітинах рівня С02.

В.Н. Цибуляк, Г.Н. Цибуляк