Небезпечні синдроми при болю і важких механічних пошкодженнях

Відео: Випадок з життя контужений! # 1

Пов`язані з важкою травмою небезпечні ускладнення відомі і описані у вигляді окремих синдромів, які повинні бути оцінені анестезіологом з двох сторін: по-перше, вибір невідкладного анестезіологічної допомоги повинен бути скоординований відповідно до тих чи інших сіндромом- по-друге, який розвинувся синдром, істотно обтяжуючи стан пацієнта, вимагає спеціальних заходів інтенсивної допомоги до, під час і після хірургічного втручання, в зв`язку з чим лікарю-анестезіологу необхідні ерудиція, вільне володіння великим обсягом знань і навичок.

До числа найбільш частих синдромів, супутніх механічних пошкоджень, відносяться травматичний шок, неостановленное кровотеча і гостра гіповолемія, в тому числі пов`язана з розвитком дисемінованого внутрішньосудинного згортання (ДВС-синдром), жирова і газова емболія, синдром тривалого роздавлювання тканин, респіраторний дистрес-синдром дорослих .

Травматичний і геморагічний (гіповолемічний), шок детально розглянуті в окремому розділі, так як вимагають спеціальної інтенсивної терапії. При цьому необхідно враховувати, що той і інший види шоку не можуть бути повністю усунені за короткий термін. Нормалізація гемодинамічних параметрів і показників червоної крові не означає ще повної ліквідації проявів шоку як патологічного процесу, але дозволяє в багатьох випадках приступати до хірургічного втручання, продовжуючи інтенсивну терапію по ходу спеціально скорригированного анестезіологічної допомоги.

Гіповолемія, обумовлена травматичним та геморагічним шоком, вимагає самого термінового усунення та одночасної нормалізації як об`єму циркулюючої крові (ОЦК), так і її реологічних згортання властивостей, співвідношення клітинного і плазмового складу. Як відомо, не буває гіповолемії без порушень кислотно-основного стану (КОС), водно-електролітного і колоїдно-осмотичного співвідношень, які необхідно нормалізувати до операції або враховувати їх порушення при виборі анестезіологічної допомоги. Такої ж тактики слід дотримуватися і при розвитку порушень функцій печінки, нирок, системи крові, зокрема ДВС-синдрому, пов`язаних з гіповолемією.

Особливу увагу анестезіолог повинен приділяти практично неминучого в важких випадках шоку і масивного крововозмещенія респіраторного дистрес-синдрому дорослих (РДСД). Анестезіолог повинен мати чіткі уявлення про механізми його розвитку відповідно до новітніми даними, заходи профілактики, інтенсивної терапії, в складі якої важлива роль належить спеціальним режимам ШВЛ в процесі загальної анестезії і в найближчому післяопераційному періоді.

Нарешті, обидва види шоку можуть супроводжуватися стресом поразкою травного тракту у вигляді паралітичної непрохідності різного ступеня вираженості, включаючи гостре розширення шлунка, що кровоточать ерозії і виразки слизової оболонки з схильністю до посилення кровотечі в зв`язку з нерідко розвиваються, часом протягом доби, коагулопатіями.

Жирова емболія повинна розглядатися як частий супутник будь-якої важкої травми, а не тільки переломів трубчастих кісток. За сучасними уявленнями, це ускладнення - наслідок реологічних порушень в системі мікроциркуляції, коли трансформація мікроемульгірованного жиру призводить до утворення досить великих емболів, які блокують дрібні судини системи опору і капіляри.

Подальший гідроліз жиру з утворенням вільних жирних кислот та інших агресивних продуктів вражає ендотелій судин в різних органах, що викликає щонайменше 4 слідства. По-перше, уражаються легені з типовим порушенням проникності легеневого інтерстицію і виникненням синдрому, який не відрізняється за своїми патогенезу, клініці і принципам інтенсивної терапії від РДСВ.

Це важлива обставина вимагає внесення відповідних коректив в режими ШВЛ (необхідність ПДКВ). По-друге, уражається ЦНС і виникає коматозний стан різного ступеня тяжкості, отже, можуть бути зменшені дози анестетиків. По-третє, генералізована поразка ендотелію веде до розвитку ДВС-синдрому або посилення вже наявних розладів подібного типу.

По-четверте, генералізована поразка ендотелію на грунті жирової емболії неминуче зменшує функціональні резерви печінки, нирок, інших органів і систем. В цілому синдром жирової емболії не вносить суттєвих коректив в вибір методу анестезіологічного посібника, але вимагає від лікаря великих зусиль по лінії інтенсивної терапії і в першу чергу - підтримання газообміну.

Газова емболія може супроводжувати поранення, травми грудної клітки, великих венозних стовбурів і черепа з пошкодженням венозних синусів. Гіповолемія робить виникнення даного ускладнення більш імовірним, оскільки зменшення венозного повернення крові до серця призводить до компенсаторного посилення присмоктуються дії грудної клітини шляхом поглиблення вдиху, щоб створити більш високу внутрішньо грудний «розрядження».

Зяяння великих венозних стовбурів в поєднанні з даними факторами робить газову емболію найбільш вірогідною. Коли в судинну систему потрапляє повітря, слід перейти на дихання 100% киснем, щоб максимально посилити денітрогенацію і тим самим зменшити обсяг емболів.

Вплив специфічних особливостей травми на вибір анестезіологічної допомоги доцільно розглянути після обговорення загальних принципів ведення анестезіологічної допомоги при травмах.

В.Н. Цибуляк, Г.Н. Цибуляк