Реанімація та інтенсивна терапія при важких пораненнях і травмах

Відео: Російські Туристи Розповіли Про Аварії Автобуса У Таїланді. 2013

Термін реанімація в буквальному перекладі означає «пожвавлення». Однак в сучасному розумінні, цей термін набагато ширше, ніж безпосереднє відновлення серцевої діяльності і дихання після їх зупинки (серцево-легенева синкопа або клінічна смерть).

Реаніматолог можна визначити як недавно сформувалася самостійну науку про закономірності згасання життєвих функцій організму, методах їх активного відновлення та тривалої підтримки. Анестезіологія та реаніматологія тісно пов`язані один з одним і мають багато точок дотику, оскільки загальне знеболювання обов`язково включає безперервний контроль і активне управління основними функціями організму, тобто газообменом, гемодинамикой і гомеостазом.

Методи, що застосовуються в реаніматології, найбільш близькі і доступні лікарям-анестезіології. Однак сфера реаніматології набагато ширше, так як вона виходить за рамки гострого періоду боротьби за життя ураженого, що збігається з наркозом і операцією, нерідко передує їм і завжди включає найближчий післяопераційний період.

У тривалому проведенні реанімаційного посібники протягом декількох днів і навіть тижнів потребують також уражені, які не піддалися оперативному лікуванню (наприклад, важкі травми черепа і головного мозку). Слід розрізняти такі основні періоди надання реанімаційної допомоги постраждалим з важкими пораненнями і травмами, що супроводжуються розладами основних життєвих функцій.

Перший період (ранній) у воєнний час здійснюється в порядку надання першої допомоги і першої лікарської допомоги (поле бою, ПМП) - в умовах мирного часу він відповідає достаціонарний етапу (служба швидкої допомоги). У ранньому періоді основна мета реанімаційного посібники зводиться до безпосереднього відновленню дихання і кровообігу і підтримці життєдіяльності організму на такому рівні, щоб можна було транспортувати ураженого на етап кваліфікованої допомоги.

Вирішальне значення має усунення гострих дихальних розладів, відновлення самостійного дихання, тимчасова зупинка кровотечі і, якщо представляється можливим, - проведення заходів, спрямованих на боротьбу з вираженою гіповолемією (інфузіоіная терапія в ПМП).

Стійке відновлення дихання, ліквідація гострих гемодинамічних розладів і усунення глибоких порушень обміну стають по-справжньому ефективними тільки тоді, коли вони поєднуються і збігаються за часом з екстреними операціями, що здійснюються за спеціальними показаннями. Тому на ранніх етапах реанімаційну допомогу у уражених з важкими зовнішніми і внутрішніми ушкодженнями носить тільки тимчасовий характер.

Воно повинно здійснюватися максимально швидко і бути строго підпорядковане головному завданню - якнайшвидшої доставки на етап, де можливе виконання реанімаційної допомоги в повному обсязі, включаючи оперативне втручання. Операція нерідко виступає в якості головного і найбільш радикального компонента боротьби за життя і, отже, всього реанімаційного комплексу.

Другий період здійснення реанімаційної допомоги можливий па етапах надання кваліфікованої і спеціалізованої допомоги. Тут необхідність в реанімаційному посібнику може виникнути під час наркозу і невідкладних операцій, а також в процесі ведення післяопераційного періоду.

Найчастіше катастрофічні розлади основних життєвих функцій пов`язані з гострими розладами дихання.

В першу чергу до них відносяться порушення зовнішнього дихання, які призводять до обмеженого надходженню кисню в легені і перешкоджають виведенню вуглекислого газу. Виникають важка дихальна гіпоксія п гіперканнія. Часто вони є наслідком порушення прохідності повітроносних шляхів в результаті аспірації крові, слизу, шлункового вмісту, сторонніх тіл. До цих ускладнень можуть призвести розлади дихання при важкій травмі черепа і головного мозку, гемопневмотораксе, множинних переломах ребер і грудини.

Причини виникнення гострих дихальних розладів дуже різноманітні. Вони можуть бути пов`язані також з виникненням ателектазів легкого, розвитком пневмонії, парезу шлунково-кишкового тракту і відповідно - з високим стоянням діафрагми, з невосполненной або недостатньо восполненной крововтратою, з жирової і повітряної емболією і т. П.

Критичні порушення дихання виявляються або в формі швидко прогресуючої вираженої задишки, або глибокого гноблення і порушення ритму дихання: рідкісне гучне, часте поверхневе, різні інші види дихальної аритмії. Крайній прояв гострих дихальних розладів - повна зупинка спонтанного дихання - вимагає негайного початку дихальної реанімації.

Наступна найважливіша за своїм значенням і частотою причина, яка призводить до розвитку термінального стану у поранених і постраждалих на поле бою, - гостра масивна крововтрата. Будь-яке пошкодження завжди супроводжується втратою крові з русла циркуляції в більшому або меншому обсязі (зовнішня кровотеча або крововилив в уражені тканини і закриті порожнини). Важливо знати, що нерідко в зоні закритої травми, особливо при переломах кісток, крой`ь може накопичуватися в досить значних обсягах, достатніх для розвитку важкого шоку, а при множинних переломах - термінального стану.

Наприклад, при переломі одного діафіза стегна в пошкоджених тканинах іноді накопичується до 2 л і більше крові. В результаті кровоплазмомопотері виникає гостра гіповолемія, тобто недостатність об`єму циркулюючої крові, зменшується серцевий викид і венозний повернення до серця, падає перфузия тканин, кровоток у капілярах сповільнюється більш ніж в 40 разів, в тканинах розвивається кисневе голодування.

У крові зростає вміст недоокислених продуктів обміну, в першу чергу ряду кислот (молочної, піровиноградної та інших), розвивається метаболічний ацидоз. Виникає поширений спазм периферичних судин зі зменшенням загальної ємності судинного ложа і підвищенням загального периферичного опору судин. Ця реакція здійснюється в результаті різкої активації симпатичної нервової системи і стимуляції кори надниркових залоз із значним збільшенням продукції адреналіну і порадреналіна.

Рефлекторний і гуморальний спазми периферичних судин з одночасною мобілізацією крові з депо, збільшенням притоку тканинної рідини і падінням діурезу спрямовані на вибіркове підтримка достатнього кровотоку в головному мозку і серці за рахунок його скорочення в областях і органах, щодо стійких до гіпоксії (шкіра, поперечнополосата мускулатура) .

Тривалий період знекровлення і запізніле заповнення масивної крововтрати призводять до важких порушень мікроцпркуляцін і незворотних змін в органах і тканинах. У гострому періоді найбільшу небезпеку становить гіповолемія, тобто різке зниження обем крові: менш небезпечна втрата гемоглобіну, тобто анемія. Реанімаційної практикою встановлено, що загрожує життю є крововтрата з падінням систолічного артеріального тиску до 70-90 мм рт. ст. Це зазвичай відповідає втраті 35% загального обсягу крові. Така крововтрата не може бути самостійно компенсована організмом і вимагає невідкладного лікування.

Причиною критичного порушення життєвих функцій при важких пораненнях і травмах може бути також безпосереднє пошкодження таких життєво важливих органів, як серце, головний мозок, верхні відділи спинного мозку, обширна травма печінки і нирок. Нерідко ці пошкодження поєднуються з крововтратою, проте рано чи пізно на перший план виступає порушення специфічної функції перерахованих органів, без нормалізації якої неможливо більш-менш тривалу підтримку життя. Реанімація в цих випадках часто виявиться можливою, якщо вона поєднується і проводиться паралельно з екстрених оперативним втручанням.

Важливу роль в порушенні життєвих функцій можуть грати інтоксикаційні впливу. Токсичні продукти, за потік організм при важких ушкодженнях, утворюються в результаті прямого розпаду клітин зруйнованих тканин (асептичний гістоліз), порушень метаболізму, розвитку інфекції. У більшості випадків токсемия набуває роль дієвого чинника, який надає виражений вплив на гемодинаміку і дихання, лише через 2-3 години (поширене руйнування тканин, синдром тривалого здавлення, бурхливий розвиток анаеробної, гнильної інфекції). Однак в окремих випадках вона може проявлятися і в більш ранні терміни, наприклад, після зняття джгута ( «турнікетний шок») і відновлення кровотоку після періоду тривалої ишемизации тканин.

Нерідко причиною дисфункції кровообігу і дихання може служити жирова емболія судин малого і великого кола кровообігу. Патогенез жирової емболії досі остаточно не з`ясовано. Не завжди жир, який потрапляє з місця перелому кісток в загальний кровотік, відіграє вирішальну роль в механізмі виникнення цього ускладнення. Існує думка, що жирова емболія обумовлена порушенням дисперсності жирової системи плазми, що призводить до перетворення жирової емульсії в великі глобули вільного жиру.

Критичне порушення життєдіяльності організму при важких пораненнях і травмах може бути обумовлено дією і ряду інших патофізіологічних механізмів. Наприклад, різке зниження артеріального тиску, супутнє важку травму, нерідко є наслідком відносної гіповолемії, тобто різкого невідповідності об`єму циркулюючої крові і ємності судинного ложа внаслідок його розширення.

Сама по собі тривалий час утримується гіповолемія небезпечна, тому що вона призводить до збільшення проникності судинних мембран, і тоді відносна гіповолемія змінюється абсолютної в результаті прямої втрати плазми в тканини.

Важливу роль при важких пораненнях і травмах грають негативні психоемоційні і больові роздратування.

А.Н. беркутів