Анестезія в умовах реанімації хворого

Відео: Справа лікаря-анестезіолога, який побив пацієнта, розглядали в закритому режимі

Поширена думка про безперспективність пожвавлення організму при повному припиненні діяльності серцево-судинної і дихальної систем травматичної етіології, принципово кажучи, невірно.

Реанімація, дійсно, позбавлена великих надій, коли смерть викликають великі дозволу, прямі пошкодження життєво важливих органів, значне число постраждалих областей- такі пошкодження цілком справедливо кваліфікують як несумісні з життям.

Однак непоодинокі випадки, зовсім безнадійні в плані повернення до життя, наприклад просте западання кореня язика (травматична кома), масивна аспірація блювотних мас, сторонніх тіл, а також впливу ятрогенних причин - грубі маніпуляції в гортані, трахеї ( «вагусная зупинка» серця) , непереносимість ряду лікарських засобів (анафілаксія), передозування сильнодіючих агентів.

«Клінічна смерть» як патофізіологічний стан має на увазі момент повної зупинки основних життєвих функцій (кровообігу, дихання, ЦНС) - при цьому обмінні процеси гальмуються, але повністю не припиняються через дії механізму анаеробного гліколізу. Тому такий стан можна зупинити в межах термінів переживання кори головного мозку.

Прогрес реаніматології відсунув поріг настання біологічної смерті і затвердив поняття про «мозковий смерті», яка характеризується коматозним станом, вимиканням всіх рефлексів, відсутністю спонтанного дихання (проводиться ШВЛ) на тлі сохранного кровообігу. Подібна ситуація частіше зустрічається в фіналі гранично важких ушкоджень головного мозку, тривалого підвищення внутрішньочерепного тиску, дії глибокої гіпоксії. За останні роки діагноз «мозковий смерті» набуло великої актуальності в зв`язку з можливістю вилучати органи для трансплантації при ще зберіганню кровообігу.

Однак для юридичної констатації цього відповідального діагнозу в обов`язковому порядку збирається консиліум лікарів, що складається з анестезіолога, нейрохірурга, невропатолога, клінічного фізіолога. Результати спільного огляду хворого підтверджують дані ЕЕГ з реєстрацією ізоелектричної (прямий, нульовий) лінії біострумів кори головного мозку-через 8-12 год необхідно підтвердження ізоелектричної ЕЕГ, а у випадках переохолодження - ще через 48 ч.

До допоміжних ознаками «мозковий смерті» відносяться порушення температурної регуляції (гіпо- або гіпертермія), зниження пульсації центральних артерій сітківки, зменшення артеріовенозної різниці по кисню і споживання його головним мозком, збільшення вмісту лактату в спинномозковій рідині. Каротидная ангіографія вельми наочно демонструє припинення мозкового кровотоку і не вимагає повторення ( «стоп-контраст»).

Етапи реанімаційного посібники

Будь-яке реанімаційну допомогу підрозділяється на два етапи: перший спрямований на відновлення кровообігу, дихання, а другий - на підтримку газообміну і гемодинаміки на адекватному рівні.

В умовах гострого дефіциту часу потрібно сувора методична послідовність, орієнтована на вирішення таких завдань:
1) «заміщення» відсутнього дихання;
2) «заміщення» функції серця як біологічного насоса;
3) відновлення серцевої діяльності;
4) нормалізація кровообігу в цілому;
5) захист головного мозку.

У початковому періоді пріоритетного значення набуває наступна послідовність термінових дій: констатація апное відновлення прохідності дихальних шляхів початок штучної вентиляції легенів gt; підтвердження зупинки серця gt; початок закритого масажу серця. Після відновлення спонтанного кровообігу настає час для надання специфічних видів допомоги - зупинка зовнішньої кровотечі (тимчасові способи), накладення оклюзійної пов`язки (відкритий пневмоторакс), пункція плевральної порожнини (напружений пневмоторакс).

На наступному етапі для закріплення досягнутого успіху застосовують методи інтенсивної терапії, включаючи автоматичну ШВЛ, активну инфузию різноманітних розчинів, введення сильнодіючих лікарських засобів, електроімпульсну терапію. Крім стабілізації кровообігу, газообміну, кінцева мета реанімації орієнтована на відновлення повноцінної функції ЦНС.

Відновлення прохідності дихальних шляхів на всіх рівнях і перш за все на верхньому належить абсолютний пріоритет в будь-якому реанімаційному комплексі. При важких травмах обтурація коренем мови, чужорідними тілами, вмістом шлунку, а також мокротою, кров`ю, слизом дуже часто призводить до гіпоксичної зупинці серця в найближчі 5-10 хв. Прохідність найчастіше порушується на рівні подглоточного простору.

Апное в реанімаційній практиці констатують візуально на підставі короткого (5-10 с), але уважного спостереження. Повну обтурацию розпізнають по відсутності потоку повітря біля рота, носа і аускультативних шумів або за відчуттям перешкоди під час штучного вдиху. Аспірація і регургітація, хоча і призводять до часткової обтурації, смертельно небезпечні через глибоку гіпоксії і швидкого виснаження дихальної функції. Грубі порушення вентиляції супроводжуються розвитком гіпоксемії (занепокоєння, ціаноз, пітливість, тахікардія, зниження РаО2 і гіперкапнії (сомналенція, підвищення РаСО2).

Швидко ліквідувати западання кореня язика і відновити прохідність верхніх дихальних шляхів вдається простим прийомом - слід закинути голову потерпілого назад, відкрити його рот і змістити вперед нижню щелепу. Штучне дихання починають через рот, а при обструкції на рівні ротоглотки - через ніс хворого.

Не слід допускати форсованого вдування повітря, що веде до потрапляння його в шлунок, а це ускладнення, ускладнюючи вентиляцію, провокує регургитацию, гипоксическую зупинку серця. Оптимальний вихід з такого становища - термінова інтубація, роз`єднання травного і дихального тракту (надувний гумовий манжета), введення в шлунок товстого зонда.

З перших етапів пожвавлення, як правило, виникає гостра необхідність в туалеті дихальних шляхів. Серветкою на вказівному пальці реаніматора можна звільнити ротову порожнину від сторонніх тіл, вибитих зубів, зламаних протезів, згустків крові. Однак для повноцінної санації необхідний вакуумний відсмоктувач, здатний створити достатній ступінь розрядження (300 мм рт. Ст.), Коли можна видаляти шматки їжі, згустки крові, слизу.

інтубація трахеї

Інтубація трахеї - найбільш ефективний і швидкий спосіб відновлення дихального просвіту - показана при: повній зупинці спонтанного дихання-ОДН критичної ступеня-виключенні механізму самоочищення трахеобронхіального дерева-високою загрозу аспірації і регургітаціі- необхідності продовженої ШВЛ. Важливо, щоб інтубації передувало штучне дихання через маску або за допомогою одного з експіраторних пріемов- вкрай бажано попереднє насичення організму киснем.

У більшості випадків виробляють оральну інтубацію- тільки при щелепно-лицьових руйнування, тризму щелеп, переломах хребта в шийному відділі інтубаційну трубку вимушено проводять через носові ходи. При неможливості виконати інтубацію показана термінова трахеостомія або крікотіреоідотомія. Відразу після введення ендотрахеальної трубки або канюлі виникає необхідність у повторній санації дихальних шляхів, нерідко з їх промиванням (лаваж).

У практиці пожвавлення, особливо на догоспітальному етапі, часто користуються одним з експіраторних прийомів штучного дихання - з рота до рота, з рота до носа, з рота до рота і носа. Хоча видихається реаніматорів повітря містить 16% кисню, його досить для оксигенації крові за умови дворазового збільшення дихального обсягу. Перші два вдування виконують з підвищеною обережністю і в уповільненому темпі. Штучне дихання проводиться до моменту, поки не з`явиться можливість інтубації.

Необхідно враховувати, що для цієї процедури потрібно 30-секунд-ний інтервал, вільний від інших дій. Якщо за вказаний термін інтубація не вдалася, її припиняють, продовжують штучне дихання, оксигенації, а потім знову роблять спробу ввести ендотрахеальну трубку.

Автоматичні методи ШВЛ без попередньої інтубації нееффектівни- виняток можна зробити для апаратів спеціальної конструкції і то на короткий термін. Мішок Амбу і аналогічні апарати ефективні при наявності в трахеї інтубаційної трубки, тоді проявляються багато його переваги (можливість подавати кисень, інгаляційний анестетик, створити режим ПДКВ).

У перші 2-3 год після пожвавлення для ШВЛ застосовують чистий кисень в подальшому його концентрацію зменшують до 40%. До режиму ПДКВ в цей період вдаються з великою обережністю і при крайній необхідності (висока ступінь ризику виникнення РДСВ). Високочастотна ШВЛ найбільш ефективна при гіпоксичної зупинці серця.

Часто розвивається бронхоспазм ліквідують за допомогою по-блокуючих агентів (метапротеренол) та інших бронходилататорів, а також внутрішньовенного введення еуфіліну, гідрокортизону, бікарбонату натрію. Нагадаємо про необхідність контролю за глибиною введення трубки в трахею, так як вона часто прослизає в правий головний бронх.

Зупинка серцевої діяльності (асистолія) клінічно проявляється припиненням спонтанного дихання, виключенням свідомості, зникненням пульсу на всіх артеріях з розвитком мертвотної блідості і ціанозу покривів.

Розширення зіниць - симптом непостійний, але в динаміці спостереження дає цінну інформацію про ефективність реанімаційного посібники. У контролі за ефективністю масажу, крім відомих ознак (звуження зіниць, порозовеніе покривів, передача пульсації на сонні артерії, відновлення спонтанного дихання) велике значення стали надавати концентрації С02 у видихуваному газі: в перші хвилини вона становить 5% - потім знижується до 3% - падіння концентрації до 1% - свідоцтво неефективності масажу.

В.Н. Цибуляк, Г.Н. Цибуляк