Медицина, енциклопедія, хвороба, ліки, лікар, аптека, інфекція, реферати, секс, гінекологія, урологія.

ІМС Невронет

URL

Найбільш важливе значення в повсякденній лікарській практиці мають питання лікування таких критичних станів, як дихальна недостатність, критична недостатність кровообігу і зупинка серця, шокові стани.

Гостра дихальна недостатність (ОДН). Найбільш часті причини: травми грудної клітини та органів дихання, що супроводжуються переломами ребер, пневмо- або гемотораксом, порушенням положення та рухливості діафрагми;

розлади центральних механізмів регуляції дихання при травмах і захворюваннях головного мозку-порушення прохідності дихальних шляхів- зменшення функціонуючої поверхні легенів при пневмонії або ателектазі легкого- розлади кровообігу в малому колі (шунтування, розвиток так званого шокового легкого, тромбоемболія гілок легеневих артерій, набряк легенів).

Ознаки гострої дихальної недостатності: задишка, ціаноз (відсутній при кровотечі і анемії), тахікардія, збудження, потім прогресуюча загальмованість, втрата свідомості, вологість шкірних покривів, червоний відтінок їх, руху крил носа, включення в дихання допоміжної мускулатури. При прогресуючої дихальної недостатності артеріальна гіпертензія змінюється гіпотензією, нерідко розвиваються брадикардія, аритмія, і при явищах серцево-судинної недостатності настає смерть. Реанімаційні заходи у термінальній фазі ОДН малоефективні, тому особливо важлива своєчасна інтенсивна терапія ОДН.

З метою діагностики причини виникнення ОДН проводять фізикальне і рентгенологічне дослідження органів грудної клітини (виявлення пневмо-, гидроторакса, переломів ребер, пневмонії та інших порушень). Доцільно також провести дослідження газового складу крові для визначення ступеня гіпоксії і гіперкапнії. До з`ясування причини ОДН категорично забороняється вводити хворому препарати снодійного, седативного або нейролептичного дії, а також наркотики.

При виявленні пневмотораксу для лікування ОДН слід дренувати плевральну порожнину шляхом введення у другому міжребер`ї по парастернальних лінії гумового або силіконового дренажу, який під`єднують до відсмоктування або підводному клапану. При скупченні великої кількості рідини в плевральній порожнині (гемо- або гідроторакс, емпієма плеври) її видаляють шляхом пункції через голку або троакара.

Порушення прохідності верхніх дихальних шляхів вимагають негайного огляду ротової порожнини і входу в гортань за допомогою ларингоскопа, звільнення їх від вмісту і чужорідних тіл. Якщо перешкода розташовується нижче входу в гортань, для усунення обтурації необхідна бронхоскопія (бажано за допомогою фібробронхоскоп), під час якої видаляють тверді сторонні тіла з трахеї і бронхів, а при наявності в бронхіальної системі патологічного вмісту (кров, гній, харчові маси) виробляють санацію , т. з. промивання (лаваж) бронхів. Використання сучасних фібробронхоскопів, що дозволяють проводити під контролем зору очищення окремих сегментів бронхіального дерева, дає найкращий лікувальний ефект на тлі инжекционной вентиляції легенів. Промивання бронхів (лаваж) застосовують при неможливості простого відсмоктування вмісту бронхів, коли в їх просвіті знаходяться щільні слизисто-гнійні маси (наприклад, при важких астматичних станах). Очищення трахеобронхіального дерева від рідких слизистоогнійних мас можна здійснити шляхом відсмоктування їх за допомогою стерильного катетера, що вводиться по черзі в правий і лівий бронх через інтубаційну або трахеостомическую трубку або через ніс (наосліп). При неможливості застосувати вищеописані заходи для відновлення прохідності дихальних шляхів і проведення санації бронхів виробляють трахеостомії.

Боротьба з ОДН при парезі або паралічі шлунково-кишкового тракту, порушення положення і рухливості діафрагми полягає у введенні зонда для евакуації вмісту шлунка та надання хворому піднесеного положення.

Лікування ОДН при набряку легенів детально див. В главі ЂБолезні органів кровообращеніяЂ. Крім медикаментозної терапії, необхідні киснева і створення постійного підвищеного тиску в дихальних путях- (ППД), підвищеного опору в кінці видиху (ПДКВ), що часто виявляється ефективним. Розроблено відповідні клапани і пристрої, за відсутності яких застосовують найпростіше пристосування до кисневого ингалятору або наркозно-дихального апарату. Для цього шланг видиху поміщають в посудину з водою на глибину 5-6 см, вдих хворий робить через маску з дихального мішка апарату. Дихання проводять по напіввідчиненої системі (вдих з апарату, видих назовні), для чого потрібно потік газової суміші, кілька перевищує хвилинний обсяг дихання.

Якщо гостру дихальну недостатність викликає або посилює різкий біль при диханні (травма грудної клітини, гострий процес в черевній порожнині), аналгезуючу препарати можна застосувати тільки після встановлення діагнозу. Повинна бути проведена блокада міжреберних нервів. При переломах ребер здійснюють новокаїнової блокаду місця перелому, паравертебральную блокаду, при пошкодженні більше 2 ребер -вагосімпатіческую блокаду.

При кислородотерапии хворого з ОДН необхідно стежити за глибиною і частотою дихання. Зупинка дихання або гіповентиляція при інгаляції кисню свідчить про наявність важкого гіпоксичного стану, що вимагає штучної вентиляції легенів (ШВЛ).

ШВЛ повинна бути почата при грубих порушеннях дихання, ознаках важкої гіпоксії і гіперкапнії (сплутаність свідомості, збудження або загальмованість, багрово- або бледноціанотічний колір шкіри, тахікардія або брадикардія, гіпертензія, іноді, навпаки, гіпотензія, задишка понад 40 дихальних рухів в 1 хв, вологість шкірних покривів).

Лікування хворих з розвиненої ОДН має проводитися анестезіологом - реаніматологом у відділенні реанімації та інтенсивної терапії. На догоспітальному етапі, включаючи транспортування хворого в лікувальний заклад, необхідно проводити інтенсивні лікувальні заходи, при наявності показань - ШВЛ. Такими показаннями є зупинка дихання, клінічна смерть, критичні форми ОДН.

Найбільш простим і доступним способом проведення ШВЛ, застосовуваним при клінічної смерті при відсутності необхідного технічного оснащення, є експіраторний, т. Е. Вдування повітря, що видихається лікарем, в легені хворого. Для поліпшення прохідності дихальних шляхів голову хворого максимально закидають, піднімаючи підборіддя догори і виводячи вперед нижню щелепу. Відкривши рот хворого, переконуються в тому, що в порожнині рота немає харчових мас, скупчення крові та ін. Якщо вони є, їх видаляють і порожнину рота протирають. Потім через хустку, серветку або безпосередньо охоплюють своїм ротом відкритий рот хворого, затискають рукою його ніс і роблять видих в легені хворого, спостерігаючи за рухом грудної клітки. Грудна стінка при штучному вдиху повинна підніматися. Можна проводити дихання з рота в ніс, затискаючи рот хворого і роблячи видих в ніс. Співвідношення часу вдиху і паузи (видиху) має становити 1: 2 при частоті 12-16 в 1 хв.

Більш ефективна ШВЛ за допомогою спеціальних апаратів, найпростішим із яких є мішок Амбу з маскою і нереверсивним клапаном. Можуть бути також застосовані будь-які апарати для ШВЛ, наявні в розпорядженні лікаря.

Найбільш ефективним способом підтримки прохідності дихальних шляхів при ШВЛ є інтубація трахеї, для проведення якої необхідні: ларингоскоп з освітлювальним пристроєм, набір інтубаційних трубок з надувними манжетами, з`єднувальний елемент для підключення інтубаційної трубки до апарата для ШВЛ. Через інтубаційну трубку можна проводити штучну вентиляцію легенів експіраторним способом (ротом в трубку).

Техніка інтубації трахеї: хворого укладають на спину, вводять клинок ларингоскопа в рот (залишаючи мову зліва від клинка) і під контролем зору посувають його дощенту надгортанника (вигнутий клинок кінцем вводять між коренем мови і надгортанником, прямим клинком захоплюють і піднімають надгортанник). Потім, намагаючись не тиснути на зуби хворого, відводять надгортанник догори, зміщуючи клинок ларингоскопа в напрямку вгору до ніг хворого, при цьому в поле зору виявляється голосова щілина. Під контролем зору в голосову щілину вводять інтубаційну трубку, просуваючи її кінець в трахею на 5-7 см, стежачи, щоб надувна манжета зникла за голосовими зв`язками. Ларингоскоп видаляють, в трубку роблять пробний експіраторний вдих, щоб переконатися в правильному її положенні, потім під`єднують її до апарату. Ознакою попадання інтубаційної трубки в стравохід є відсутність видимих рухів грудної клітки і дихальних шумів при вдиху, роздування шлунка при триваючі спроби штучної вентиляції легенів.

Переконавшись в правильному стоянні трубки, її фіксують до голови хворого, щоб уникнути випадання або прослизання в дихальні шляхи, що призводить до перекриття просвіту бронха (зазвичай лівого). Щоб уникнути перетиснутій хворим трубки зубами в рот вводять розпірку (згорнута марлева серветка діаметром 3-4 см, повітропровід), яку фіксують до інтубаційної трубці.

ШВЛ проводять одним з доступних способів. Оптимально використовувати спеціальні апарати для автоматичного або ручного ШВЛ (придатні апарати для наркозу, всі види респіраторів, в тому числі портативні). При відсутності апаратів ШВЛ проводять експіраторним способом.