Знеболювання при травмах і болю в умовах швидкої допомоги

Відео: сильне знеболююче при зубному болі.mp4

Для порятунку жертв сучасного важкого політравматізма вже недостатньо традиційної швидкої допомоги з колишніми формами організації та змісту роботи.

Усунення критичних розладів життєдіяльності, неминучих при наїздах швидко рухомих транспортних засобів і падіннях з великої висоти (дві основні причини сучасного політравматізма), можливо лише за умови чіткої організації допомоги на трьох послідовних етапах: догоспітальному (I) - в операційній спеціалізованого лікувального закладу - реанімаційного або противошокового центру (II) - у відділенні інтенсивної терапії (III).

Одна з перших в світі така служба швидкої допомоги була створена в нашій країні понад 30 років тому і в даний час накопичила багаті традиції і досвід.

Свого часу вона народилася під впливом очевидних успіхів анестезіології та реаніматології, які пред`явили до неї підвищені вимоги. Логічним було визнання тієї незаперечної істини, що характер і зміст сучасної швидкої допомоги не могли бути нижче можливостей визнаних досягнень сучасної медицини.

При критичних розладах життєдіяльності виняткову гостроту набувають терміни прибуття бригади швидкої допомоги. Сьогодні для більшості розвинених країн світу вони знаходяться в межах 10 хв. Настільки короткий термін досягається завдяки добре продуманій організації справи і високою технічною оснащеністю служби швидкої допомоги, в тому числі широкого використання вертольотів, інших видів авіаційного транспорту, які грають незамінну роль для надання швидкої допомоги в заміських зонах і сільській місцевості. Відомості про обсяг реанімаційної допомоги на місці події багато в чому збігаються зі схемою дії, викладеної докладно в розділі, присвяченому реанімаційного посібника.

Завдання швидкої допомоги

Перше завдання швидкої допомоги - домогтися відновлення життєвих функцій з використанням усіх сучасних методів і засобів. Але навіть найшвидша наступне транспортування до лікувального закладу, що працює в режимі реанімаційного (протишокової) центру, займає не менше 30-40 хв. Цього часу цілком достатньо для розвитку незворотних наслідків критичної гіповолемії або гіпоксії, супроводжуючих важкі травми.

Звідси друге важливе завдання швидкої допомоги - не задовольняє відновленням життєвих функцій, а намагатися поліпшити їх стан по ходу транспортування.

У нашій країні до складу спеціалізованих бригад швидкої допомоги для постраждалих з травмами входять лікар, два фельдшери і водій. Професійний рівень підготовки всіх членів бригади повинен бути високим, враховуючи складність умов для роботи на догоспітальному етапі. Компетентне управління роботою виїзних бригад покладається на чергового лікаря міської станції швидкої допомоги. Від його діяльності і серйозного підходу багато в чому залежить успіх всієї справи.

Не можна, наприклад, направляти спеціалізовану бригаду на свідомо нескладні випадки травм, оскільки в наступний момент доведеться вимушено посилати загальну (лінійну) бригаду до впав з великої висоти або потрапили під рейковий транспорт. Звичайним приводом для направлення спеціалізованої бригади служать випадки потенційно важких травм (автокатастрофи, наїзди транспортних засобів, падіння з многометровой висоти і ін.).

Двостороння зв`язок з центром (наявність радіотелефону в спеціалізованій машині швидкої допомоги) дозволяє після уточнення характеру пошкодження змінювати при необхідності профіль госпіталізації, заздалегідь сповіщати персонал. лікувального закладу, якщо критичний стан функцій у потерпілого вимагає після прибуття негайних дій (поранення серця, пожвавлення після серцево-легеневої зупинки).

Питання про оптимальну форму управління спеціалізованими бригадами зовсім непростий, він має альтернативні рішення. Наприклад, за кордоном утвердилася «система рандеву»: спочатку на місце події виїжджає проста (лінійна) бригада швидкої допомоги і тільки при необхідності по радіотелефону викликають спеціалізовану машину. Така система економічно дорожча, але дозволяє максимально підвищувати ефективність використання спеціалізованих реанімаційних бригад за їх прямим призначенням.

Для надання реанімаційної допомоги принципово важливо внутрішнє обладнання машин швидкої допомоги. Стандартні автомобілі РАФ-977 в цьому плані досить далекі від ідеалу: їх салон дуже тісний, в ньому не можна працювати в повний зріст. У цьому плані безсумнівна перевага за вдосконаленими моделями автомобільного транспорту реанімаційного призначення.

До принципових моментів внутрішнього обладнання сантранспортом, призначеного для надання реанімаційної допомоги під час транспортування (автомобілі, вертольоти, літаки), відносяться: виносний стіл - носилки в центрі салону (для доступу і підходу з усіх боків), наявність електричного відсмоктувача, апаратів і інших пристроїв для ШВЛ, пристосування (горизонтальні штанги, стійки для фіксації флаконів з інфузійними середовищами), стандартні укладання з інструментами і ліками, до числа яких відносяться набір для інтубації трахеї, для екстреного проведення трахеостомії, крікотіреотомія і ін.

Важливо продублювати основні прилади, укладання та медикаменти екстреної допомоги в двох варіантах - стаціонарному (постійно знаходиться в салоні автомобіля) і переносному, доступному для швидкої доставки в місця, куди не можуть під`їхати безпосередньо машина або інший транспортний засіб. Часта при травмах завдання екстреного відновлення ОЦК вимагає обладнання систем для прямого нагнітання плазмозаменителей в вену. Одночасно необхідні велику кількість шприців, голок, ліків, активно впливають на кровообіг.

Для проведення ефективного знеболювання потрібні портативні наркозні апарати. Спеціальні випарники для інгаляції пентран (метоксифлурану) ( «аналгізер») і трихлоретилена, а також кошти для іммобілізації. Сучасні технічні можливості дозволяють мати на борту сучасного реанімаційного транспорту моніторні пристрої для контролю за пульсом, артеріальним тиском, ЕКГ, частотою дихання і деякі інші прилади, забезпечені звуковим супроводом.

Найважливіше завдання лікаря, що прибуває на місце події, полягає в невідкладному розпізнаванні розладів, безпосередньо загрожують життю. Далі уточнюють характер, масштаби пошкодження і дають оцінку пов`язаних з ним конкретних функціональних розладів. Звичайно, такий поділ є досить умовним, оскільки при гострому дефіциті часу діагностика і надання самої допомоги тісно пов`язані один з одним.

У змісті швидкої допомоги вирішальну роль відіграють такі лікувальні прийоми: екстрена ліквідація гострих дихальних розладів, ліквідація критичних порушень гемодинаміки і повноцінне усунення всіх больових впливів [Поляков В. В., Цибуляк Г. Н., 1980]. Пріоритетна роль в будь-якій системі реанімаційної допомоги належить усунення гострих дихальних розладів з першочерговим відновленням прохідності дихальних шляхів. У ряді випадків необхідна невідкладна інтубація трахеї.

В умовах швидкої допомоги вона показана при повній зупинці дихання (апное) або грубих порушеннях дихального ритму. Показання до інтубації можуть бути расшірени- це залежить і від характеру травми, і від конкретних умов транспортування хворого. Апное, глибока мозкова кома можуть служити підставою для відмови від введення атропіну, як і будь-яких інших засобів, традиційно передують інтубації в іншій обстановці. Негайне початок ШВЛ є логічним продовженням допомоги відразу після завершення інтубації.

Швидких і умілих дій від лікаря швидкої допомоги вимагає виникнення у потерпілого масивної регургітації та аспірації кислого вмісту шлунка (інтубація, повторний лаваж повітроносних шляхів, введення кортикостероїдів). Для попередження цього ускладнення слід частіше укладати потерпілого на бік.

Проникаюча в плевральну порожнину рана грудної стінки підлягає терміновому закриття оклюзійної пов`язкою (мазевая ватно-марлева або клейкі пов`язки). При напруженому пневмотораксі плевральну порожнину дренують на стороні пошкодження однієї або декількома голками з широким просвітом (голки Дюфо). Не слід розширювати, але і не можна звужувати показання до ШВЛ на догоспітальному етапі.

Зрозуміло, на короткий період транспортування хворого в межах міста можна було б задовольнитися спонтанним диханням, що забезпечує газообмін на субнормального рівні, однак за цей час може статися зрив компенсаторних механізмів з боку багатьох життєво важливих функцій. А це в значній мірі ускладнить лікування хворого в стаціонарі і погіршить прогноз.

При критичних порушеннях гемодинаміки, пов`язаних з тампонадою серця, в спеціалізованій машині швидкої допомоги принципово можлива екстрена пункція перикарда (по Ларрі або Марфану). В умовах сильного психоемоційного стресу у потерпілого з травмою може розвинутися гострий інфаркт міокарда, і про це не слід забувати лікаря швидкої допомоги.

За ступенем терміновості з заходами з відновлення дихання конкурує закритий масаж серця у випадках асистолії і екстрений гемостаз при триваючому кровотечі. До серцевого масажу приступають слідом за констатацією відсутності пульсу на сонних артеріях. Лікарську стимуляцію серцевої діяльності проводять з використанням адреналіну, хлориду кальцію, ощелачивающих середовищ, що вводяться тільки внутрішньовенно.

До прийомів тимчасового гемостазу відносяться тампонада рани, що давить, форсоване згинання кінцівок в суглобах і як крайній засіб - джгут. Не можна зупиняти кровотечу, наосліп накладаючи затиск в глибині рани, так як при цьому є великий ризик пошкодження магістральної судини або великого нерва.

Якщо визначається критичний рівень артеріального тиску (систолічний тиск нижче 50 мм рт. Ст.), Показані термінові струменеві інфузії плазмозамінників. У таких випадках крововтрата зазвичай перевищує 30% ОЦК і при запізнюється лікуванні, тим більше при його відсутності, веде до летального результату. Гіповолемічний шок є загрозливим життя состояніем- воно оборотно за умови активної інфузії, що починається пізніше 30 хв після травми.

Систему для вливань встановлюють в периферичної вені кубитального згину. Необхідна міцна фіксація шірокопросветние голки або катетера в судині, щоб забезпечити активне нагнітання плазмозаменителей по ходу транспортування. При сприятливих умовах і наявності у лікаря досвіду в спеціалізованій машині швидкої допомоги можна здійснити кавакатетерізацію. Об`ємну швидкість інфузії визначає ступінь гіповолемії (величина крововтрати). При неопределяемом рівні систолічного тиску крові показані високооб`ємні нагнітання в одну-дві вени (200-400 мл за хвилину).

З самого початку доцільно застосувати колоїди і кристалоїди в співвідношенні 2: 1. При такому якісному характері інфузійної терапії отримують найкращі результати в ліквідації геморагічного шоку. Активна тактика інфузії може зажадати в догоспітальному періоді до 2-2,5 л плазмозамінних розчинів. Критичне зниження систолічного тиск - менше 50 мм рт. ст.- пропонують розглядати як показання до внутрішньовенним вливанням вазопресорних амінів (норадреналін, мезатон, Ангіотензінамід) або а-адреномиметика допаміну.

Одночасно доцільно застосування кортикостероїдів у високих дозах, що надають стабілізуючий гемодинаміку ефект. Однак жоден з перерахованих фармакологічних препаратів неприпустимо розглядати як альтернативу активної інфузійної терапії, т. Е. Лікарські засоби ефективні та корисні лише тоді, коли вони застосовуються одночасно, а не замість високооб`ємних вливань плазмозамінних розчинів. Крім того, необхідно пам`ятати, що штучно викликаний спазм периферичних судин скорочуватиме вже зменшений гиповолемией органний кровотік, формуючи тим самим клініку поліорганної недостатності.

Вже говорилося, що знеболення при травмах має розглядатися як засіб усунення болю, негативних наслідків психоемоційного стресу і спосіб нормалізації нейроендокринних, інших порушень, що виникають в організмі у відповідь на важке механічне пошкодження.

Способи і засоби догоспитального знеболювання мають ряд специфічних особливостей і до них ставляться такі основні вимоги:
1) висока анальгетическая, гіпнотична ефективність застосовуваних препаратів;
2) швидко наступає і скоро проходить дія;
3) достатня простота і висока надійність застосовуваних методів;
4) велика терапевтична широта і відсутність виражених побічних властивостей в першу чергу препаратів, що негативно впливають на гемодинаміку і дихання.

Принципово важливо, щоб тривалість будь-якого методу усунення болю, що застосовується при травмі, на догоспітальному етапі, не виходила за рамки часу, необхідного для завершення евакуації з місця події і доставки хворого в лікувальний заклад. Це обумовлено тим, що наявність спонтанної рефлекторної активності залишається основою для формування правильного діагнозу у всій його повноті такого необхідного для побудови раціональної програми екстреної допомоги.

В.Н. Цибуляк, Г.Н. Цибуляк