Знеболювання при наданні допомоги масові катастрофи мирного часу

Відео: Інструктаж з цивільної оборони. Дії в надзвичайних ситуаціях

Термін «катастрофа» в наші дні придбав конкретний медико-організаційний зміст.

Під катастрофою розуміють ті чи інші події, пов`язані з природним явищем (землетруси, зсуви, селі, смерчі, обвали, повені) або людською діяльністю (аварії на транспорті, вибухи на виробництві, збройні конфлікти), що призводять до гострого невідповідності між великим числом потерпілих і силами, засобами медичної служби даного регіону.

Кількість і структура одержуваних в катастрофах пошкоджень насамперед визначаються характером надзвичайної події.

Наприклад, для авіакатастроф характерне абсолютне переважання гранично важких поєднань травм, що супроводжуються смертельними наслідками. У той же час при вибухах в цехах хімічного виробництва механічні травми виникають в комбінації з термічними та хімічними опіками. Сигналом тривоги про надзвичайність події є одномоментне число жертв з розрахунку на велике місто (з населенням понад 500 тис.) - 30-40 чоловік.

Першою організаційної заповіддю для успішної ліквідації наслідків масових катастроф є завчасне планування. На базі служби швидкої допомоги повинні заздалегідь розроблятися типові плани надання допомоги постраждалим при прогнозованих катастрофах. Головна мета такого плану - скоординувати діяльність служби швидкої допомоги, лікувальних установ, міліції та пожежних бригад з ліквідації наслідків масової катастрофи.

При необхідності передбачається посилення рятувальних команд за рахунок військових контингентів. Загальне керівництво покладається на одного з найбільш авторитетних представників влади. Завдання завчасного планування в загальному вигляді формулюється так: забезпечити готовність до надання екстреної допомоги в будь-який час незалежно від того, де б і що б не трапилося. Звичайно, неможливо заздалегідь передбачити всі надзвичайні події, але непростимо відмовлятися від продуманого в деталях плану термінових дій на випадок найбільш ймовірних для даного міста або регіону раптових масових катастроф.

Перший лікар швидкої допомоги, який прибув на місце катастрофи, за прийнятими в нашій країні правилам автоматично стає особою, відповідальною за медичну допомогу і організацію рятувальних робіт. Ці повноваження закінчуються з прибуттям особи, яка здійснює за планом вище керівництво.

В обов`язки лікаря швидкої допомоги входять термінове уточнення кількості жертв, характеру отриманих ушкоджень і встановлення двостороннього зв`язку з черговим диспетчером швидкої допомоги- розгортання площадки, збір постраждалих і початок надання їм першої допомоги- розподіл обов`язків між прибувають медперсоналом- спостереження і керівництво за ходом рятувальних робіт [ Михайлович В. А., 1986].

Майданчик для збору поранених і постраждалих вибирають в безпечній зоні, але з урахуванням мінімального віддалення від місця події. У негоду і холодний сезон року важливо укрити їх під пологом, в якомусь приміщенні, розгорнутої наметі. До рятувальних робіт, т. Е. До гасіння пожеж, вилучення з-під уламків і завалів, повинні залучатися не медичні працівники, а пожежні, міліцейські та військові контингенти.

Збір і розміщення всіх жертв масової катастрофи на обмеженій площі мають важливий організаційний зміст, оскільки вони полегшують постійний контроль за станом хворих, доставку, використання засобів індивідуального допомоги, а також сортування, завантаження і відправлення транспортом. Для супроводу транспортів, що перевозять найбільш важкі групи постраждалих, повинні виділятися медичні працівники, які досконало володіють всім обсягом першої та реанімаційної допомоги.

У ліквідації наслідків масових катастроф виняткову цінність представляють мобільні транспортні засоби - спеціалізовані машини швидкої допомоги (реанімобілі), вертольоти і літаки, в салонах яких доступні всі види реанімаційної допомоги, включаючи назотрахеальную аспірацію, інтубацію, ШВЛ, інфузію плазмозамінних засобів, внутрішньовенні вливання сильнодіючих препаратів, практично всі види знеболення.

Налагоджена двостороння зв`язок з центром допомагає раціональному напрямку постраждалих до лікувальних закладів за профілем отриманої травми або провідному компоненту поєднаного пошкодження. У наші дні неприйнятний порочне принцип - везти всіх підряд якомога швидше до найближчої лікувальної установи. По-перше, в невеликих лікарнях неможливі спеціалізовані види допомоги, а прибувають ззовні фахівці позбавлені умов для її повноцінного надання.

По-друге, крайня перевантаження будь-якого лікувального закладу і перенапруження в роботі позбавляють багатьох доставлених постраждалих останнього шансу на виживання, так би мовити, з організаційних мотивів.

Ключем до успішної ліквідації наслідків катастрофи і другим (після планування) організаційним умовою є методично правильна сортувальна робота. Основний сенс сортування - гранично скоротити термін надання першої допомоги, розділивши всіх постраждалих на групи потребують однорідних видах допомоги, при цьому охопити максимальну кількість в ній потребують.

В ході сортувальної роботи послідовно вирішуються три завдання: першочергове виявлення осіб з критичними розладами життєвих функцій і негайне надання їм допомоги- діагностика пошкоджень у інших пострадавшіх- на основі сформульованого діагнозу - надання першої допомоги, визначення черговості і способу евакуації за призначенням.

Багато осіб серед жертв масових катастроф гостро потребують невідкладних видах допомоги, а найбільш важкі - в реанімаційному посібнику, т. Е. У відновленні і підтримці прохідності дихальних шляхів, ШВЛ, що проводиться по одній з методик, ліквідації внутриплевральное компресії (напружений пневмоторакс), накладення оклюзійної пов`язки при проникаючих пораненнях грудей, зупинці зовнішньої кровотечі (тимчасовими способами), закритому масажі серця і ін.

Однак умови для безпосереднього здійснення реанімаційного посібники багато в чому визначає обстановка, що складається в осередку катастрофи. Неетично займатися дефибрилляцией, масажем серця в, оточенні багатьох постраждалих, які потребують накладення джгута та інших набагато більш перспективні види допомоги. Таким чином, в ліквідації наслідків масових катастроф пріоритет повинен належати не евакуації потерпілого з місця події, а невідкладним видам допомоги, після надання яких стає можливою безпечне транспортування.

Бригадний метод роботи

Організаційною основою сортування є бригадний метод роботи. До складу сортувальної бригади повинні входити лікар, медсестра (фельдшер) і санітари-носії (2-3 ланки, що складаються з двох осіб). В обов`язки лікаря входять розпізнавання тих чи інших пошкоджень і надання складних видів допомоги постраждалим. Медсестра зайнята ін`єкціями, накладенням пов`язок, джгутів, засобів іммобілізації.

Санітари-носії фіксують сортувальний талон і займаються навантаженням постраждалих на транспорт. Бригадний принцип організації надає сортувальної роботі методичний (конвеєрний) характер і тим самим розширює діапазон допомоги. На початку сортування виявляють осіб з гострими порушеннями дихання, триваючим кровотечею, шоком, з усіма видами пневмотораксу, а також мають евентрація внутрішніх органів черевної порожнини і клініку «гострого живота».

На другому етапі приступають до планомірної сортування інших постраждалих, по ходу якої надають першу допомогу. Сортування завжди носить відповідальний і досить складний характер-в її основі лежить точна діагностика пошкоджень, а поставити діагноз, наприклад, порушення цілості внутрішніх органів при закритих травмах живота в екстремальній обстановці зовсім непросто.

У країнах Західної Європи і США прийнято виділяти чотири сортувальні групи, відповідні терміновості і черговості надання їм допомоги [Gann D., Nagil Е., 1979- Ahnefeld F. W., 1982]. Кожна група маркується сортувальних талоном певного кольору. В першу групу (червоний колір талонів) повинні входити особи з невеликими ранами, ранами, опіками, переломами дрібних кісток, які не супроводжуються порушенням життєво важливих функцій. Постраждалі в цій групі отримують першу допомогу з використанням прийомів само- і взаімопомощі- їх евакуація при необхідності затримується на 1,5-2 ч без шкоди для стану здоров`я.

Друга група формується з найважчих постраждалих, найбільш гостро потребують невідкладного хірургічного лікування, реанімації, інтенсивної терапії. За аналогією з «зеленої вулицею» на транспорті для маркування контингенту цієї групи використовують талони зеленого кольору. Навіть невелика затримка постраждалих пов`язана з високим ризиком настання летального результату. Саме такі постраждалі потребують максимальної уваги, вимагають напруженої роботи медичного персоналу.

Саме в цю групу входять особи з масивними переломами кісток обличчя, ушкодженнями гортані, трахеї, що супроводжуються обтураційній непрохідності дихальних шляхів, постраждалі і поранені з внутрішньочерепної компресією і прогресуючим погіршенням життєво важливих функцій, триваючим внутрішньою кровотечею, відкритим і напруженим пневмотораксом, із серцевою тампонадой, відривом і тотальними розтрощених кінцівок. Зелений колір сортувальних талонів означає абсолютний пріоритет в першочерговому напрямку в найбільш кваліфіковані та авторитетні лікувальні установи міста, району.

Третя сортувальна група (жовтий колір талонів) також складена з постраждалих, які потребують хірургічного лікування, але його можна провести і в більш пізні терміни, враховуючи стабільні функції системи кровообігу і дихання. Тому евакуація таких осіб може бути відстрочена на 40 хв, але не більше, т. Е. Проводиться в другу чергу.

Саме в третю групу входять постраждалі з ушкодженнями кінцівок, зупиненим кровотечею і помірною крововтратою (до 25% ОЦК), а також з опіками 20-45% поверхні тіла. Зрозуміло, затримка постраждалих в цій, як і в будь-який інший, групі буває завжди вимушеної і максимально використовується для проведення повноцінного знеболення, інфузії, введення лікарських засобів.

У четверту групу (чорний колір талонів) включають постраждалих, які не мають перспектив на виживання: глибока черепно-мозкова кома (повна арефлексія), незворотний шок (відсутність позитивної відповіді гемодинаміки на активну інфузію) - глибокий опік більше 50% поверхні тіла-комбіновані поранення порожнин з глибокими опіками, що перевищують 40% площі тіла-великі дефекти передньої стінки живота з евентрація внутрішніх органів-тотальні руйнування або повні відриви двох і більше кінцівок.

Разом з тим слід підкреслити високу ступінь відповідальності лікаря, що включає пораненого або потерпілого до цієї групи, так як абсолютно достовірний прогноз при травмах може бути встановлений в більшості випадків тільки на етапі стаціонарного обстеження і лікування. Тому не можна позбавляти постраждалих даної групи будь-якого уваги.

Принципи та методи знеболювання при катастрофах

Принципи та методи знеболювання при катастрофах на місці події і на шляху прямування до лікувального закладу мало чим відрізняються від застосовуваних у практиці швидкої допомоги. Для надання анестезиолого-реанімаційної допомоги дуже цінні переносні комплекти, які включають портативний відсмоктувач, дихальний хутро (мішок), стандартний набір для інтубації, велика кількість шприців і медикаменти екстреної допомоги. Що стосується конкретних методів і засобів знеболення, седатации та інтенсивної терапії, то вони докладно описані в попередньому розділі цієї глави.

Спеціального розгляду заслуговує анестезіологічне та реанімаційне забезпечення при масовому надходженні постраждалих і поранених на стаціонарний етап. Досвід показує, що до 40% всіх операцій можна зробити під місцевою анестезією. При цьому мова йде не про вимушене застосування методу в якості альтернативи загального знеболювання через відсутність лікарів-анестезіологів, а про обмеженому обсязі втручань, виконаних і без використання наркозу.

Місцева анестезія дозволяє зберігати свідомість, захисні рефлекси організму, і, зокрема, в цьому полягають її позитивні властивості. Однак без методів загальної анестезії не обійтися при виконанні екстрених порожнинних втручань на черепі, грудях, животі.

Тоді до застосовуваних засобів і методів загальної анестезії висувають такі вимоги [Rust М., Kolb Е., 1981]: здатність забезпечувати хороші аналгезию, гіпнотичний ефект-мінімальний вплив на гемодинаміку, газообмін, рефлекторну активність- швидке настання дії і хороша управляемость- незначна токсичність і мінімум побічних властивостей, загальна терапевтична широта- індиферентність до температурних коливань, негорючесть- широка доступність, в тому числі для осіб з середньою медичною освітою-можливість внутрішньом`язового і внутрішньовенного введення у вигляді мононаркоза або застосування в складі комбінованої загальної анестезіі- ступінь освоєння методики і легкість навчання медичного персоналу. В даний час всім сформульованим вимогам найбільшою мірою відповідає кетамін.

В умовах масового надходження анестезія завжди складна, тому що одночасно необхідно підготувати за короткий термін велике число постраждалих до операції. До початку втручання життєво необхідні заходи для максимально доступною стабілізації функцій основних систем. Для цього нерідко потрібні екстрене відновлення прохідності дихальних шляхів, ШВЛ, активна інфузійна терапія, корекція порушень життєво важливих функцій організму. За планом прийому жертв масових катастроф в лікувальних установах повинні виділятися приміщення для проведення реанімаційного посібники одночасно кільком пораненим і постраждалим.

У випадках важких і поєднаних травм, коли практично неминучі гостра крововтрата, виражена гіповолемія, неприпустимо використання барбітуратів, тіобарбітурати в дозах, які перевищують 500 мг. З інгаляційних анестетиків не слід повністю забувати про ефір, який до недавнього часу залишався найбільш вивченим, доступним і надійним засобом. Витіснений з практики мирних років іншими, більш ефективними анестетиками, ефір є препаратом резерву на випадок масових катастроф.

Він має досить великою терапевтичною широтою дії, вираженими релаксуючим властивостями, але одночасно володіє серйозними недоліками: легко запалюється, викликає постнаркозних блювоту, вимагає відносно багато часу для введення в анестезію, володіє тривалим післядією. Анестезіолог повинен добре володіти методикою ефірного наркозу, включаючи методику крапельного застосування ефіру через маску.

Для анестезіолога, який володіє достатнім рівнем підготовленості, рекомендується використовувати комбіновану методику загальної анестезії. З цією метою спочатку вводять невисокі дози барбітуратів, а потім переходять на суміш закису азоту, кисню і фторотана, що подається через спеціальний випарник F.

Ahnefeld (1982) для випадків масових катастроф рекомендував наступну схему загальної анестезії: Премедикація (0,5 мг атропіну і 10 мг діазепаму внутрішньовенно) - введення кетаміну внутрішньовенно в дозі, яка залежить від стану хворого і передбачуваної тривалості операції (0,5-2 мг / кг) - продовжена анестезія за рахунок додаткового фракційного введення кетаміну (0,5-1 мг / кг).

Після закінчення операції внутрішньовенну систему зберігають для введення 10 мг діазепаму при виникненні занепокоєння (або 75 мг / кг дроперидола). У лабільних хворих при необхідності продовженої анестезії можливе застосування інгаляційного анестетика або фракційного введення в вену дроперидола і фентанілу (таламонал) на тлі інгаляції закису азоту з киснем.

При лікуванні численних жертв землетрусу у Вірменії в 1988 р анестезіологи широко застосовували кетаміновой наркоз (5 мг / кг калліпсол) [Андрієнко Т. М., Стажадзе Л. Л., 1969- Пащук А. Ю. та ін., 1989]. Для перед- та післяопераційного знеболювання використовували трамал (внутрішньовенно по 10 мг через 3-4 год або внутрішньом`язово і в свічках по 200-400 мг). Для знеболення при операціях на кінцівках, в тому числі тривалих і травматичних, часто вдавалися до провідникової анестезії (1,5% розчин тримекаина або 0,5% розчин бупівакаїну).

До розчину місцевих анестетиків нерідко додавали адреналін. Великими перевагами місцевої анестезії виявилися хороший рівень знеболювання і релаксація м`язів, тривалі терміни дії (6 8 год), економічність і доступність для роботи хірургів, виключала необхідність участі анестезіологів. Однак в умовах масових катастроф хірургічна допомога буде неминуче запізнюватися і у багатьох постраждалих до моменту операції розвинуться ознаки гнійного запалення. Зрозуміло, в умовах розвиненого нагноєння ран місцева анестезія неприйнятна і повинна замінюватися на інші види знеболювання.

В.Н. Цибуляк, Г.Н. Цибуляк