Специфіка анестезіологічної допомоги при пошкодженнях і болю в різних областях

Відео: Види анестезії в клініці Медлюкс - розповідає лікар анестезіолог-реаніматолог

Основні компоненти анестезіологічної допомоги, розглянуті вище, вимагають значних модифікацій, що багато в чому визначається характером і локалізацією механічного пошкодження.

Так, при черепно-мозкових травмах, що вимагають невідкладного втручання або є супутніми компонентами при операціях на інших областях, анестезіолог стикається з цілою низкою чинників.

По-перше, коматозний стан дозволяє не застосовувати лікарських засобів для виключення свідомості, але певний рівень знеболювання, безсумнівно, повинен досягатися за допомогою анальгетиків, які блокують потік ноцицептивних імпульсів.

Друга важлива умова стосується профілактики аспірації цереброспинальной рідини, слини і крові при переломах основи черепа і бульбарних расстройствах- тому ендотрахеальний наркоз обов`язковий. Далі, ШВЛ необхідно проводити в режимах, що попереджають значну внутричерепную гепертензію. Для досягнення цієї мети рекомендуються помірна гіпервентиляція або раціональні режими високочастотної ШВЛ без істотного динамічного розтягування легенів [Зільбер А. П. та ін., 1990].

Наступна специфічна особливість анестезиолого-реанімаційної допомоги пов`язана з можливим пошкодженням венозних синусів в ході внутрішньочерепних втручань і небезпекою виникнення повітряної емболії. Для своєчасного розпізнавання і термінової ліквідації цього ускладнення слід катетеризировать -ні Центрального вену, а праві відділи серця, щоб своєчасно провести відсмоктування з камер серця повітря, змішаного з кров`ю, в стерильний відсмоктування, а потім цю кров реінфузіровалі.

І, нарешті, остання особливість, притаманна багатьом видам важких травм, але з особливим постійністю зустрічається в нейротравматології, - це значне пригнічення кашльового механізму очищення дихальних шляхів від мокроти, що досить швидко призводить до дихальних розладів обструктивного генезу. Анестезіолог повинен належним чином оцінювати небезпеку цього ускладнення і застосовувати дієві заходи для його попередження.

Специфіка анестезіологічної допомоги при пошкодженнях особи полягає в забезпеченні прохідності самого верхнього відділу дихальних шляхів у профілактиці аспірації слини, крові в просвіт дихальних шляхів. Іноді життєво важливе завдання відновлення прохідності дихальних шляхів вимагає негайного виконання коникотомии або трахеостомії, техніка яких описана в одному з розділів, присвячених боротьбі з гострими дихальними порушеннями.

Анестезіологічні аспекти травм хребта

Анестезіологічні аспекти травм хребта такі. По-перше, високий рівень ушкодження спинного мозку супроводжується тетраплегией, коли в диханні бере участь тільки одна діафрагма. Хоча обсяг вентиляції при діафрагмальному типі дихання може виявитися достатнім, кашльовий механізм очищення дихальних шляхів порушується, так як при кашлі потрібно скорочення черевних, грудних м`язів, а зробити це хворий вже в стані.

У зв`язку з цим необхідно застосовувати аерозольна зволоження мокротиння та інші методи поліпшення дренування її перед, під час і після операції-техніка і процедура методів штучного дренування мокротиння описані в спеціальному розділі глави про дихальних розладах, а також А. П. Зільбером (1986).

Другий анестезіологічний аспект спинномозкової травми складається в поширеною блокаді симпатичного відділу вегетативної нервової системи. Якщо ж блокада симпатикуса розвивається на тлі травматичної гіповолемії, то вона стає особливо небезпечною, тому не можна використовувати методи і фармакологічні засоби, що викликають додаткову вазодилатацию. Апріорно розмірковуючи, кетаміновой наркоз у таких постраждалих найбільш виправданий.

Своєчасна нормалізація об`єму циркулюючої крові, дефіцит якого пов`язаний як з крововтратою, так і з расширившейся судинної ємністю, перетворюється в найважливіший акт анестезиолого-реанімаційної допомоги, що забезпечує проведення наркозу без значного ризику. Нарешті, третя особливість спінальної травми, яку постійно слід мати на увазі анестезіологу, полягає в підвищеної небезпеки постуральной реакції кровообігу. Зміни положення тіла хворого на операційному столі і в ліжку повинні бути поступовими, а стан гемодинаміки контролюватися відразу ж після будь-якої зміни положення тіла.

Анестезіологічне забезпечення невідкладних операцій при пораненнях, травмах грудей

Анестезіологічне забезпечення невідкладних операцій при пораненнях, травмах грудей - нелегке завдання, багато в чому обумовлена супутнім пошкодженням внутрішніх органів і масштабами пошкодження грудної стінки.

Підсумовуючи загальні анестезиологические проблеми екстрених операцій на грудях з приводу травм та поранень, підкреслимо кілька принципових положень. По-перше, у випадках розвитку пневмотораксу, особливо напруженого, вентиляція легенів під час анестезії повинна бути тільки штучної, за винятком самих короткочасних і невеликих втручань. По-друге, при порушенні каркасних грудної клітини в зв`язку з множинними, нерідко двосторонніми переломами ребер, грудини вентиляція легенів для забезпечення анестезії також повинна бути штучною.

Однак у зв`язку з частими випадками пошкодження легенів або потенційною небезпекою їх розриву гострими уламками ребер необхідно завчасне дренування на стороні пошкодження. Одним з варіантів боротьби з ОДН у таких хворих може бути високочастотна вентиляція легенів, коли амплітуда зміщення легких мала і небезпека їх травматизації реберними отломками істотно знижена. При порушенні герметичності легких, дихальних шляхів також доцільно застосування високочастотної вентиляції в ході проведення анестезіологічної допомоги.

Останнє зауваження стосується важливості ретельного виконання аналгезії - локальної, паравертебральной, епідуральної, яка виконується якомога раніше - перед операцією або відразу після неї і забезпечує потрібний обсяг вентиляції в найближчому післяопераційному періоді. Своєчасна ліквідація больового обмеження дихання одночасно служить мірою попередження тривалого апное або гіповентиляції. При травмах грудної клітки в ряді випадків ефективна інтерплевральная блокада (див. Нижче).

Анестезіологічне забезпечення при пораненнях і закритих травмах живота

При пораненнях і закритих травмах живота, як і при торакальних травмах, специфіку анестезіологічної допомоги багато в чому визначають широту і характер пошкодження і залучення в травматичний процес тих чи інших внутрішніх органів. У анестезіологічному посібнику часто потрібні масивні крововозмещеніе, миорелаксация і, отже, штучна вентиляція легенів.

Також дуже важлива проблема післяопераційної аналгезії, бо болюче обмеження вентиляції та кашлю - головна причина післяопераційних дихальних ускладнень при травмах живота. Найкращий спосіб післяопераційної аналгезії при пораненнях і травмах живота - епідуральна продовжена блокада, а при пошкодженнях верхніх відділів - інтерплевральная блокада. Механізм інтерплевральной блокади не цілком ясний, але такий метод усунення болю дуже ефективний, а техніка її гранично проста.

Діапазон невідкладних втручань при пошкодженнях кінцівок досить значний: ампутації на тлі травматичного шоку, багатогодинне втручання для відновлення кровоносних магістралей, хірургічна обробка ран, реплантації шкіри при великих скальпування, остеосинтез переломів, накладення ортопедичних апаратів і ін. З цього випливає і нестандартність анестезіологічної допомоги.

Анестезіологічне забезпечення при важких травмах, відриву, руйнування кінцівок

При дуже важких травмах, відриву, руйнування цілих кінцівок, їх сегментів в першу чергу потрібні енергійна боротьба з проявами шоку, екстрене усунення найбільш небезпечних розладів гемодинаміки, а вже на більш сприятливому тлі - введення в наркоз і загальна анестезія з використанням найменш небезпечних препаратів (кетамін , НЛА і ін.).

У тих випадках, коли не потрібно значного м`язового розслаблення для зіставлення кісткових уламків, вправлення вивихів в великих суглобах, можна обходитися без штучної міоплегія, а отже, і без штучної вентиляції легень (ШВЛ). У подібних спостереженнях цілком достатні масковий інгаляційний наркоз за допомогою трубопроводів або внутрішньовенна анестезія без інтубації трахеї.

Якщо навіть на кілька хвилин буде потрібно застосувати міореклаксанти для репозиції перелому або вправляння вивиху, короткочасна ШВЛ може бути забезпечена масковим методом при наявності функціонально повноцінних повітропроводів. У багатьох випадках, правда, при відсутності небезпечних синдромів, що завершуються гиповолемией, анестезіологічне допомога при ушкодженнях кінцівок може грунтуватися на провідникової або епідуральної анестезії.

При виникненні синдрому тривалого роздавлювання тканин анестезіологічне посібник має враховувати високу загрозу розвитку гострої ниркової і печінкової недостатності. У таких умовах слід уникати застосування певних анестетиків (фторотан, метоксифлуран та інші галоїдовмісних анестетики для інгаляційного наркозу), а дозу інших препаратів, Детоксицирующие печінкою і виводяться нирками, знижувати до раціонального рівня їх своєчасної детоксикації.

Міоглобінурія при СДР часто веде до виникнення ДВС-синдрому і, отже, супроводжується розвитком РДСВ, профілактика та інтенсивна терапія яких описані в одному зі спеціальних розділів. Проведення анестезіологічної допомоги, як і лікування гострої ниркової і печінкової недостатності, має проходити на тлі цих заходів.

Анестезіологічне забезпечення при поєднаних і множинних травмах

Специфіка анестезіологічної допомоги при поєднаних і множинних травмах залежить від переважаючих у потерпілого синдромів. При анестезіологічному забезпеченні невідкладних операцій необхідно враховувати три принципових положення. По-перше, прояви травматичного шоку у таких постраждалих є завжди і виведення з нього повинно передувати операції або ж при неможливості відкласти оперативне втручання проводитися паралельно.

Істота і зміст протишокової допомоги викладені в спеціальному розділі. По-друге, кровотеча, в тому числі триваюче, а отже, крововтрата, гіповолемія, коагулопатія є неминучими компонентами важких поєднаних і множинних травм. Тому анестезіологічна допомога повинна проводитися на тлі активного крововозмещенія, яке слід розглядати як основу ефективної протишокової допомоги.

При цьому анестезіолог зобов`язаний враховувати, що на тлі гіпопротеїнемії, пов`язаної з крововтратою, повинні бути знижені дози практично всіх внутрішньовенних анестетиків і міорелаксантів. По-третє, положення стосується підвищеної небезпеки РДСВ, і проведення анестезіологічної допомоги повинно бути орієнтоване на його активну попередження з ранніх етапів (ШВЛ в режимі ПДКВ).

Ускладнення анестезіологічної допомоги по ходу невідкладного хірургічного лікування важких травм і поранень багато в чому схожі з спостерігаються в інших розділах ургентної анестезіології [Рябов Г. А. і ін., 1983]. Загалом причини всіх виникаючих ускладнень анестезіологічної допомоги у постраждалих з травмою можна розділити на 3 основні групи.

Перша група пов`язана з тяжкістю стану потерпілого, неможливістю своєчасного усунення небезпечних синдромів (шок, триваюче кровотеча, обструкція дихальних шляхів, жирова емболія та ін.) Або неправильною оцінкою їх анестезіологом. Друга група ускладнень обумовлена нестачею кадрів, обладнання при масовому надходженні поранених і постраждалих, що не дозволяють забезпечити належний моніторний контроль і спостереження під час ведення анестезіологічної допомоги.

В основі ускладнень третьої групи також знаходяться організаційні причини - недостатній рівень анестезіологічної допомоги, включаючи слабку підготовку кадрів з питань допомоги при травмах.

В.Н. Цибуляк, Г.Н. Цибуляк