Принципи загальної анестезії при травмах

Відео: НАРКОЗ. Як пацієнт засинає і прокидається! Більше Ви не будете боятися наркозу!

премедикація

Преднаркозная лікарська підготовка (премедикація) в даний час є стандартним етапом анестезіологічної допомоги, і якщо при деяких планових операціях від неї зараз нерідко відмовляються, то в екстрених ситуаціях цього робити не слід.

Зупинимося на деяких стандартних завданнях сучасної премедикації:
1) заспокоєння хворого, що полегшує його введення в наркоз;
2) зниження дози снодійних анестетиків, щоб полегшити управління функціями організму під час анестезії;
3) профілактика ускладнень, що розвиваються в результаті замикання вегетативних рефлексів.

Це положення пояснюється впливом декількох факторів. Перш за все високим вмістом катехоламінів і ацетилхоліну, що сприяє зниженню порогу рефлексів. Іншим фактором є високий рівень тканинних ферментів, які отримали останнім часом назву медіаторів агресії, які змінюють функціональний стан життєво важливих органів. Ні в якому разі не останнє місце займають мікроциркуляторні розлади, що визначають функціональний стан цих органів.

Тільки цих причин досить для виникнення рефлекторної зупинки серця, бронхиолоспазма, блювоти і ін. В екстрених стадіях боротися з розвиненими ускладненнями з тих же причин набагато важче, ніж при виникненні їх у планових хворих.

Специфіку премедикації у екстрених хворих визначають кілька обставин. По-перше, внутрішньовенний шлях введення лікарських засобів в зв`язку з тим, що розлади мікроциркуляції порушують їх всмоктування з підшкірної жирової клітковини, м`язів і шлунково-кишкового тракту. По-друге, у виборі ліків для премедикації слід віддавати перевагу центральним адренолитики, центральним і периферичним холінолітиками.

При цьому треба враховувати фон, створений лікарськими препаратами при наданні першої допомоги і транспортування хворого і наявний на момент доставки потерпілого в стаціонар, а також відповідність доз препаратів з супутніми синдромами, умовами отримання травми (алкогольне сп`яніння, гіпотермія, гіповолемія і ін.).

Найбільш поширені зараз поєднання препаратів, в які входить один з наркотичних анальгетиків (промедол, омнопон, морфін, фентаніл, морадол та ін.), Атарактіков седуксен (реланіум), нейролептик дроперидол, М-холінолітики атропін. Про останній препараті, однак, необхідно сказати наступне.

Викликаючи надійну М-холінергічну блокаду, атропін запобігає розвитку ваготонии, яка може проявитися брадиаритмією (з результатом в асистолию), бронхоспазмом, бронхорея і ін. Однак атропін розслабляє кардіальний сфінктер стравоходу настільки, що шлунково-стравохідний градієнт тиску зникає, при цьому ймовірність регургітації збільшується .

Пригнічення потовиділення може привести до гіпертермії (особливо у дітей). Пригнічуючи бронхіальну секрецію, атропін порушує ТРАХЕОБРОНХІАЛЬНА очищення і при відсутньому бронхиолоспазма підвищує аеродинамічний дихальне опір. Зменшуючи ваготонии, атропін сприяє виникненню несприятливих симпатичних впливів на кровообіг - артеріальної гіпертензії, тахіаритмії, шлуночкової екстрасистолії. Крім того, у ряду хворих є непереносимість препарату. У таких випадках від нього треба відмовитися, а на рефлекторну дугу впливати обробкою місцевим анестетиком (лідокаїн, тримекаин) рецепторів рефлексогенних зон.

вступний наркоз

Для введення в наркоз при термінових обставин, пов`язаних з життєвою необхідністю невідкладних оперативних втручань, принципово кажучи, можна використовувати будь-які препарати, включаючи найбільш поширений - тіопентал-натрій.

Однак слід пам`ятати, що він не тільки є венозним вазодилататором, а й сильно пригнічує міокард, що неодмінно має враховуватися анестезіологом в умовах гіповолемії. FJ Halfard (1945) в критичному огляді, присвяченому внутрішньовенної анестезії при лікуванні поранень і травм на війні, стверджує, що в цих умовах тіопентал-натрій є ідеальним методом ейтаназіі (Ейтаназія - навмисне прискорення моменту настання смерті або «легка» безболісна смерть при невиліковної патології (термін англійського філософа Ф. Бекона, XVI ст.).).

Відома логіка в об`єднанні негативного ефекту спінальної анестезії і внутрішньовенного тіопенталовим наркозу, звичайно, є, бо як важка травма, так і травматичний шок на певному етапі супроводжуються блокадою симпатичноїіннервації, і в цих умовах судинорозширювальну дію спінальної анестезії і в меншій мірі тіопентал-натрію можуть виявитися дуже небезпечними.

Слід, однак, підкреслити, що цей несприятливий ефект тіопентал-натрію швидше пов`язаний не з травмою як такої, а з травматичної гиповолемией. Відсутність або своєчасне усунення гіповолемії по лінії нормалізації ОЦК робить не більше небезпечним застосування тіопентал-натрію для вступного наркозу при гострій травмі, ніж при плановій ситуації. І, проте, не буде зайвим при гострих механічних пошкодженнях вищі дози тіопентал-натрію при вступному наркозі обмежувати 0,5 г препарату і неодмінно при повільному темпі введення.

Сибазон (седуксен, реланіум, діазепам) при вступному наркозі діє на гемодинаміку на тлі травм так само, як і тіопентал-натрій [Knapp R. В. et al., 1970]. Тому при його використанні на тлі невпорядкованого гіповолемії травматичної етіології необхідні такі ж заходи, як і в разі введення тіопентал-натрію.

Принципи застосування інших внутрішньовенних анестетиків загальної дії, в тому числі і на етапі введення в наркоз (кетамін, фентаніл, етомідат і ін.), Розглянуті нижче.

Застосування міорелаксантів, інтубація трахеї при завершенні вступного наркозу в загальному не мають будь-якої специфіки при механічних пошкодженнях, за винятком двох ситуацій. Перша стосується травми обличчя, коли виникають труднощі при виконанні інтубації трахеї та попередження аспірації крові. Друга ситуація пов`язана з нерідко виникають при гострій травмі дисбалансом електролітів, коли дія звичайних доз міорелаксантів може виявитися спотвореним.

Поряд з відомими і добре вивченими препаратами сукцинілхоліну (дитилин, листенон, міорелаксін) для розслаблення м`язів в процесі термінової інтубації трахеї (в тому числі при вступному наркозі) добре зарекомендував себе атракуріум (тракріум) [Lennon R. L. et al., 1986].

підтримка наркозу

В якості основного методу анестезії при гострій механічній травмі використовують різні види інгаляційного і внутрішньовенного наркозу, нейролептаналгезии (НЛА), нейролептанестезіі, атаралгезії в різноманітних варіантах. При цьому велике значення в раціоналізації анестезіологічної допомоги при гострих травмах має (крім специфіки самої травми, її характеру, області пошкодження і ін.) Вплив різних ліків на судинний тонус в зв`язку з травматичної гиповолемией.

З внутрішньовенних анестетиків особливий інтерес представляє кетамін - внутрішньовенний загальний анестетик, який використовується як для введення в анестезію, так і для її підтримки. Відомо, що кетамін стимулює симпатичний відділ вегетативної нервової системи і в цьому сенсі, здавалося б, міг вважатися анестетиком вибору при травматичної гіповолемії.

Разом з тим відзначено, що при вкрай важких ушкодженнях у хворих, що знаходяться в критичному стані, кетамін, незважаючи на його симпатоміметичний дію, може викликати небезпечну ступінь гіпотензії і колапс [Lippman М. et al., 1983]. Крім цього, кетамін підвищує в крові вміст катехоламінів, підсилює утворення лактатів і поглиблює майже завжди наявний при гострій травмі метаболічний ацидоз. Проте в умовах травматичної гіповолемії застосування кетаміну і для введення в анестезію, і її підтримки слід вважати показаним.

Е. Я. Данилевич (1988), застосовуючи внутрішньовенну анестезію сумішшю кетаміну (2 мг / кг) і седуксену (0,15 мг / кг) у 221 постраждалого з важкою травмою і шоком, зазначив сприятливий вплив даного методу на гемодинаміку. Спостерігався гипердинамический тип кровообігу зі збільшенням серцевого індексу і ударного об`єму на 15-16%. Як вважає автор, цей вид анестезії цілком сприятливий при важкій травмі і шоці, особливо показаний при неможливості своєчасно нормалізувати ОЦК.

Етомідат - відносно новий препарат з групи похідних імідазолу - інтенсивно вивчається як засіб для вступного наркозу і його підтримки при операціях у постраждалих з гострою важкою травмою. Препарат має велику терапевтичною широтою дії і подібно кетаміну забезпечує достатню стабільність гемодинаміки у хворих з порушеннями кровообігу.

Він застосовується внутрішньовенно в дозі 0,3 мг / кг протягом 1 хв і викликає швидко наступаючий наркоз протягом відносно невеликого терміну - 8-10 хв. Подальше підтримання наркозу забезпечується введенням половинних доз цього препарату. Безсумнівна перевага етомідата полягає в підтримці стабільної гемодинаміки.

Препарат особливо показаний при лікуванні постраждалих з механічною травмою, правда, за умови, якщо у них відсутня виражена гіповолемія. Що ж стосується хворих з не повністю усуненою травматичної гиповолемией, то, з огляду на помірне придушення етомідата функції надниркових залоз, його корисність потребує додаткового дослідження і підтвердження [Wagner R. L., White P. F., 1984].

Принципово ті ж міркування відносяться і до застосування наркотичних анальгетиків типу фентанілу, суфентаніл, альфентанілу, які відмінно зарекомендували себе при наркозі у хворих з нормоволемією, але майже не вивчені при гіповолемічних станах, зокрема на тлі травматичної гіповолемії. Повсякденна практика свідчить про добрі результати застосування наркотичних анальгетиків в комплексі НЛА і атаралгезії при операціях у постраждалих з важкими механічними пошкодженнями.

В цілому можна стверджувати, що сучасне анестезіологічне посібник в гострому періоді важких травм і поранень не обходиться без застосування наркотичних анальгетиків і перш за все тому, що вони викликають мінімальні зміни гемодинаміки під час операції.

З інгаляційних анестетиків досить успішно застосовують в процесі хірургічного лікування хворих з гострою важкою травмою закис азоту, але лише в якості компонента НЛА і атаралгезії. Пригнічення кровообігу, яка згадується іноді при застосуванні закису азоту на тлі вираженої гіповолемії, можна пояснити не її фармакологічним впливом, а скоріше недостатньою для таких хворих оксигенацией.

Фторотан, доданий в невеликих дозах, дозволяє уникнути його кардіодепресивної дії, досить небезпечного в умовах травматичної гіповолемії, і тим самим підвищити концентрацію кисню у вдихається суміші за рахунок скорочення концентрації закису азоту. Приблизно так само діє інгаляція нового галоїдовмісних анестетика Етра, що подається в концентрації 0,5-3% [Семенов В. Н., Рябов Г. А., 1978].

Таким чином, оптимальне введення в анестезію і її підтримку для проведення невідкладних операцій при гострих механічних пошкодженнях може бути забезпечено кетаміном, етомідата, наркотичними анальгетиками з додаванням невеликих доз сибазона, фторотана і закису азоту на тлі інгаляції кисню в 40% концентрації.

Вибір конкретних препаратів забезпечується специфікою і характером травми, наявністю супутніх синдромів, а також досвідом анестезіолога.

За останні роки отримано препарат нового покоління з групи змішаних наркотиків-анальгетиків нальбуфін (нубалан). Препарат впливає на центральну нервову систему через опіоїдні рецептори двох типів. Вплив на мюопіоідние рецептори підвищує антагоністичну активність препарату, яка перевершує аналогічну дію налоксону в 1,25-1,5 рази.

Вплив на каппа-рецептори викликає аналгетичний ефект, що складає не менше 1/2 від знеболюючої дії морфіну. Болезаспокійливий ефект нальбуфена в дозі 0,15-0,3 мг / кг еквівалентний такому при введенні морфіну. В цілому нальбуфін має властивості, аналогічними інших наркотиків - анальгетиків змішаного типу (буторфанол, пентазоцин, налорфин).

На противагу морфіну респіраторна депресія при введенні Нальбуфін не залежить від його дози і після досягнення певного плато далі не збільшується ( «крайової ефект» при впливі на дихання). Як і інші наркотики-анальгетики, нальбуфін володіє чудовими заспокійливими властивостями. Введення препарату супроводжується незначним вивільненням гістаміну.

Системне артеріальний тиск і тиск в малому колі кровообігу не підвищується. Разом з тим ці показники і не знижуються, що дозволяє використовувати нальбуфін замість родинних йому фентанілу, альфентанілу, морфіну.

Частота серцевих скорочень (ЧСС) не підвищується, як це спостерігається при використанні петидину, пентазоцина. У разі передозування дію Нальбуфін без праці нейтралізують налоксоном. Такий антагонізм не поширюється на бупранорфін. Швидко наступає дія Нальбуфін (5-15 хв) дає можливість заздалегідь визначити його аналгетичний ефект, що також вигідно відрізняє цей препарат від бупранорфіна, який виявляє знеболювальну дію через 45-60 хв.

В цілому нальбуфін - найбільш яскравий представник нового класу опіоїдних наркотиків - володіє наступними цінними властивостями:
1) виражену аналгетичну дією, яке можна порівняти за глибиною і тривалості з дією морфіну;
2) невеликим ступенем звикання;
3) малим респіраторно-депресивним ефектом;
4) незначною здатністю викликати запаморочення і блювоту;
5) невеликим псіхоміметіческім впливом;
6) відсутністю негативних гемодинамічних властивостей;
7) мінімальним впливом на тонус гладкої мускулатури, зокрема сфінктера Одді.

Перераховані переваги визначили широкий спектр клінічного застосування Нальбуфін як могутнього засобу знеболювання при наданні невідкладної допомоги, зокрема при травмах- доповнення до інгаляційної анестезіі- інверсії респіраторно-депресивного дії опадів, що застосовуються в якості засобів анестезії.

Спеціальної згадки заслуговують такі важливі компоненти анестезиолого-реанімаційної допомоги при гострих важких травмах, як вибір режиму вентиляції, інфузійне забезпечення та моніторинг. Виходячи з принципових міркувань, слід вважати кращим при важких травмах застосування під час операції та анестезії ШВЛ. Вона зменшує небезпеку подальшого розвитку респіраторного дистрес-синдрому і покращує загальний прогноз.

Отже, інтубація трахеї і ендотрахеальний анестезія з підтриманням штучної міоплегія дробовим введенням міорелаксантів обов`язково входять в комплекс анестезіологічної допомоги у таких хворих. Повний режим вентиляційного забезпечення обов`язковий при травмах грудей, живота, особи, що супроводжуються значним пригніченням дихального центру.

Методика ШВЛ з позитивним тиском в кінці видиху показана в ранні терміни при підвищеному ризику виникнення респіраторного дистрес-синдрому дорослих (РДСД). В першу чергу мова йде про важких травмах грудей і пошкодженнях, що супроводжуються шоком і вимагають масивних трансфузій. Масочное ведення анестезії можливо лише при самих короткочасних втручаннях на кінцівках, ушивання ран.

Інфузійне забезпечення анестезії залежить головним чином від безперервно триваючої по ходу анестезії інтенсивної терапії травматичного шоку, корекції гіповолемії і гіпотермії. Для вирішення останнього завдання повинна бути передбачена технічна можливість підігріву інфузійних препаратів до 38-40 ° С. Важливий аспект інфузій - забезпечення ретельної мікрофільтрації препаратів крові, оскільки при важких поєднаних пошкодженнях вони часто бувають масивними, т. Е. Що збільшують небезпеку виникнення РДСВ.

Анестезиолого-реанімаційну допомогу при гострих важких травмах не може вважатися сучасним, якщо воно не супроводжується безперервним моніторингом частоти пульсу, ЕКГ, рівня артеріального і центрального венозного тиску, газового складу артеріальної крові, тиску вдування при ШВЛ і діурезу.

В.Н. Цибуляк, Г.Н. Цибуляк