Кетаміновой анестезія в практиці лікування важких травм і поранень

Кетамін (калипсол) - унікальний анестетик, який в снотворної дозі викликає трансподобное стан ( «Диссоціативна анестезію»), що супроводжується глибокою аналгезії з невеликим зниженням глоткової-гортанних рефлексів.

За основними характеристиками така анестезія відрізняється від традиційного наркозу, неминуче супроводжується пригніченням кровообігу, дихання, функціональної активності більшості органів і систем.

Назва «диссоциативной» анестезія отримала через здатність кетаміну порушувати провідність асоціативних шляхів головного мозку, що викликає сенсорну блокаду і вимикання загальної чутливості.

Вважають, що кетамін вибірково пригнічує таламокортікальную систему, зменшуючи активність давніших центрів головного мозку. На ЕЕГ при кетаміновой анестезії на тлі а-хвильової активності реєструють 0-хвилі.

Перед розвитком анестезії кетамін блокує вставні нейрони спинного мозку, які проводять соматичну імпульсацію (звідси назва соматоаналгезія). За іншими уявленнями, кетамін викликає каталептичного-анестетіческого стан внаслідок дезорганізації діяльності вищих відділів ЦНС-до залишковим проявам цієї дезорганізації відносяться галюцинації, дезорієнтація [Дарбинян Т. М. та ін., 1972].

Такі погляди узгоджуються з концепцією єдиного механізму впливу всіх психоміметиками на ЦНС. При виході з кетаміновой анестезії спостерігається поведінка, що нагадує наркотичний статус після прийому марихуани, ЛСД (гіпнотичний стан, яскраві сновидіння, усуваються аминазином). Гіперрефлексію і порушення поведінки пов`язують з пригніченням гальмує і посиленням активує функцій ретикулярної формації, порушенням сенсорних відділів.

З фармакокінетики кетамін схожий з барбітуратами короткої дії. Галюцинації на стадії пробудження рідко спостерігаються у дітей і повністю відсутні, коли кетамін використовують тільки для індукції в наркоз. Частота галюцинацій скорочується, якщо в схему премедикації включаються похідні бензодіазепіну, бутирофенона.

Кетамін викликає активацію симпатичної нервової системи, помірно стимулює кровообіг, підвищує артеріальний тиск, не чинить токсичного впливу на органи і тканини, підвищує внутрішньочерепний, а також внутрішньоочний тиск. Позитивно розцінюється здатність кетаміну при травмах збільшувати МОК, знижувати потребу міокарда в кисні на тлі зростаючої роботи серця (передумови для використання при шоці).

Як і при інгаляції парів ефіру, кетамін сприяє розширенню бронхів. Внутрішньом`язове введення високих доз анестетика викликає підвищену саливацию, і це зумовлює обов`язкове включення в схему премедикації або введення під час індукції атропіну внутрішньовенно. На фоні зниженого дихального обсягу аспірація утворюється у великій кількості слини може викликати блокаду дихальних шляхів, гіпоксію, респіраторний ацидоз.

Для внутрішньовенної індукції кетамін застосовують в дозі 1-2 мг / кг (в залежності від схеми премедикації) - при внутрішньом`язовому введенні дозу підвищують до 6-13 мг / кг. Препарат випускають у флаконах різної расфасовкі- найбільш зручним визнаний варіант, коли в 1 мл міститься 50 мг кетаміну.

При операціях, що вимагають хорошої релаксації, рекомендується крапельна методика кетаміновой анестезії, коли препарат комбінують з міорелаксантом на тлі підтримуючої або штучної вентиляції легенів. При такій методиці кетамін викликає поверхневу анестезію, схожу з наркозом внаслідок інгаляції 3% ефірно-повітряної суміші. Крапельна методика дозволяє зменшити сумарну дозу кетаміну та забезпечити пробудження хворого в короткий термін. Середня швидкість крапельного введення повинна забезпечити надходження в кров 1 мг кетаміну за 1 хв.

У субнаркотіческой дозі (0,5 мг / кг) кетамін має виражену знеболюючим ефектом і не викликає пригнічення дихального центру. Як анальгетик він виявився цінним для знеболювання при травмах на догоспітальному етапі, а також для ліквідації болю при перев`язках і болісних процедур, для укладання постраждалого з множинними травмами на операційному столі.

Ризик порушення прохідності дихальних шляхів в результаті блювоти, аспірації, регургітації шлункового вмісту при введенні кетаміну набагато менше, ніж при використанні інших анестезуючих засобів. Проте він існує, і гарантувати абсолютну безпеку анестезії ніколи не можна. Тому перед початком анестезії необхідно вживати всіх заходів обережності і готовності до надання екстреної допомоги. Кетамін без ризику застосовується у хворих, родичі яких схильні до злоякісної гіпертермії.

Методика вступної анестезії кетаміном

Методика вступної анестезії кетаміном принципово подібна до застосовуваної для барбітуратів, тіобарбітурати і здійснюється за тими ж основним правилам. Середня доза кетаміну для введення в наркоз становить 1-2 мг / кг. На відміну від індукції барбітуратами при введенні кетаміну створюється враження про пильнуванні хворого, так як очі його залишаються відкритими, хоча відсутня реакція на звернення, команди і больові роздратування. Введений в ротоглотку повітропровід хворий, як правило, виштовхує. На стадії індукції в наркоз кетаміном існує реальна небезпека виникнення блювоти, аспірації, регургітації.

У період підтримки анестезії можна застосовувати або один кетамін і при цьому зберігати спонтанне дихання, або використовувати будь-який інгаляційний анестетик, вдаючись до введення міорелаксантів, інтубації, ШВЛ. При порівняно невеликих термінах операцій доцільно повторно вводити кетамін (внутрішньовенно, внутрішньом`язово) з інтервалами в кілька хвилин і зберігати спонтанне дихання хворого.

Така методика досить проста, але не може забезпечити необхідної м`язової релаксації. Інша група показань до анестезії кетаміном носить чисто організаційний характер: саме Цей вид знеболювання показаний при відсутності апарату або газів для проведення інгаляційного наркозу. Наприклад, з використанням кетаміну найкраще звільняти постраждалих з-під завалів, важких предметів, транспортних засобів.

Найбільш яскраве позитивне властивість кетаміну полягає в його здатності викликати анестезію зі збереженням задовільного спонтанного дихання, т. Е. Без розвитку виражених гиповентиляции і гіперкапнії. У схему премедикації зазвичай включають атропін, седативні засоби. Однак слід мати на увазі, що стандартна премедикация підвищує ймовірність аспірації в процесі анестезії кетаміном. В умовах масового надходження постраждалих (війна, катастрофи мирного часу) від неї краще утриматися [Шанін В. Ю., 1981]. Якщо атропін не запроваджували в процесі премедикації, його додають до первісної порції кетаміну.

Відень для установки системи пунктируют голкою або встановлюють катетер. У неадекватно порушених хворих і дітей молодшої вікової групи установку внутрішньовенної системи краще проводити після ін`єкції кетаміну в м`яз. Початкова доза препарату при внутрішньовенному введенні становить 1-2 мг / кг, при внутрішньом`язовому - 6-13 мг / кг. Відповідно операцію дозволяється почати через 1-2 хв після закінчення внутрішньовенної та через 3-5 хв після внутрішньом`язової ін`єкції.

У разі недостатньої анестезії або при необхідності її продовження кетамін застосовують повторно в дозах, що становлять 50% від початкової при внутрішньовенному і 25% - при внутрішньом`язовому шляху введення. Після закінчення операції та анестезії хворого рекомендується укласти в положення на боці для спостереження за пробудженням в спокійній обстановці.

При крапельної методикою кетаміновой анестезії спочатку застосовують атропін, проводять премедикацію, попереднє насичення організму киснем. Індукцію здійснюють шляхом швидкої інфузії розчину, в 1 мл містить 1 мг кетаміна- загальна доза для дорослої людини складає 50-100 мл.

Після введення деполяризующего миорелаксанта виробляють інтубацію. З відновленням спонтанного дихання анестезію можна підтримувати за допомогою крапельного вливання препарату (1-2 мг в 1 хв) або комбінуючи його з іншими засобами. Якщо в схемі премедикації відсутні седативні засоби, то необхідна велика доза кетаміну.

При фракційному введенні кетаміну в вену його стандартна доза становить 2 мг / кг-розрахункова кількість препарату вводять повільно. Дозування за ступенем дії практично виключається. Анестезія настає через 30-60 с- найвищий аналгетичний ефект відзначається в найближчі 10 хв. За такий період цілком можливо виконати ряд операцій, хворобливих перев`язок і діагностичних процедур. Дихання змінюється незначітельно- частота серцевих скорочень, артеріальний тиск зростають на 20-40% - функція печінки, нирок не змінюється. Якщо ви не впевнені, що виникають з внутрішньовенним введенням, ін`єкцію кетаміну в дозі 5-7 мг / кг здійснюють в м`яз.

Недоліки кетаміновой анестезії

До недоліків кетаміновой анестезії поряд з галюцинаціями, психомоторнимзбудженням (на виході з наркозу), тривалим відновним періодом (2-3 ч) відноситься можливий спазм жувальних м`язів і в результаті цього - западання язика, блокада дихальних шляхів. Психомоторне збудження усувають седуксеном (0,15-0,3 мг / кг). Після анестезії кетаміном, навіть короткочасного характеру, можуть спостерігатися випадки скороминущої слепоти- відновлення зору відбувається самостійно через 10-25 хв.

В. Ю. Шанін (1981) узагальнив великий досвід кетаміновой анестезії в невідкладної хірургії, включаючи групу постраждалих з важкими травмами. Премедикацію автор проводив внутрішньовенною ін`єкцією атропіну, наркотичного анальгетика, а безпосередньо перед наркозом вводив дроперидол (7,5 мг внутрішньовенно). При початковій дозі кетаміну 2 мг / кг підтримуючі дози вводяться з інтервалом 5-20 хв (30-50% від початкової).

На висоті кетаміновой анестезії спостерігаються розслаблення черевної стінки, дрібні посмикування скелетних м`язів. Через збереженого тонусу м`язів кінцівки підлягає залишаються в доданому їм положенні. Іноді при цілком адекватною аналгезії контакт з хворим збережений, але при імперативному зверненні він вчиняє дії, протилежні необхідним.

Не було помічено впливу кетаміну на очні, рогівкові, глоткової-гортанні рефлекси. З 255 спостерігалися В. Ю. Шаніним хворих у 47% було рухове збудження. Його купований або підтримуючою дозою кетаміну, або барбітуратів (100 мг). Мовне збудження зазначалося у 30% всіх хворих поза зв`язком з ходом операції. Блювота спостерігалася у 1,2% хворих і, за даними автора, не супроводжувалася ознаками аспірації. Тривалість виходу з анестезії в максимальному варіанті становила 12 год.

Провокуються кетаміном галюцинації спостерігаються у всіх хворих, але будь-яких негативних наслідків це не викликає. На початку анестезії спостерігають збільшення частоти пульсу, дихання, підвищення рівня систолічного і діастолічного тиску, але незабаром все показники повертаються до початкового рівня. Реєстровані функціональні параметри мало змінюються і в найбільш травматичні моменти операції, підтверджуючи цілком достатні анальгетическую ефективність кетаміну і ступінь нейровегетативної блокади (в поєднанні з дроперидолом).

Цікаво, що у випадках попереднього підвищеного емоційного напруження, неповноцінного місцевого знеболювання після застосування кетаміну артеріальний тиск не підвищується або гіпертензіонний ефект виражений слабо. Автор схильний пояснювати цей факт виснаженням симпатико-адреналової системи (стрес). В окремих спостереженнях після введення початкової дози кетаміну артеріальний тиск знижується на 20-30 мм рт. ст. (Що усувається введенням 5-10 мг ефедрину).

У осіб з підвищеним артеріальним тиском до введення кетаміну Гіпертензійного реакція на нього відсутній. На тлі достатньої анестезії, створюваної кетаміном, зберігається адекватний рівень спонтанної вентиляції легких- дихальні шляхи залишаються вільними, хоча ледь вловиме дихання часом визначається тільки вухом, безпосередньо прикладається до рота, носа хворого.

Для профілактики гіпопное автор рекомендує повільне введення кетаміну в вену в розчині 1-2,5% концентрації. На тлі шоку, крововтрати кетамін може викликати недостатність кровообігу. Артеріальний тиск може впасти до критичного рівня, що пов`язано зі зниженням тонусу резистивних судин. Для купірування виникає гіпотензії рекомендують швидкі вливання плазмозамінних розчинів, введення ефедрину.

У той же час при експериментальному вивченні кетаміну, при геморагічному шоці виявлена тенденція до підвищення артеріального тиску, правда, що супроводжувалася несприятливим поглибленням дефіциту підстав і наростанням вмісту лактату в крові.

Застосування кетаміну при черепно-мозковій травмі видається спірним через властиву йому тенденції підвищувати внутрішньочерепний тиск. Це підвищення відбувається в середньому на 30 см вод. ст. на період 15-20 хв і пов`язане зі збільшенням мозкового кровотоку і внутрімозкового обсягу крові.

Певну небезпеку може представляти введення кетаміну на тлі наркозу фторотаном. Оскільки фторотан підвищує чутливість в-адренореактівних систем міокарда до катехоламінів, а кетамін стимулює викид останніх, результат такого взаємного дії анестетиків може бути катастрофічним: розвиваються тахиаритмия, тріпотіння шлуночків, зупинка серця.

Щоб не закінчувати главу на такій песимістичній ноті, вкажемо, що порушення в-адренореактівних систем бронхіальної мускулатури під час наркозу кетаміном призводить до зниження її тонусу і вязкостного дихального опору, що може виявитися корисним для хворих з супутньою бронхіальною астмою.

В.Н. Цибуляк, Г.Н. Цибуляк