Знеболювання при травмах і болю в умовах швидкої допомоги. Знеболюючі засоби

Застосування анальгетиків, гіпнотичних засобів, інгаляційних і внутрішньовенних анестетиків

Для знеболення в умовах швидкої допомоги принципово застосовні анальгетики, гіпнотичні засоби, інгаляційні та внутрішньовенні анестетики.

Різноманітні блокади з використанням місцевоанестезуючих засобів (новокаїн, лідокаїн, тримекаин) принципово можливі в спеціалізованій машині швидкої допомоги, їх виконує лікар з помічником.

Вони патогенетично виправдані при пошкодженнях кінцівок, тазу і досить ефективні, але мало практичні, так як здатні сильно затримувати транспортування.

З анальгетиків загальної дії широко поширений і доступний промедол (зарубіжний аналог долантін). Препарат застосовують на догоспітальному етапі при травмах в дозі 50-100 мг. При нормоволемічної статус практично не впливає на рівень кров`яного тиску, але при шоковому стані посилює гіпотензію і як умову для застосування вимагає інфузійної терапії.

Порушення процесів периферичної перфузії при шоці і відповідно всмоктування з м`язів і підшкірних жирових депо виправдовує тільки внутрішньовенний шлях введення. При цьому необхідні велику розведення (на 20-40 мл) обмеженою дози (до 50 мг) і повільний темп вливання в вену. Краще повторно застосувати малі дози анальгетика, ніж при використанні великої отримати апное, блювоту, нудоту.

Можна також призначати морфін (5-10 мг), петидин (1 мг / кг) та інші наркотичні анальгетики. Діподолор (перітрамід) в загальній дозі 5 мг має м`який тривалою дією, рідко викликає нудоту і блювоту. Будь-анальгетик, застосований на догоспітальному етапі, здатний замаскувати клініку порожнинних ушкоджень. Тому перш ніж прийняти рішення про їх введення, слід достовірно і повністю виключити внутрішньочеревного катастрофу.

препарат	Анальгетическая доза (внутрішньом`язово)	депресія дихання	Еквівалентна доза морфіну, мг	тривалість дії
морфін гідрохлорид	5-10 мг	+ + +	1 Відео: Серветка Еплан - засіб лікування, швидке загоєння ран, травм, опіків, ударів, саден на шкірі	3-4 ч
петидин *	1 мг / кг	+ +	10	2-4 ч
Долантін	50-100 мг	+ +	11	2-4 ч
пентазоцин	0,4 мг / кг	+	3	3-4 ч
Фортран	15-30 мг	+	3	3-4 ч
кетамін ** Відео: Знеболюючий компрес / перша допомога в домашніх умовах	0,5-1 мг / кг Відео: Болить перелом стопи ноги (кісток ступні). Лікування і прискорене загоєння з аплікатором Полімедел	-	4,4	45 хв - 1 год
кетанест	30-40 мг	0 Відео: Набір медичний протишокових. ЗАТ "НВФ" ТРАНCМЕДТЕХ "		45 хв - 1 год

* При внутрішньовенному введенні використовують полдози і менее- при шоці дозу препарату ще більш скорочують ( «поправка на шок»), з огляду на індивідуальну дію препарату.
** При внутрішньом`язовому введенні 1,5 мг / кг тривалість дії становить 15 хв-при внутрішньовенному введенні перша доза - 30 мг, потім препарат вводять крапельно у вигляді 0,1% розчину з розрахунку 0,4- 1 мг / (кг * хв) .

Для лікування психомоторного збудження і придушення почуття страху показані седуксен, дроперидол, фентаніл, оксибутират натрію. Застосування дроперидола небезпечно через його вираженого впливу на а-адренорецептори периферичних судин (небезпека гіпотензії). Втім, застосування інших психотропних агентів вимагає підвищеної обережності, так як вони потенціюють дію алкоголю і також можуть викликати тривалу некеровану гіпотензію.

Як і при використанні наркотичних анальгетиків, необхідно пам`ятати, що значна тривалість дії будь-якого седативного засобу утруднює подальшу діагностику в стаціонарі, а ця обставина в свою чергу відсуває життєво показане втручання. Безперечно, важливо в найкоротший термін ліквідувати біль і перервати несприятливу дію ноцицептивної імпульсації, але ще важливіше не допустити грубого спотворення клінічної картини травми, особливо актуального при закритих пошкодженнях живота, черепа і головного мозку.

З досвіду надання допомоги британським військовослужбовцям в бойовому конфлікті на Фолклендських островах (1980), внутрішньом`язове введення будь-яких препаратів в період догоспитального знеболювання себе не виправдовує. Основна доза анальгетика надходила в кровотік тільки після ліквідації периферичного спазму судин, т. Е. Після виведення з шокового стану і зігрівання, а це було пов`язане з небезпекою дихальної депресії і вимагало введення налоксону.

Виправдався внутрішньовенний шлях введення знеболюючих засобів в малій дозі (3 мг морфіну), застосування під язик анальгетика бупренорфіну. Внутрішньовенне введення наркотичних анальгетиків вимагало підвищеної обережності, ретельного підбору дози і в цілому безумовної компетентності медперсоналу. З точки зору пригнічувала впливу на дихання при пораненнях і травмах грудей з усіх анальгетиків найкращим виявився пентазоцин (в дозі 30-60 мг). У випадках надмірної хворобливості окремих видів ушкоджень (опіки обличчя, рук) виправдалося додавання до наркотичних анальгетиків малих доз діазепаму в дозі 5 мг або ненаркотичних анальгетиків (анальгін).

За останні роки широке поширення для догоспітального знеболювання отримав кетамін. Відразу ж слід підкреслити, що на етапі догоспітальної допомоги принципово слід використовувати не анестетіческій, а знеболюючий ефект кетаміну, т. Е. Застосовуються дози його не повинні перевищувати 0,5 мг / кг [Данилевич Е. А., 1988].

При внутрішньовенному введенні препарату негайно виникає аналгезія, яка триває 15-20 хв і до моменту прибуття в стаціонар вже не здатна замаскувати картину порожнинних ушкоджень. Якщо вдаються до внутрім`язовим ін`єкціям кетаміну в дозі 1,5 мг / кг, адекватної аналгезії досягають лише через 15 хв, а тривалість знеболюючого періоду подовжується до 30 хв. Як показує досвід, введення кетаміну в рекомендованих дозах при переломах кісток, закритих травмах, пораненнях і опіках српровождается або повним зникненням, або різким зменшенням болю без помітного впливу на стан свідомості.

Зрідка розвиваються сомнолентность, дезорієнтація, які, як правило, зникають до моменту доставки в стаціонар. Частота і характер пульсу практично не змінюються, артеріальний тиск підвищується незначно. У малих дозах кетамін не перевищує внутрішньочерепного тиску, і, отже, черепно-мозкова травма не може служити протипоказанням до його застосування в догоспітальному періоді.

Тоді в повній мірі слід зважати на такі протипоказаннями до використання цього внутрішньовенного анестетика, як черепно-мозкова травма, алкогольне сп`яніння, супутня гіпертонічна хвороба. Психомоторне збудження в фазі виходу з кетаміновой анестезії купіруют седуксеном (0,15-0,3 мг / кг).

Накопичується досвід застосування для догоспітального знеболювання трамала - нового сильного анальгетика ненаркотического ряду. Вітчизняні анестезіологи отримали можливість випробувати цей препарат при ліквідації наслідків землетрусу у Вірменії в 1988 р При внутрішньовенному введенні препарату в дозі 50-100 мг хороший знеболюючий ефект забезпечується на 3-4 ч. Трамал не пригнічує зовнішнього дихання, не відбивається на функціональному стані системи кровообігу . У табл. 2 представлена порівняльна характеристика фармакологічної дії речовин, які застосовуються за кордоном для знеболювання на догоспітальному етапі [Rust М., Kolb Е., 1981].

Серед засобів і методів догоспитального знеболювання слід зупинитися на новій перспективній групі препаратів, найбільш яскравим представником якої є нальбуфін (нубаіну). Препарат є частковим агоністом-антагоністичним опиоидом і характеризується виразним знеболюючим, седативний ефект і обмеженим гнітючим впливом на дихання.

До інших позитивних його властивостей відносяться гемодинамическая стабільність, невелика ймовірність адверсівних реакції і мала схильність до звикання. При призначенні препарату в дозі 0,15-0,3 мг / кг для дорослих його болезаспокійливий ефект еквівалентний дії 10 мг морфіну. Завдяки сприятливій фармакодинамической характеристиці, невираженим властивостями до звикання нальбуфін в останні роки вважається перспективним засобом для цілей військової медицини і невідкладної допомоги.

D.С. Key (1990) застосував метод анальгоседатаціі з введенням Нальбуфін при наданні невідкладної допомоги на догоспітальному етапі 85 постраждалим з травмамі- у 65 осіб нальбуфін комбінували з мідозалмом у випадках, коли біль і неспокій були виражені особливо сильно. Сам по собі нальбуфін також володіє сильними седативними властивостями. Оптимальний знеболюючий ефект був досягнутий у 72% хворих, значний рівень аналгезії - у 20% - решта 8% постраждалих потребували ультракороткою анестезії, так як вони мали переломи зі зміщенням кісткових уламків.

При внутрішньовенному введенні нальбуфін помітно знижує міоклонію, индуцируемую етомідата, і одночасно підсилює його наркотичну дію на етапі підтримки дихання до інтубації. З побічних явищ відзначалася біль в зоні внутрішньом`язової ін`єкції препарату. Ніяких небажаних реакцій з боку гемодинаміки не з`являлися. Всі хворі залишалися в повному сознаніі- інші легко виходили зі стану анестезії.

Все зростаючий інтерес в хірургії до Нальбуфін продиктований широким спектром його потенційних властивостей і можливостей. Він застосовується в якості опиата-антагоніста, особливо для нейтралізації фентанілу і викликаною ним респіраторної депресії при пробудженні від наркозу. Одночасно препарат можна використовувати в традиційній техніці в комбінації з закисно-азотним наркозом або іншими методами інгаляційної анестезії. В цілому нальбуфін володіє значними перевагами в порівнянні з іншими опіатами і може застосовуватися в якості сильного знеболювального засобу з гарантією виключення респіраторної депресії.

інгаляційні анестетики

Серед засобів і методів догоспитального знеболювання інгаляційні анестетики володіють однією важливою перевагою - їх дія в основному проходить до моменту доставки потерпілого в стаціонар. Одним з перших таких анестетиків, свого часу широко застосовувалися в машинах швидкої допомоги, була закис азоту. У суміші з киснем (1: 2, 1: 3) закис азоту володіє невеликим негативним впливом на гемодинаміку, але часто викликає сильне збудження, вкрай небажане при травмах в зв`язку з небезпекою зміщення кісткових уламків, вторинних ушкоджень великих судин і нервів.

Крім того, закис азоту володіє малою широтою терапевтичної дії і для проведення повноцінного наркозу потрібна участь досвідченого анестезіолога. На догоспітальному етапі загальну анестезію проводять через маску наркозного апарату будь-якого типу, який дозволяє підключити газопровідної магістраль від балона до ротаметру.

Фторотан має цінні для анестезії властивості саме на догоспітальному етапі: потужний анестезуючий ефект, швидке вимкнення свідомості, відсутність маскує впливу на клініку порожнинних ушкоджень. До негативних властивостей відносяться наявність спеціального випарника, необхідність попереднього введення атропіну, мала широта терапевтичної дії, небезпека серйозних розладів серцевої діяльності (аритмії, фібриляції). На тлі гіповолемії, що супроводжує практично всі серйозні травми, вдихання фторотана допускається лише за умови одночасної інфузії плазмозамінників, здійснюваної струменевим шляхом.

Метоксифлуран (пентран, інгалан) в субнаркотіческіх концентраціях володіє при травмах хорошим аналгетичний ефект. Для його інгаляції сконструйований спеціальний портативний випарник ( «Аналгізер», АП-1), зручний для цілей догоспитального знеболювання. Апарат розрахований на самоаналгезію, оскільки метод гранично простий, безпечний і пов`язаний з невеликою витратою анестетика (15 мл на 2-2,5 ч). Його маса не перевищує 30 м В відкритому положенні бокового отвору (отвір розведення) концентрація метоксифлурану у вдихається суміші становить 0,5 об.%, А в закритому положенні - 0,6 об.%.

Петлею тасьми випарник фіксується до зап`ястя руки хворого. З настанням наркозного сну і релаксації м`язів рука разом з апаратом опускається вниз і самоаналгезія обривається до моменту пробудження. При такій методиці передозування метоксифлурану виключається, як і його маскує вплив на клініку порожнинних ушкоджень. В абсолютній більшості зберігається словесний контакт з хворим. Після припинення вдихання парів анестетика больова чутливість залишається зниженою протягом 8-10 хв.

Основний недолік аутоаналгезіі метоксифлураном для догоспітального знеболювання полягає в пізніх термінах її розвитку - через 5-12 хв після початку інгаляції. Клініка аналгезії меткосіфлураном нагадує таку при інгаляції галогенсодержащих анестетиків: запаморочення, шум у вухах, збереження середньої осі для очних яблук, почастішання дихання (на 5-15 циклів в хвилину), незмінені показники пульсу, артеріального тиску.

Тріль в концентрації 0,35 об.% У вдихається суміші викликає аналгезії, а 0,5 об.% - Втрату свідомості. Він майже не подразнює дихальні шляхи, не викликає збудження, не змінює артеріального тиску, не викликає блювання, що не горить. Високі концентрації (2-3 об.%) Викликають хірургічну стадію наркозу, під час якої можуть розвинутися аритмія, прискорене дихання. Аналгезию тріленом зручніше проводити за допомогою портативного апарату «Трілан», випарник якого забезпечує точну концентрацію анестетика у вдихається середовищі в інтервалі від 0 до 1,5 об. %.

Змінювати концентрацію анестетика може сам хворий, провівши тим самим аутоаналгезію. Іммобілізація при переломах кісток і деяких інших видах ушкоджень - важливий елемент знеболювання в широкому смисловому значенні. Грубі маніпуляції і перекладання потерпілого можуть стати причиною додаткових ушкоджень, нерідко більш важких, ніж первинна травма, наприклад порушення цілості спинного мозку при переломах хребта або травма магістральних судин, нервів при вторинному зсуві кісткових уламків.

В.Н. Цибуляк, Г.Н. Цибуляк