Епідуральна аналгезія при травмах і післяопераційному періоді

Відео: Пролонгігованная епідуральна аналгезія і післяопераційна фібриляція передсердь

Епідуральна аналгезія при лікуванні важких травм

У різні терміни після перенесених травм можуть виникати больові синдроми або застосовуватися хворобливі методи дослідження і лікування, коли епідуральна аналгезія з успіхом змінює традиційні методи знеболювання.

Причинами больових синдромів можуть бути хронічні запальні процеси або болю фантомного характеру. Фізичні методи лікування, зокрема розробка посттравматичних контрактур, також вимагають надійного знеболювання.

Методично пункцію і катетеризацію епідурального простору виконують за загальними правилами. Як виявилося, при хронічних і фантомних болях оптимальним ефектом при епідуральних введення володіють опіати. Їм властиво порівняно тривалий знеболюючу дію при збереженні нормальної рухової активності. Для введення через катетер рекомендується доза морфіну 0,05 0,07 мг / кг в обсязі 10-15 мл ізотонічного розчину натрію хлориду. Середній інтервал часу між окремими блокадами становить зазвичай 1 добу.

З нашого досвіду, при лікуванні больових синдромів на грунті запалення епідуральна блокада виявляється дуже ефективною: болі повністю зникають в найближчі 1-3 діб у 96% лікованих хворих. Недостатня дія блокад, як правило, пов`язано з допускаються методичними похибками (4%). При лікуванні фантомних болів ефект епідуральних блокад виявляється меншим і частіше неполним- лише 40% всіх пацієнтів отримують деяке зменшення неврологічних, каузалгіческіх болів.

Для лікування посттравматичних контрактур в суглобах нижніх кінцівок переважно вводити в епідуральний простір розчини місцевих анестетиків. Рекомендується введення через катетер 10 мл 2% тримекаина або лідокаїну. До процедури розробки допустимо приступати на тлі вираженої аналгезії і деякої сегментарной релаксації. Як правило, процедуру повторюють двічі на добу протягом 5-7 днів. Висока ефективність методу дозволяє здійснювати прискорену редрессацію, проводити її максимально безболісно і в стислий термін.

Продовжена епідуральна аналгезія в післяопераційному періоді

Найчастіше для цілей продовженого знеболювання в післяопераційному періоді використовують катетер, встановлений до початку втручання, за допомогою якого забезпечувався той чи інший варіант оперативної анестезії. Для такої аналгезії достатня блокада обмеженого числа спінальних сегментів, і тому вводяться обсяги зазвичай обмежені 10 мл-лише при поєднаних травмах цей обсяг зростає до 15 мл.

До моменту закінчення операції у більшості хворих нормалізуються ОЦК і інші гемодинамічні параметри, що дозволяє застосовувати розчини місцевих анестетиків. Достатньою ефективністю володіють 1% розчини тримекаина, лідокаїну. В окремих спостереженнях, коли одночасно пошкоджуються груди, живіт і таз, використовують 2% розчини названих анестетиків. Тоді потрібні підвищена обережність і посилене спостереження за хворим, щоб не пропустити виникнення гіпотензії, дихальної депресії.

При повному обсязі компенсованій гіповолемії, нестійкою гемодинаміці і гіпотензії больовий синдром купируют введенням через катетер наркотичних анальгетиків. При використанні опіатів обов`язкова умова полягає в повній ліквідації проявів резорбтивної дії застосовувалися при наркозі загальних анестетиків. У таких випадках рекомендується морфін. У дітей до 4 років використовують тільки промедол. У віці старше 70 років дозу морфіну істотно зменшують (0,05 мг / кг).

Після втручання на внутрішніх органах грудей, верхніх відділах живота, а також у випадках поєднаних травм доза морфіну становить 0,08-0,1 мг / кг, промедолу - 0,2 мг / кг, фентанілу - 1,4 мкг / кг. Розрахункову дозу опиата розчиняють в 10-15 мл ізотонічного натрію хлориду. До введення препаратів через катетер вдаються при перших відчуттях болю. Середні інтервали часу між повторними введеннями в епідуральний простір складають: для морфіну 16-24 год, для промедолу 10 18 год, для фентанілу - 4-8 ч.

Клінічний ефект епідуральної аналгезії за такою методикою проявляється в активізації хворих, ліквідації м`язового напруги, поліпшення дихання, появі можливості вільно відкашлювати мокротиння, поліпшення кровообігу і в більш швидкому відновленні порушених функцій. Більшість хворих через 2-3 доби після операції самостійно піднімаються з ліжка і починають пересуватися по палаті.

Найбільший ефект зареєстрований після порожнинних торакальних і абдомінальних втручань, коли ефективно усувалася біль, гіповентиляція, нормалізувалися вентиляційно-перфузійні відносини і основні метаболічні показники (КОС та ін.). Ефективність епідуральної аналгезії як самостійного методу післяопераційного знеболювання об`єктивно підтверджують спірограмми.

Епідуральна аналгезія виявилася найбільш дієвим методом профілактики і лікування парезів шлунково-кишкового тракту в післяопераційному періоді. Для отримання помірної симпатичної блокади досить епідурального введення 1% тримекаина або лідокаїну. Обсяг введеного розчину вибирають так, щоб він досягав TVI - TVI, сегментів (блокада чревного нервів).

Настільки високого рівня можна досягти двома шляхами: безпосередній катетеризацією в зоні грудних сегментів або шляхом введення підвищених обсягів з поперекового доступу (15- 20 мл). Повна ліквідація больових відчуттів, швидке відновлення функції шлунково-кишкового тракту досягається при систематичному введенні місцевих анестетиків з інтервалами 3-4 год протягом 3-5 днів.

Ефективність пожвавлення перистальтики шлунково-кишкового тракту підтверджується при серійної записи електроентерограмм. Причому однаковий ступінь пожвавлення перистальтики відзначена при введенні через епідуральний катетер наркотичних анальгетиків і місцевих анестетиків. В окремих спостереженнях епідуральна аналгезія маскує клінічну картину «гострого живота» і в потенційно небезпечних випадках від неї слід утримуватися (підозра на неспроможність швів, перитоніт).

На закінчення цієї глави слід підкреслити, що методи епідурального знеболювання можуть знайти широке застосування при лікуванні важких механічних пошкоджень. Звичайно, вони не повністю відповідають вимогам «ідеальної» методики, але їх високі лікувальна, економічна ефективність, мінімальний вплив на функції організму, відсутність необхідності в складній апаратурі, дефіцитних засобах дозволяють претендувати на гідне місце в арсеналі сучасної анестезіології.

В.Н. Цибуляк, Г.Н. Цибуляк