Субплевральних блокада при болю

Відео: Блокада при болях в лікті

У 1980 р J. Nunn і G. Slavin запропонували досить простий метод інтеркостальних блоку, відмінний від типової міжреберної блокади як за технікою виконання, так і за ефективністю впливу - введення місцевих анестетиків в зоні кута ребра (одноразові ін`єкції або установка пластмасового катетера).

Як відомо, в проміжку між остистими відростками хребців і реберними вузлами міжреберні м`язи відсутні, нерви тут лежать попереду задньої міжреберної мембрани, прикриті внутригрудной фасцією і тісно зрощеної з нею пристеночной плеврою.

Іншими словами, внутрішня міжреберна м`яз тут заміщена мембраною, при проколі якої вводиться анестетик широко поширюється, захоплюючи кілька міжреберних нервів, а також елементи вегетативної нервової системи.

Головним топографічним орієнтиром служить кут ребра, в більшості спостережень визначається пальпаторно без особливих зусиль, де відстань від задньої поверхні ребра до парієтальної плеври складає 8 мм, це зменшує ймовірність виникнення пневмотораксу. Мінімальна і небезпека прямого пошкодження судин, нервів, які на відміну від паравертебральной області лежать на цій ділянці в борозні самого ребра.

Для безпосереднього проведення субплевральной блокади вдаються до наступною методикою. Хворий сидить або лежить на боці. Починаючи від VII шийного хребця, зверху вниз відраховують остисті відростки до рівня планованої блокади і далі по ребру в латеральному напрямку пальпируют відповідне ребро до кута його. Визначенню реберного кута у повних і м`язистих суб`єктів допомагає положення хворого сидячи з ліктями, поставленими на коліна, і долонями, поміщеними на протилежні плечі.

У точці реберного кута щільно фіксують вказівний палець, на його верхньому краю проколюють шкіру і вводять 0,5 мл розчину місцевого анестетика. Зайвий обсяг введення порушує контакт пальця з ребром і є небажаним. Далі шприц і голку просувають до зіткнення з ребром, подаючи вперед розчин анестетика, «обмацують» ребро зверху вниз, і зсковзуючи з ребра, отримують відчуття легкого провалу.

Якщо при підтягуванні поршня в шприц не надходять ні кров, ні повітря, можна вводити основний препарат. Якщо пальпаторное визначення кута ребра важко (верхнегрудной відділ), орієнтуються на тест «втрати опору» під час введення розчину.

У таких випадках шприц і голку просувають вперед, постійно створюючи сильний тиск на поршень, поки не отримають відчуття «втрати опору» і вільного надходження розчину. Збільшення на очах інфільтрат свідчить про потрапляння розчину в межфасціальное простір-тоді голку просувають до наступного відчуття «втрати опору». Розчин, що вводиться під сильним тиском, оберігає плевру від проколу.

При необхідності тривалої субплевральной блокади встановлюють катетер за такою методикою. Після досягнення контакту звичайної голки з ребром її видаляють і за тим же пункціональному каналу проводять голку Дюфо, а потім голку типу Туохі, щоб орієнтувати катетер в потрібному напрямку. Далі голку Туохі зміщують під ребро до відчуття легкого провала- зріз направляють до позвоночніку- через просвіт вводять пластмасовий катетер діаметром 0,8 мм.

Катетер необхідно просунути на 2 см від кінчика голки в клітинне простір у напрямку до хребта. Потім голку витягують, в катетер вводять 5 мл ізотонічного розчину хлориду натрію-при вільному його надходженні катетер фіксують липким пластиром. Утруднення при введенні розчину означає, що катетер просунутий дуже глибоко і його кінець орієнтований в латеральну сторону. У таких випадках рекомендується не переривати тиску на поршень шприца і повільно підтягувати катетер до початку вільного надходження розчину.

Встановлено, що вводяться субплеврально розчини поширюються у всіх напрямках. При каудальном і краниальном просуванні анестетиків забезпечується блокада міжреберних нервов- при їх латеральному напрямку збільшується площа впливу на кожен нерв, а при медіальному - вплив на елементи симпатичної нервової системи-частково анестетик може переходити на протилежну сторону грудної клітки.

Оптимальним обсягом розчину місцевого анестетика визнається 20 мл-його перевищення, що не покращуючи якості і не збільшуючи площі знеболювання, підвищує небезпеку резорбтивного впливу і критичного зниження артеріального тиску. До розчинів місцевого анестетика доцільно додавати адреналін 1: 200 000.

У зоні проведеної блокади відбувається підвищення тактильного, больового порогу і відзначаються ознаки симпатичної блокади. Небажані ефекти субплевральной блокади, зокрема на гемодинаміку, досить незначні (помірне зниження артеріального тиску, величини ОПС). Вже через 5-10 хв після завершення блокади зменшуються або повністю зникають болю-з`являється можливість вільного дихання, активно відходить мокротиння.

результат блокади

В результаті збільшуються всі параметри зовнішнього дихання, збільшується РаО2 і нормалізується рН артеріальної крові, помітно скорочується частота післяопераційних (посттравматичних) пневмоній. Зниження больової чутливості поширюється на 4-6 шкірних дерматома.

У перші 2 доби анестетик вводять через катетер з інтервалом 3-4 ч-надалі катетер залишають до 5-8 днів і довіряють самому хворому регулювати частоту введення. Тримекаїн при субплевральних введенні в 1,5-2 рази перевищує по тривалості дії новокаїн. Іноді субплевральних блокада виявляється неефективною і тоді рекомендується епідуральна аналгезія. До можливих ускладнень субплевральной блокади відносяться гематома в місці ін`єкції, вислизання катетера в підшкірну жирову клітковину.

У субплевральной зоні відбувається підвищена резорбція местноанестезирующих препаратів і існує небезпека прямого попадання їх в кровотік, тому неприпустимо застосовувати великі обсяги і підвищену концентрацію анестетиків через можливість розвитку токсичних реакцій. Але головний недолік описуваної методики полягає в тому, що вона неефективна при пошкодженні значного числа ребер (більше 4) і на великій площі.

Такі гідності субплевральной блокади, як технічна простота, доступність, відсутність важких ускладнень, в повній мірі проявляються лише при переломах 3-4 ребер і на відносно обмеженій площі, коли вона супроводжується больовим синдромом середньої інтенсивності Якщо під час блокади трапляється прокол пристеночной плеври з попаданням розчинів місцевих анестетиків інтраплеврально, цього не слід особливо побоюватися, оскільки до такої интраплевральной блокаді все частіше вдаються анестезіологи.

При кількості переломів ребер, що перевищують 3-4, а також при двосторонньому і множині характер переломів ефективніша епідуральна аналгезія місцевими анестетиками або наркотичними анальгетиками. Тривалу субплевральних блокаду при внутрішньогрудних втручаннях рекомендується проводити безпосередньо в операційній до початку торакотомии. Тоді вона виступає в якості компонента комбінованої загальної анестезії і створює можливість проконтролювати візуально положення катетера на внутрішньо грудний етапі операції.

Субплевральние блокади у вигляді разових ін`єкцій застосовні і для купірування стенокардических і постінфарктних болів при неефективності медикаментозної терапії [Матвєєв А. Г., 1990].

В.Н. Цибуляк, Г.Н. Цибуляк