Епідуральні анестезія і аналгезія в комплексному лікуванні важких травм і поранень

Для знеболення переломів тазу і при пошкодженнях нижніх кінцівок в більшості випадків вдаються до парентерального введення анальгетиків загальної дії, локальному введенню місцевоанестезуючих засобів, блокадам нервових стовбурів і сплетінь.

В окремих роботах повідомляється про застосування епідуральних методів знеболення [Костюнін В. І., 1973].

У зв`язку з непридатністю місцевих анестетиків для цих цілей (небезпека гіпотензії) очевидні переваги наркотичних анальгетиків, вибірково усувають больову чутливість і не пригнічують рухову і симпатичну активність.

Продовжена епідуральна аналгезія опіатами була застосована нами при лікуванні 150 постраждалих з переломами тазу, важкими ушкодженнями нижніх кінцівок. У всіх спостереженнях був отриманий хороший результат. Розрахункові дози морфіну, промедолу або повністю купірувати больовий синдром, або значно зменшували ступінь больових відчуттів. У ранні терміни відбувалася стабілізація гемодинаміки, поліпшувалося дихання, знижувалася активність симпатоадреналової системи.

При пошкодженнях таза до епідуральної блокади вдавалися у випадках множинних, рідше - ізольованих переломів кісток, при пошкодженнях кінцівок - у випадках переломів великих кісток, масивних руйнувань і повних відривів кінцівок. При цьому епідуральний введення наркотичних анальгетиків виявилося можливим і під час вступу постраждалих, і при необхідності евакуації на далекі відстані (самостійний метод догоспитального знеболювання).

Надалі епідуральна аналгезія застосовувалася для купірування болю в посттравматичному або післяопераційному періоді, для аналгезії при хворобливих перев`язках, маніпуляціях і як самостійний метод анестезії для проведення оперативних втручань.

В ході пункції - катетеризації у постраждалих даної групи не треба поспішати позбуватися від раніше накладених засобів іммобілізації. Хворого слід обережно повернути на бік і підкласти валики на рівні середньої третини стегна і гомілок. При пошкодженнях таза, стегон і колінних суглобів катетер встановлюють на рівні LI - LII сегментів і проводять в краніальному напрямку на 4-5 см. Коли ушкодження кінцівок локалізуються нижче колінних суглобів, пунктируют на тому ж рівні, але катетер проводять в каудальному напрямку.

Через встановлений пластмасовий мікроіррігатор вводять морфін (0,1 мг / кг) або промедол (0,2 мг / кг), розчинені в 10 мл ізотонічного розчину натрію хлориду. Сприятливий ефект проявляється з першими ознаками сегментарної блокади (через 10-15 хв) або на висоті знеболюючої дії. Постраждалі заспокоюються, у них зникають скутість, м`язову напругу. Частота дихальних рухів зменшується і поглиблюється, пульс сповільнюється, артеріальний тиск трохи підвищується. Рівень катехоламінів в крові знижується в порівнянні з вихідним.

Епідуральний знеболювання на тлі відновлення ОЦК швидше нормалізує гемодинаміку і газообмін. Цей момент слід вважати оптимальним для початку операцій, вправлянь вивихів, репозиції відламків. Як показує досвід, після застосування морфіну сегментарная аналгезия триває 16-24 год, промедолу - 14-18 год. При наявності сильних болів аналгетичний ефект менш тривалий. При кожному наступному введенні опіатів терміни епідуральної блокади зростають, і на весь гострий період після травм, операцій потрібно 3-5 введень наркотичних анальгетиків.

Епідуральна аналгезія при пошкодженнях кісток грудної клітини

Епідуральна аналгезія виявилася особливо ефективною при багатьох переломах ребер, інших пошкоджень грудного скелета, в тому числі супроводжуються пневмо- і гемотораксом, а також при поєднанні з травмами таза, нижніх кінцівок. До установці катетера в епідуральний простір можна приступати відразу після завершення термінових заходів, спрямованих на відновлення газообміну і гемодинаміки.

Пункцію проводять на рівні TIV - TVI, сегментів з проведенням катетера в краніальному напрямку на 3-4 см. При одночасній травмі інших областей рекомендується пунктировать епідуральний простір на двох рівнях. При цьому один з катетерів проводять в краніальному, а інший в каудальному напрямку. Хоча явища шоку повністю куповані до початку блокад, допустимо вводити не більше 10 мл 2% розчину тримекаина або лідокаїну по 2 мл з інтервалом 2-3 хв.

При високій блокаді через зростаючого ризику блокади міжреберної мускулатури і діафрагми рекомендується положення хворих з піднятим головним кінцем. При множинних переломах ребер розчин місцевих анестетиків вводять кожні 3-4 год. Використання менш концентрованих розчинів (1% розчин тримекаина, лідокаїну) зменшує небезпеку виникнення дихальної депресії, але тоді не вдається отримати повної аналгезії і до того ж зростає ризик подальшого розвитку інфекційних ускладнень.

При пошкодженнях грудей проявляються переваги наркотичних анальгетиків в порівнянні з місцевоанестезуючими препаратами. Опіати можна застосовувати в гострому періоді, незважаючи на гіповолемію, що дуже важливо в практиці лікування поєднаних травм. Оптимальними властивостями володіє морфін в дозі 0,1 мг / кг, розчинений в 10 мл ізотонічного розчину натрію хлориду.

При установці двох катетерів загальна доза морфіну залишається тією ж, але обсяг розчинника зростає (15 мл) - через кожен мікроіррігатор вводять 50% розрахункового обсягу. Протягом першої доби епідуральну блокаду повторюють через 8-16 ч-в наступні дні - один раз на добу. З моменту стійкої стабілізації гемодинаміки опіати доцільно розводити на 0,5% розчині тримекаина, лідокаїну. Помірна симпатична блокада в цей період виявляється безпечної і навіть корисною, оскільки сприяє розширенню бронхів, евакуації мокротиння, поліпшення функції зовнішнього дихання.

Окремого розгляду заслуговує питання про оптимальний рівень катетеризації епідурального простору при множинних переломах ребер: технічне виконання процедури в середньо- і верхнегрудном відділах хребта є лише досвідченим фахівцям, тому в останні роки рекомендовано встановлювати катетер в поперековому відділі (LI - LII), а потім проводити його в краніальному напрямку і при тому ж дозуванні опіатів збільшувати обсяг розчинника до 20 мл [Brodksy J. et al., 1988- Melendez J. et al., 1988, і ін.]. Дійсно, така методика виявляється досить ефективною, але все ж якість і тривалість сегментарной аналгезії в цьому випадку помітно зменшуються.

Клінічно епідуральна аналгезія протікає так само, як і у постраждалих з іншими видами травм. У ті ж терміни настають перші ознаки і максимальний знеболюючий ефект. Однак загальний стан хворих поліпшується в набагато більшому ступені, ніж у постраждалих з травмами інших областей, що перш за все пов`язано з ліквідацією гальмівного впливу болю на дихання, з відновленням кашльового рефлексу, евакуації мокротиння, зникненням ціанозу і пітливості.

Відновлення адекватного дихання нормалізує гемодинаміку, метаболічні процеси в організмі, зменшує активність симпатико-адреналової системи. Тривалість ефективного знеболення при одноразовому введенні становить 8-26 год. Кожне наступне введення анальгетиків подовжує тривалість блокади, скорочуючи кратність введення з 6-5 до 4 разів на добу.

При епідуральної введенні ретельно розрахованої дози морфіну побоюватися респіраторної депресії не слід. У 65 наших спостереженнях, пов`язаних з лікуванням важких ушкоджень грудей, навпаки, кожен раз відбувалося поліпшення дихальної функції за всіма основними параметрами.

Так, наприклад, ДО збільшувався в середньому на 160%, МОД - на 112%, а ЖЕЛ зростала в 1,5-2 рази. В період дії сегментарной блокади хворі активізувалися, не висували скарг і вільно відкашлювати мокротиння, кров, слиз. Це сприятливо впливають епідурального знеболювання дозволяє уникнути небезпечних ускладнень гострого посттравматичного (післяопераційного) періоду, таких як ателектази легенів, пневмонії, РДСВ. Виражений знеболюючий ефект епідуральних блокад при пошкодженнях грудного скелета реєструється в 90% наблюденій- у інших відзначається менш помітний, але також позитивний ефект.

В.Н. Цибуляк, Г.Н. Цибуляк