Техніка та особливості місцевої анестезії при операціях в різних областях

Відео: Видалення жировика (ліпоми)

Щоб уникнути потрапляння місцевого анестетика в просвіт судини кожен раз перед введенням розчину слід підтягувати поршень шприца на себе, а потім повторити аспірацію після повороту голки навколо осі на 180грд.

Оскільки в ході інфільтраційної анестезії витрачається більша кількість місцевого анестетика, для її виконання рекомендуються найменш токсичні препарати і мінімальні концентрації розчинів (0,25-0,5% розчин новокаїну, тримекаина, лідокаїну).

Перед початком анестезії окреслюють операційне поле, в межах якого здійснюють пошарове інфільтрацію тканин.

Інфільтрація з глибини до поверхні краще введення від поверхні в глибину ще й тому, що при ній не порушується анатомічна структура тканин. При тривалих термінах операції, щоб безболісно вшити шкіру, в кінці втручання її додатково инфильтрируют поблизу країв. Найважливіше правило виконання місцевої анестезії полягає в постійному прагненні отримати максимальну ступінь знеболювання при використанні мінімальних обсягів і найменш концентрованих розчинів.

Неухильне дотримання цього правила помітно зменшує частоту різних ускладнень (токсичні ефекти, алергічні реакції). Особливу обережність слід проявляти при додаванні судинозвужувальних засобів і не перевищувати концентрації адреналіну 1: 200 000.

Розглянемо техніку місцевої анестезії при операціях і маніпуляціях в різних анатомічних областях. Слизові оболонки анестезують нанесенням пензликом, тампоном або пульверизатором 4% розчину лідоканна або 5% розчину кокаїну. Досягнутий таким способом місцевоанестезуючий ефект забезпечує безболісне виконання інструментальних досліджень, невеликих втручань в порожнині носа, на поверхні ока. До місцевої анестезії слизової оболонки порожнини рота, глотки, гортані вдаються при необхідності інтубації хворого без виключення свідомості.

Однак від місцевої анестезії відмовляються в ургентної практиці при наявності «повного шлунка» хворого, так як виключення захисних рефлексів підвищує ризик регургітації. Найбільш простим способом анестезії гортані є безпосереднє введення місцевоанестезуючого розчину в просвіт трахеї.

Верхню лапаротомию можна виконати під місцевою анестезією, але лише коли відсутні умови для проведення інших способів знеболювання і при наявності фахівців, які володіють цією методикою. Спочатку инфильтрируют 0,25-0,5% розчином місцевого анестетика підшкірну жирову клітковину по обидва боки від білої лінії живота на всьому протязі від мечоподібного відростка до пупка.

На другому етапі анестезії проколюють фасцію в декількох місцях і створюють під нею депо з 10 мл 1% розчину місцевого анестетика з додаванням адреналіну. На наступному (внутрибрюшинном) етапі необхідно ретельно блокувати основні рефлексогенні зони і в першу чергу - корінь брижі. З особливою ретельністю розчин місцевого анестетика вводять повторно субперітонеально на широкій площі не тільки у країв, а й далеко від операційного розрізу.

Слід постійно контролювати загальний витрата препарату і не допускати його перевищення проти рекомендованих доз, а при погіршенні гемодинаміки постійно вносити поправку в бік зменшення загальної кількості місцевого анестетика. За навантаженням на основні системи життєзабезпечення, ефективності блокади ноцицептивної імпульсації і забезпечення м`язової релаксації даний спосіб помітно поступається будь-якого виду загальної анестезії.

Місцева анестезія для виконання нижньої лапаротомії здійснюється аналогічним способом. Рекомендується ромбовидна інфільтрація тканин між пупком і лобковим зчленуванням. Загальний витрата анестетика також не перевищує встановлених норм плюс скорочення стандартних доз на розладі периферичноїгемодинаміки (шок) в 1,5-2 рази (400-500 мг новокаїну, 300 мг лідокаїну, 250-300 мг тримекаина). під місцевою
інфільтраційної анестезією можна виконати нижню лапаротомію з подальшими нескладними видами інтраабдомінальних втручань, таких, наприклад, як sectio alta.

Терміном «нервова блокада» позначають тимчасове або тривале виключення соматичних або вегетативних нервових шляхів шляхом введення розчинів місцевих анестетиків. Розрізняють лікувальні, діагностичні та прогностичні блокади найважливіших нервових провідників.

Блокада міжреберних нервів

Блокада міжреберних нервів (міжреберний блок) дуже часто застосовується для ліквідації болю при множинних переломах ребер і для післяопераційного знеболювання в торакальної хірургії. Вкол голки виробляють по лінії, паралельній хребту, збоку від поперечних відростків хребців, відступивши від них приблизно на ширину долоні (рис. 1). Шкіру перед вколо голки слід відтягнути в краніальному напрямку, голку провести по нижньому краю ребра.


Після того як шкіру відпускають, кінець голки сам зміщується до внутрішній стороні ребра- вводять 0,5-1% розчин місцевого анестетика. В результаті поблизу кожного нерва формується депо місцевого анестетика в обсязі 1 мл його розчину (близько 10 мг на кожний міжреберний сегмент).

Слід проводити інфільтрацію не тільки міжреберних проміжків, відповідних пошкодженим сегментам, а й по одному інтеркостальних нерву в краніальному і каудальному напрямках. Досягнутий за допомогою міжреберної блокади знеболюючий ефект (при переломах ребер, невралгії) одночасно є мірою усунення ОДН і профілактики пневмонії, що вельми актуально в літньому віці.

Міжреберна блокада протипоказана після операції резекції легкого на протилежному боці. До виникнення ускладнень може привести пряме попадання розчину місцевого анестетика в судину, плевральну порожнина можливий розвиток пневмотораксу.

Анестезію плечового сплетення по Куленкампффа

Анестезію плечового сплетення по Куленкампффа проводять в положенні хворого на спині з головою, повернутою в бік від місця блокади. Рука на стороні маніпуляції витягнута уздовж тулуба. Відмітка для вкола голки виробляється на шкірі в точці, де ще відчувається пульсація підключичної артерії. Голку довжиною 5 см проводять в медіальнозаднем напрямку на бічні відростки II-III грудних позконков.

До моменту, поки голка торкнеться I ребра, вона проходить зону сплетенія- в цей момент хворий відчуває парестезії. Тоді і слід вводити до 20 мл 1-2% розчину місцевого анестетика з додаванням адреналіну (загальна доза анестезуючого агента до 400 мг). Дана методика показана, коли необхідно забезпечити знеболювання верхньої кінцівки і в той же час уникнути ішемії.

До протипоказань відносяться серцево-судинна недостатність, емфізема, перенесена на протилежному боці резекція легені. Нерідко розвиваються ускладнення у вигляді пневмотораксу і прямого попадання голки і розчину анестетика в судину спонукають частіше вдаватися до блокади тих же провідників на плечі (рис. 2).


Аксилярний блок на плечі виконують при відведеної на 90 ° руці. Пальпаторно визначають місце пульсації подкрильцовой артерії і, відступивши від нього в сторону, вводять 30 мл 1% розчину лідокаїну з додаванням адреналіну.

Під час введення розчину асистент повинен сильно натискати пальцями на судинно-нервовий пучок, чим досягається поширення розчину уздовж плеча в краніальному напрямку до нервового сплетення. Для досягнення тієї ж мети можна використовувати джгут. Правильне розташування голки засвідчує передана через неї пульсація артерії. Загальна кількість витрачається анестетика на блокаду не перевищує 300 мг.

Методика забезпечує хороше знеболення при оперативних втручаннях, виконуваних на рівні до середини плеча. Іноді розвивається ішемія, яка супроводжується хворобливими відчуттями. Специфічних протипоказань не існує. Однак є підвищений ризик потрапляння анестетика в артерію, і тому кожен раз перед введенням розчину необхідно двічі підтягувати поршень шприца (вдруге після повороту голки на 180 °), щоб переконатися у відсутності крові.

При випадковому попаданні в артерію голку негайно видаляють, а місце пункції притискають на 3 хв. В ході проведення блокади слід враховувати неглибоке анатомічне розташування судинно-нервового пучка (безпосередньо під шкірою не більше 2-3 см) і повільний розвиток анестезії (максимум дії на 3-й хвилині). Використання бупивакаина збільшує тривалість регионарной анестезії до 12 год.

Наводимо також методику блокади надлопаточной нерва. Голку довжиною 5 см вводять на середині лопатки ості в краніолатеральном напрямку. Коли на глибині 1-1,5 см проходять вирізку лопатки, вводять розчин місцевого анестетика і чекають появи колючого болю в плечовому суглобі. Блокада показана при ізольованих болях в плечовому суглобі і при плечеключічном синдромі. Особливих небезпек і специфічних протипоказань не існує.

Місцева анестезія лучезапястного суглоба проводиться з використанням 1% розчину місцевоанестезуючого препарату з додаванням адреналіну. Ін`єкцію 2 мл суміші виробляють глибше довгою м`язи долоні і ще по 2 мл розчину вводять по обидва боки від його сухожилля.

Потім розчин ін`єктують під сухожилля ліктьового згинача кисті. На рівні проксимальної щілини суглоба виробляють колоподібну інфільтрацію тканин 0,5% розчином анестетика в обсязі близько 10 мл з додаванням адреналіну. В результаті блокуються всі три нерва цієї зони з їх гілками - ліктьовий, серединної, променевої. Ця методика дозволяє виконати будь-які операції на кисті.

В.Н. Цибуляк, Г.Н. Цибуляк