Місцева анестезія

Місцеву анестезію при операціях застосовують по методу тугого повзучого інфільтрату і у вигляді регіонарної (внутрикостной, плексусной, провідникової, епідуральної і спінальної) анестезії.

Місцева інфільтраційна анестезія. Для введення місцевого анестетика при виробництві інфільтраційної анестезії використовують 2 шприца: 2-5 і 10-20 мл. Крім того, застосовують голки різної довжини і діаметру. Як місцевого анестетика використовують 0,25% розчин новокаїну або тримекаина (краще підігрітий).

Маленьким шприцом з приєднаною до нього шкірної голкою інтрадермально по ходу передбачуваного розрізу вводять 5 мл розчину новокаїну, утворюючи при цьому шкірний жовно у вигляді так званої «лимонної скоринки». Кожен наступний вкол голки роблять по периферії жовна, утвореного розчином анестетика при попередньому вколов, щоб пацієнт не відчував додаткової болю від уколів. Голку намагаються по можливості ввести під шкіру на всю її довжину, подаючи при цьому вперед розчин новокаїну.

Після закінчення знеболювання шкіри змінюють шприц, беруть більш довгу голку (голки) і також на всю довжину передбачуваного розрізу нагнітають розчин новокаїну спочатку в підшкірну клітковину, а потім безпосередньо під апоневроз (обережно, відчуваючи його прокол). Подальше знеболювання тканин по ходу операції здійснюють пошарово, під контролем ока з отриманням тугих, повзучих масивних інфільтратів. Робити це необхідно по можливості до розтину фасцій, очеревини і т.д., так як тільки в цьому випадку можна створити тугу інфільтрацію, запобігти випромінювання новокаїну в рану і домогтися ефективної анестезії. Ін`єкції роблять повільно, розчин подає руху голки. Інфільтрати можна направляти з різних сторін назустріч одна одній, оточуючи анатомічну область, де виконується операція.

Місцеву анестезію застосовують при первинній хірургічній обробці непроникаючих ран черепа без перелому кісток, непроникаючих і проникаючих ран грудей, непроникаючих ран живота і тазової області, ран м`яких тканин кінцівок (при відсутності масивного розтрощення), А також при дренуванні плевральних порожнин і лапароцентез. У всіх інших випадках місцеву анестезію використовують лише тоді, коли по будь-яким причин не можна застосувати загальну анестезію.

При хірургічній обробці м`яких тканин будь локалізації місцеву інфільтраційну анестезію виконують методом тугого повзучого інфільтрату без будь-яких особливостей.

При лапаротомії перед ревізією органів живота в брижі тонкої і поперечно-ободової кишок вводять 200-300 мл 0,25% розчину новокаїну. При необхідності розчин новокаїну додатково ін`єктують в інші області черевної порожнини, в залежності від того, де передбачається безпосереднє втручання. При випаданні через рану петлі кишки, блокаду її брижі виконують до виконання лапаротомії і перед зануренням неушкодженою частини кишки в черевну порожнину.

При операціях на органах малого таза місцевий анестетик вводять з двох сторін: з боку промежини і з боку порожнини живота на рівні мису так, щоб обидва новокаінових інфільтрату злилися на передній поверхні крижів.

При операціях на кінцівки метод «повзучого інфільтрату» по А. В. Вишневському доцільно доповнювати футлярной або провідникової анестезією.

Внутрішньокісткова анестезія. Внутрішньокістковими анестезію застосовують тільки при операціях на кінцівках, якщо немає можливості використовувати інші методи анестезії. Перед введенням анестетика кінцівку для знекровлення піднімають на 2-3 хв. Потім проксимальніше місця операції накладають джгут або еластичний бинт з метою повного виключення кровообігу. У місці введення голки в кістку (зазвичай виростків стегнової, плечової або великогомілкової кісток, епіфізи променевої кістки, ліктьовий відросток, деякі кістки кисті і стопи, що мають губчасту структуру) анестезують шкіру, підшкірну клітковину і окістя. Для введення анестетика в кістку користуються голкою дл інший близько 6 см з діаметром просвіту 1-1,5 мм з кутом зрізу близько 45-50 °. Її просувають в губчасту речовину кістки обережними обертальними рухами. Коли голка виявляється в фіксованому положенні, приступають до введення розчину. Використовують 0,5% розчини новокаїну або тримекаина. Кількість необхідного для досягнення знеболюючого ефекту розчину анестетика залежить від рівня накладання джгута. Для операцій на кістках передпліччя необхідно близько 50 мл, на стопі і гомілки - 60-70 мл. Анестезія настає через 10-15 хв після введення розчину і зберігається до зняття джгута. Після його видалення больова чутливість відновлюється протягом 10 хв.

До недоліків методу відносяться: біль в місці накладення джгута, утруднення гемостазу в ході операції, нерідко виникають після зняття джгута, минущі гіпотензія і погіршення самопочуття оперованого, що пов`язано з надходженням в загальний кровотік метаболітів і залишився в судинах кінцівок анестетика.

Провідникова (плексусная) анестезія. Провідникової (плексусной) називають регіонарних анестезію, досягається підбиттям розчину місцевого анестетика безпосередньо до нервового стовбура або сплетіння нервів проксимально від операційної області, яку вони іннервують. Застосовують її при пораненнях і травмах верхніх і нижніх кінцівок, обличчя та щелеп.

Для підвищення ефективності та безпеки провідникової анестезії розчин анестетика ін`єктують віялоподібно якомога ближче до нерву, уникаючи ендоневральних ін`єкцій (небезпека невриту) і внутрішньосудинного введення (загальнотоксичну дію), а також строго дотримуючись концентрації і максимально допустимі дози анестезуючих розчинів.

анестезія плечового сплетення в межлестнічний проміжку дозволяє виконувати практично всі операції на верхній кінцівці. Для її здійснення голову пораненого максимально повертають в бік, протилежний області анестезії, підборіддя призводять до контрлатеральной надплечью. Проводять лінію, що сполучає яремну вирізку грудини з соскоподібного відростка, і ділять лінію на чотири рівні частини. З середини верхнього краю ключиці відновлюють вгору перпендикуляр довжиною в ¼- довжини яремну-соскоподібного лінії. Побудований перпендикуляр має восходяще-медіальве напрямок. Вкол голкою здійснюють в вершині перпендикуляра під кутом 50 ° до шкіри. побудований перпендикуляр і голка зі шприцом при цьому повинні перебувати в одній площині. Не зраджуючи положення голки, просувають її вглиб до появи парестезії в верхньої кінцівки або до упору в поперечний відросток 5 шийного хребця. В останньому випадку голку подають назад приблизно на 2-3 мм і вводять анестетик (1-1,5% розчин лідокаїну в кількості 20-40 мл). Глибина вкола голки в цілому складає від 2 до 5 см.

Для виконання оперативних втручань на стегні необхідно анестезувати стегновий, сідничний, запірательний і зовнішній шкірний нерв стегна, які є гілками поперекового і крижового сплетінь. При операціях на гомілки досить блокувати стегновий і сідничний нерви. Колінний суглоб розташований на стику зон іннервації. Передня його поверхня інервується стегнових нервом, внутрішня поверхня - запирательной, бічна - зовнішнім і сідничного, задня - заднім шкірним стегнових і сідничного нервами. Зони шкірної іннервації збігаються з зонами глибокої іннервації. Виконуючи операції на колінному суглобі, слід враховувати місце розрізу, характер втручання і при необхідності доповнювати провідникову анестезію внутрішньосуглобової термінальній анестезією.

У тяжкопоранених в нижні кінцівки перевагу мають методики, які дозволяють анестезувати стегновий, сідничний нерви і в цілому поперекове сплетіння без перевертання потерпілого на бік або на живіт.

При проведенні анестезії стегнового нерва голку вколюють нижче пупартовой зв`язки на 1-1,5 см латеральніше пальпируемой стегнової артерії, попередньо отримавши «Лимонну корочку». Потім її направляють крізь підшкірну клітковину в краніальному напрямку, де на глибині 3-4 см (після проколу фасції) відчувається провал голки і може виникнути парестезія, що віддає в передню поверхню стегна. У такому положенні голку фіксують великим і вказівним пальцями лівої руки, а ребром долоні лівої кисті з силою натискають на м`які тканини стегна дистальніше голки. Після цього вводять 35-40 мл 1,5% розчину тримекаина. Тиск на м`які тканини стегна продовжують 1,5-2 хв., Щоб максимальна доза анестетика поширилася проксимально до рівня освіти поперекового сплетення. При такому способі анестезія стегнового нерва перетворюється в анестезію поперекового сплетення.

анестезію сідничного нерва з переднього доступу виконують наступним чином. Найбільш виступаючу точку великого вертлюга стегнової кістки з`єднують (подумки або малюється) з передньої верхньої остю клубової кістки. Потім з першої точки на передню поверхню стегна відновлюють перпендикуляр (щодо проведеної лінії), довжина якого дорівнює відстані між великим рожном стегнової кістки і передньої верхньої остю клубової кістки. Закінчення цього перпендикуляра і є точка проекції сідничного нерва на передню поверхню стегна. При фізіологічному положенні нижньої кінцівки після обробки шкіри дезинфікуючим розчином голку довжиною 12-15 см направляють вертикально вниз до упору з стегнової кісткою. Після зісковзування голки з стегнової кістки, не змінюючи основного напрямку, голку просувають ще глибше на 4-5 см до виникнення парестезії. Якщо досягти парестезії не вдається, голку повертають до кістки. Повернувши кінцівку на 7-10 ° досередини, знову просувають голку до появи парестезії або підключають електростимуляцію для полегшення знаходження сідничного нерва. Для отримання анестезії вводять 25-30 мл 2% розчину тримекаина (лідокаїну).

У тяжкопоранених (шок 2-3 ст., Термінальний стан) слід в 1,5-2 рази знижувати гранично допустимі дози місцевих анестетиків, щоб уникнути посилення гіпотонії. Внаслідок цього анестезія нерідко виявляється недостатньою, що змушує застосовувати інші методи анестезіологічного забезпечення.

Використання катетерів для підведення місцевого анестетика до нервового стовбура або сплетіння дозволяє підтримувати анестезію тривалий час і використовувати регіонарних анестезію як анальгетіческого компонента при загальній анестезії.

Епідуральна анестезія. Епідуральна анестезія досягається блокадою спинно-мозкових нервів і їх корінців розчинами місцевих анестетиків, введених в епідуральний простір. Пункцію його виконують в положенні пораненого на боці з максимально зігнутими до живота ногами і вигнутим назовні хребтом. Рівень пункції залежить від локалізації ушкоджень та області оперативного втручання (табл. 1).

Епідуральна анестезія показана в основному при операціях на нижніх кінцівках і в області таза. Тут вона може бути використана поза поєднання з іншими методами. При хірургічних ж втручаннях на органах грудей і живота її використовують зазвичай в комбінації з загальною анестезією як компонент аналгезії і сегментарної вегетативної захисту.

область операції	рівень пункції
Легкі, трахея, бронхи	Т4-Т7
Шлунок, печінка, підшлункова залоза	Т6-Т9
Сліпа і висхідна товста кишка	Т8-Т9
Низхідна товста і сигмовиднакишка	Т12-L4
Нирки і сечоводи	Т7-L2
Матка і сечовий міхур	Т12 - L2
Нижні кінцівки	L2-L4

вказівки по військово-польової хірургії

Поділитися в соц мережах: