Анестезія при операціях на верхніх і нижніх кінцівках

Всі кінцівки на всьому протязі є прекрасний об`єкт для проведення величезного ряду операцій в м`яких тканинах і на кістках під місцевою анестезією. Тут футлярное побудова органів виявлено так типово, що використання його для отримання анестезії виявляється зовсім простим і природним.

Необхідно тільки мати на увазі, що при інфільтрації м`язово-фасциальнихфутлярів розчин омиває тільки глубоколежащие нервові стовбури, які проводять больові роздратування від глибоко розташованих тканин (окістя, кістковий мозок і т. Д.). Ці нервові стовбури зазвичай блокуються в футлярах проксімальмее місця передбачуваного розрізу. Для анестезії ж шкіри потрібно, крім глибоких нервів (віддають також гілки і до шкіри), блокувати ті нервові стовбури, які проходять в підшкірній клітковині (nn. Cutanei). Це можна зробити або на місці передбачуваного розрізу (шляхом ін`єкції в підшкірну клітковину по ходу розрізу), або ж кілька проксимальніше місця операції шляхом циркулярної інфільтрації підшкірного жирового шару. Якщо, таким чином, на одному якомусь рівні провести футлярних анестезію і на тому ж рівні або трохи нижче зробити підшкірну кругову ін`єкцію, то ми отримаємо блокаду одночасно і шкірних і глибоких нервів, і навіть тих симпатичних нервів, які йдуть в адвентиції судин- т. е. ми отримаємо справжню «анестезію поперечного перерізу», але виконану за способом футлярной блокади, без зайвих уколів (див. нижче).

плече. Тут футляр блокада виконується через два уколи - передній і задній - з тим, щоб наповнити переднє і заднє вмістилища м`язів плеча (рис. 1). Колоти потрібно через попередньо зроблений шкірний жовно прямо до кістки, зрозуміло, не травмуючи її, а тільки злегка торкаючись до отримання відчуття дотику до твердого тіла. Уколи виробляються в стороні від судинно-нервового пучка, завдяки чому ця процедура є абсолютно безпечною. Передній укол зазвичай проводиться при супинировать верхньої кінцівки через двоголову м`яз (рис. 2), а задній - через товщу триголовий м`язи (рис. 3). Розчин вводиться повільно, осторожно- рідина постійно предпосилаєтся руху голки. Така техніка гарантує повну безболісність всієї процедури.

Після виконання футлярной анестезії робиться додаткове знеболення шкірних покривів на місці передбачуваного розрізу.

передпліччя. Обидві кістки передпліччя анестезуючих через наповнення переднього і заднього вмістилищ м`язів передпліччя. Зробивши два шкірних жовна з волярной і дорзальной боку, виробляють підапоневротичні глибокі вливання розчину за допомогою тих же коротких голок 2-грамового шприца, якими робилися жовна на шкірі. Для цього досить надягти на них 10-грамовий шприц і вводити їм розчин в глибину. У міру спорожнення шприца, його знімають з голки, яка залишається на місці-шприц ж знову наповнюють і надягають на голку. З кожного боку, таким чином, вводиться по 100-120 см³- розчину.

З долоннійбоку м`язове піхву має більш складну будову, ніж з тильной- вводити розчин в нього потрібно в кілька шарів тканин, у міру занурення голки. Крім того, для кращої блокади поверхневої гілки променевого нерва рекомендується зробити ще третій укол з радіальної сторони до променевої кістки і ввести ще 40-50 см розчину.

Цією футлярной анестезією можна користуватися при закритих пошкодженнях костей- вона виявляється цілком достатньою для вправляння уламків при переломі кісток передпліччя. Для оголення же кісток передпліччя ми повинні нею користуватися лише як основою, до якої приєднується анестезія шкіри та підшкірної клітковини по лінії майбутнього розрізу і подапоневротіческая інфільтрація по ходу тієї чи іншої кістки, вище і нижче операційного поля.

Пензлик. Анестезія для операції на кисті, особливо при запальних процесах, також заснована на футлярной блокаді передпліччя в самому нижньому його відділі. Через два Підапоневротична уколу (волярний і дорзальний) наповнюються переднє і заднє вмістилища м`язів передпліччя на 5-6 см вище зап`ястної складки. Далі слід звичайна анестезія лінії розрізу. В особливо важких випадках до футлярной анестезії передпліччя приєднується глибока інфільтрація сполучнотканинних просторів кисті через два уколи за її променевої та ліктьової сторонам, що проникають до п`ясткових кісток. Скроплену до кісток розчин злегка піднімає все м`які тканини. Однак, і на цій основі, шкірна анестезія по лінії розрізу повинна бути проведена окремо.

Пальці кисті. Анестезія при операціях на пальцях кисті має широке поширення в практиці і зазвичай проводиться за Оберстом. Описувати її ми не будемо, так як вона загальновідома.

Іноді після неї спостерігаються ускладнення характеру типових трофічних розладів (до некрозів включно) і післяопераційні болі. Ми вважаємо, що поява цих розладів знаходить своє пояснення в тому сильному подразненні нервів, яке може виникнути як від застосування випадково невивірених розчину (концентрованого, з великим вмістом адреналіну та ін.), Так і від перерастяжения мало піддатливих тканин.

Щоб гарантувати себе від цих ускладнень, ми рекомендуємо дещо відступити від техніки оберста і починати анестезію пальця з уколів найтоншої голкою в міжпальцевих складки. Тут тканину досить податлива, укол менш хворобливе. Звідси зручно провести просочування розчином підстави пальця і, в разі потреби, продовжувати його у напрямку до нігтьової фаланги. Тут, в неподатливих тканинах, потрібно більше розраховувати на дифузію розчину, ніж на безпосереднє його просування, а тому необхідно вичікування до настання анестезії.

Переваги нашого способу - менша болючість самого уколу, повна гарантія від ускладнень і незначні післяопераційні болі.

стегно. Проведення футлярной анестезії при операції на стегні легко зрозуміти з рис. 4. зображає на поперечному перерізі наповнення футлярів стегна з одного уколу, зробленого де-небудь до кістки. Розчин, що омиває кістка і знаходиться тут під відомим тиском, в подальшому проникає в пухку тканину перегородок-футлярів другого порядку і блокує нерви відповідних відділів кістки. Тоді остання виявляється анестезированного при відносно збереженій чутливості тканин інших відділів стегна. Для кривавих маніпуляцій на стегнової кістки потрібно тільки зробити звичайну інфільтрацію тканин по лінії розрізу з тим, щоб вимкнути шкірну чутливість.

Для некровавих же операцій (вправлення кісткових уламків при відкритих дли закритих переломах стегна) досить зробити один укол через m. quadriceps femoris (рис. 5), вище місця пошкодження, з подальшим наповненням соединительнотканного футляра великою кількістю слабкого розчину новокаїну. Залежно від обсягу кінцівки для цього буде потрібно 200-300 см розчину.

Коли операція робиться з приводу великого поразки м`яких тканин і кістки, тоді анестезію важко отримати через один укол. У таких випадках наповнення футлярів робиться з двох точок, розташованих (вище і нижче по відношенню до наявного вогнища пораженія- по можливості, в неушкоджених тканинах (рис. 6). Ми маємо тут на увазі створити денервацию зміненого ділянки кістки з боку вцілілих відділів відповідного футляра .

Зазначена техніка забезпечує можливість безболісного виконання операції при оголенні стегнової кістки на протязі з найрізноманітніших показаннями.

Знеболювання при операціях наколінного суглобі засноване, в загальному, на вищевикладеному прінціпе- однак, деякі додаткові деталі повинні бути відповідно позначені. Анестезія суглоба проводиться на основі попередньої блокади стегна в самому нижньому його відділі. Два уколу - передній (рис. 5), що доходить до кістки, і задній (рис. 7) Підапоневротична, трохи що не доходить до кістки і прокладає розчину шлях під апоневроз в задньому відділі стегна - дозволяє вимкнути всю глибоку іннервацію стегна. Надалі інфільтріруются шкіра і глубжележащие тканини по лінії передбачуваного розрізу. Для двох уколів при виконанні футлярной анестезії на цьому рівні буде потрібно від 350 до 400 см розчину.

Операції на судинах і нервах стегна виробляються під місцевим знеболенням по-різному залежно від завдання, яка ставиться в окремих випадках. Якщо завдання складне і по ходу операції може виникнути необхідність вийти далеко за межі розташування судинно-нервового пучка (наприклад, при великій аневризмі або пульсуючою гематоми), то операція розгортається на базі попередньої футлярной блокади кінцівки через один або два уколи, в залежності від характеру випадку : блокада повинна бути проведена вище місця патологічного процесу. За нею йде, як зазвичай, інфільтрація шкіри і глубжележащих тканин по лінії передбачуваного розрізу.

Якщо ж оперується випадок більш простий, то, просочивши шкіру і підшкірну клітковину на місці передбачуваного розрізу, оголюють апоневроз і посилають під нього розчин тугим повзучим інфільтратом в залежності від протягу, на якому бажано оголити зазначені органи. Через апоневроз робиться один або два уколи. Перед перерезкой нерва і наступним накладенням на нього шва необхідно зробити 2-грама шприцом ендоневрального ін`єкцію розчину.

гомілку. Туга інфільтрація м`язових футлярів гомілки з переднього і заднього уколів робить операцію оголення великогомілкової кістки абсолютно безболісною. На сгибательном стороні тут так само, як і на передпліччя, рекомендується робити ін`єкції, поступово занурюючи голку.

Для оголення малогомілкової кістки, крім переднього і заднього уколів, потрібно зробити ще ін`єкцію вмістилища розгинальних і Перонеальная м`язів, так як малоберцовая кістка прихована глибоко в м`язовому масиві. Для цього роблять укол з латеральної боку до малогомілкової кістки і вводять тут 75-100 см розчину.

Анестезія стопи і її пальців. Все більш-менш великі операції на стопі виробляються з попередньої футлярной блокадою нижнього відділу гомілки і подальшим просоченням поля операції.

Пальці стопи анестезуючих так само, як і пальці кисті.

ампутація кінцівок. Загальні правила анестезії для ампутації кінцівок такі. Після накладення джгута, трохи вище передбачуваного розрізу шкіри, через шкіру виробляються глибокі підапоневротичні ін`єкції (там, де повинен буде пройти розріз м`язів). Вони, як правило, робляться з двох або трьох точок (рис. 2, 3, 5 і 7), що намічаються маленькими шкірними желвачков в таких місцях кінцівок, де вироблені через них глибокі уколи не загрожували б поранити на шляху голки великі судини і нерви. На плечі і стегні голка вводиться до кістки. Сюди, в глибину, з боку кожного уколу і вводиться розчин під максимальним тиском до появи в цьому місці деякого здуття. Розчин просочує під загальним апоневрозом кінцівки все тканини, проходячи в усі міжм`язові проміжки і проникаючи, таким чином, в футляри другого порядку, де він зустрічає нерви даного рівня кінцівки.

Мал. 4 показує, як розчин, що заповнює найближчий до кістки футляр, продавлюється з нього в міжм`язові перегородки. З цього малюнка повинна бути зрозуміла основна ідея футлярной анестезії - блокувати нерв раніше, ніж просочиться розчином іннервіруємий ним орган.

При цих умовах немає потреби инфильтрировать кінцівку з великої кількості уколів, як це робиться при звичайній техніці "анестезії поперечного перерізу кінцівки" (Кеніг, Шаак і ін.). Таким чином і тут футляр блокада кінцівки є як в принциповому, так і в методичному відношенні абсолютно особливий прийом. Якщо її зіставити з двома відомими пропозиціями, з яких одне (Фар) пов`язано з відшукання окремих нервів голкою на різних рівнях кінцівки, а інше - з множинними уколами м`яких тканин з метою їх просочування (Keніг, Шаак і ін.), То, ми думаємо , стане очевидним, що наша пропозиція є більш простим і зручним для користувачів.

Глибоке просочення кінцівки для футлярной анестезії зручніше проводити за допомогою великого шприца (10 см ). Повторно наповнюється шприц насаджується на введену в тканини голку до тих пір, поки завдання «тугий» глибокої інфільтрації діаметра кінцівці не буде виконана.

Після цього слід провести блокування шкірної чутливості, (бо при глибокому просочуванні чутливі нерви шкіри і підшкірної клітковини залишаються необробленими. Великі нервові стовбури перед перетином анестезуючих окремо (ендоневрального ін`єкцією).

Подальше залежить від того, з якого способу передбачається зробити ампутацію.

При циркулярному способі потрібно зробити «круговий просочування шкіри і підшкірної клітковини трохи нижче зроблених для глибокої анестезії уколів, за місцем передбачуваного розрізу шкіри, з таким розрахунком, щоб після її розтину і скорочення подальший розріз припав до краю скоротилася шкіри (рис. 8-а) і пройшов через область тугий глибокої інфільтрації або трохи нижче неї.

Тим, хто не опанував ще в повній мірі технікою «тугий» інфільтрації тканин, потрібно порадити, в перший час, перед розтином м`язів додавати ще кілька розчину під апоневроз (рис. 8-б).

Для анестезії при ампутації немає потреби инфильтрировать товщу шкіри ( «лимонна кірка»), що займає багато часу. Тим часом, при настільки нетривалої операції як ампутація, не встигає пройти та анестезія шкіри, яка виходить при інфільтрації підшкірної клітковини і зазвичай тримається досить довго до того ж, в ряді випадків, після ампутації шкірні шви взагалі не накладаються. Тому в цих випадках анестезію шкіри ми виробляємо наступним чином: довга тонка голка 10-граммавого шприца вколюється в підшкірну клітковину через попередньо накладений окремий шкірний желвачок і ведеться під шкірою в напрямку передбачуваного її розрізу. Голці намагаються надати положення, близьке до поверхні шкіри. При такій інфільтрації підшкірної клітковини великою кількістю розчину анестезуючого і шкіра.

Розсічення м`язів при ампутації стегна краще робити поступово, намагаючись в задніх відділах розрізу оголювати сідничний нерв і, до того, як він буде перерізаний, обробити його ендоневрального.

Якщо операція проводиться з клаптиків способу, то футляр анестезія робиться трохи вище підстави передбачуваного клаптя у вигляді тугий підапоневротичній інфільтрації всього поперечника кінцівки (подапоневротіческая інфільтрація робиться таким же чином, як це було тільки що описано для циркулярної ампутації) - потім шкіра і підшкірна клітковина знеболюючі, як зазвичай, по лінії передбачуваного розрізу. Після скорочення шкіри біля основи клаптя з обох сторін знову робляться підапоневротичні ін`єкції, щоб підкріпити глибоку анестезію. Нарешті, з м`яких тканин викроюються клапті.

На різному рівні верхньої і нижньої кінцівки потрібна різна кількість знеболюючого розчину: воно тим більше, чим вище робиться ампутація. Особливо багато розчину вимагає висока ампутація стегна (350-500 см). Але ця кількість розчину знаходиться в тканинах всього лише 5-10 хвилин - час, необхідний для кругового просочування шкіри і підшкірної клітковини. Після ж розсічення тканин значна частина розчину виливається назовні. Таким чином, окремі прийоми нашої анестезії, стосовно до різних відділах людського тіла, прості для виконання і легко можуть бути засвоєні.

Вишневський А. А.

Записки військово-польового хірурга

Поділитися в соц мережах: