Ампутація кінцівок

Відео: ампутація ВСІХ КІНЦІВОК. Історія Ейпріл Браун [Шокуюча реальність # 77]

При вогнепальних і відкритих великих пошкодженнях кінцівок нерідко доводиться проводити ампутацію. У медсб (ОМО) її роблять головним чином при відриві або явної нежиттєздатності кінцівки. На наступних етапах медичної евакуації показання до ампутації найбільш часто виникають в результаті розвитку інфекційних ускладненні.

Розрізняють ампутацію по первинним і вторинним показаннями.

Первинними показаннями до ампутації кінцівки є відрив її або значне пошкодження, особливо якщо воно поєднується з перервою судинно-нервового пучка, а також при обвуглюванні. Вторинними показаннями вважаються виникли ускладнення.

Ампутації за первинними показаннями можуть бути виконані і на ПМП в тому випадку, якщо кінцівку майже повністю відірвана і з`єднана з вищерозміщеним сегментом тільки шкірним містком. Такі ампутації, які полягають в перетині шкірного клаптя, прийнято називати «транспортними».

Пораненим, що знаходяться в стані шоку, доцільно проводити ампутацію після виведення з цього стану. Але якщо все ж пораненого, що знаходиться в шоці, доводиться піддавати такої операції, то безпеку її забезпечується комплексом протишокових заходів, здійснюваних під час і після операції (докладніше див. У розділі «Травматичний шок»).

Вибір рівня ампутації завжди визначається локалізацією і розмірами пошкодження.

Ампутація кінцівки за первинними показаннями, як правило, повинна проводитися безпосередньо над місцем ушкодження, в межах здорових тканин, з залишенням шкірно-фасциальних клаптів, викроєних з видаляється частини кінцівки. При такому способі ампутації вдається зберегти найбільшу довжину кукси, що забезпечує найкращі функціональні можливості при протезуванні. При необхідності відсікання кінцівки на дуже високому рівні - у її заснування - розріз проводять через вогнище ушкодження з додатковим видаленням зруйнованих тканин. Рану кукси залишають відкритою, а в більш пізні терміни накладають вторинні шви.

Розріз при ампутації але вторинним показаннями слід робити в межах здорових тканин, проте іноді може виявитися необхідним провести його по oчагy інфекції. Цей вимушений прийом може бути застосований при розташуванні гнійного процесу у кореня нижньої кінцівки, коли відсікання її вище вогнища потребують екзартікуляціі в тазостегновому суглобі, що є занадто травматичним. При відсіканні кінцівки розрізом через гнійну рану необхідно провести висічення некротичних тканин кукси і додаткове поздовжнє розсічення шкіри, фасції і м`язів кукси.

Для протезування має істотне значення рівень ампутації. Чим довше культя, тим більше залишається м`язів для управління протезом і тим краще буде функція кінцівки. Довга кукса завдяки зіткненню з протезом на значному протязі створює відчуття неподільності з ним, питомий тиск иа окремі ділянки зменшується, що робить її більш витривалою. В даний час у зв`язку з удосконаленням протезування у виборі рівня ампутації немає потреби керуватися схемами Пур-Верта, Юсевіч і іншими. При необхідності можна замість ампутації зробити екзартикуляцію в будь-якому суглобі. В подальшому, якщо це виявиться потрібним для протезування, можна виконати економну реампутацію або іншу реконструктивну операцію.

Ампутації слід проводити під наркозом. При усечении днетальпих частин кінцівки можна оперувати і під місцевим знеболенням. Якщо на кінцівку накладено джгут, то можна застосувати внутрішньокістковими анестезію.

Ампутація кінцівки здійснюється із застосуванням і без застосування джгута. Для запобігання крововтрати можна під час операції притиснути пальцем судини біля основи кінцівки, або, в крайньому випадку, затягнути заздалегідь накладений на кінцівку джгут в момент перетину судинно-нервового пучка. При ампутації у верхній третині стегна або плеча, а також у вкрай ослаблених поранених слід попередньо перев`язати судини на протязі.
Якщо кінцівку під час ампутації тривалий час була перетягнена джгутом, то знімати останній слід повільно і тільки після відсікання кінцівки. При швидкому зняття джгута, особливо при неотсеченной кінцівки, стан пораненого може різко погіршитися через швидке надходження в кров токсичних продуктів розпаду тканин (турнікетний шок).

Ампутації в більшості випадків доводиться робити ослабленим пораненим, тому необхідно вибирати найбільш прості і найменш травматичні способи. Вибір способу ампутації але первинним показанням визначається характером і масштабами пошкодження, термінами, які пройшли після травми, локалізацією поразки і загальним станом пораненого.

При газової гангрени кінцівки і гнійних септичних ускладненнях ампутацію виробляють гільйотинних способом, при якому всі тканини, включаючи і кістка, перетинаються на одному рівні, далеко від рани, в межах здорових тканин.

Цей спосіб відрізняється простотою, дозволяє виконати ампутацію швидко і забезпечує повне зяяння рани на всьому протязі. Однак після ампутації гільйотинних способом, як правило, утворюється так звана конічна кукса, непридатна для протезування.

Конус-кругова ампутація по Н. І. Пирогову трохи складніше і травматичніше, але дає кращі функціональні результати, так як при цьому способі виходить кукса, зазвичай не вимагає реампутации.

Конус-кругова ампутація виконується в три етапи: спочатку роблять круговий перетин шкіри і фасції, потім розсікають м`язи і »нарешті ,, перепилюють кістка. Технічно операція здійснюється в наступній послідовності (рис. 118). Круговим розрізом розсікають шкіру, підшкірну клітковину і фасцію і але краю скоротилася шкіри перетинають м`язи до кістки. Перед перетином м`язових масивів доцільно підняти кінцівку догори. Це робиться для того, щоб зберегти кров з сегмента, який буде видалений. З цією ж метою рекомендується спочатку перев`язати магістральну артерію, а потім-вену.


М`язи після перетину скорочуються і внаслідок цього зміщуються в центральному напрямку-глибокі слон м`язів, прикріплені до кістки, перетинають повторно але рівню передбачуваного опіла кістки. На цьому ж рівні роблять циркулярний розріз окістя і злегка зрушують її до периферії. Відшаровуватися окістя догори не рекомендується, так як це порушує харчування кортикальной частини кісткової кукси, внаслідок чого нерідко відбувається безладне розростання кісткової тканини з окістя - утворюються остеофіти, що утрудняють протезування. Кость перепилюють по краю окістя строго перпендикулярно довгій осі кістки.

Після відсікання кінцівки перев`язують судини. Кровотеча нз кістковомозкового каналу зупиняють тампоном. Кістковий мозок з кукси вичерпувати не слід, так як це порушує живлення кістки і сприяє утворенню так званих вінцевих секвестрів. Якщо поранений втратив багато крові або був оперований в стані шоку, необхідно провести переливання крові.

Особливо ретельного виконання вимагає обробка нервів. П.П. Бурденко називав ампутацію-нейрохірургічної операцією. Нерв не можна витягати, скручувати, здавлювати. Перед перетином його потрібно ендоневрального вище передбачуваного місця розрізу ввести 2-4 мл 2% -ного розчину новокаїну. Нерв перетинають на 5 см вище рівня розсічених м`язів, так як залучення кукси нерва в загальний рубець може служити причиною болів. Навіть при гільйотини способі ампутації після повного відсікання кінцівки необхідно відшукати кінець нерва і після введення 1-2% -ного розчину новокаїну вкоротити його на 5-6 см.

М`язи над опилом кістки зшивати не слід. На рану кукси накладаються рідкісні шви з введенням по кутах на 24-48 годин гумових дренажних трубок для стоку ранового. Ампутаційна культя іммобілізірующую гіпсової лонгетой.

А.Н. беркутів