Стан ампутаційних кукс кінцівок після операцій

Порушення формування кукс кінцівок класифікуються як пороки і хвороби кукси.

Етіопатогенез хвороб і пороків кукс кінцівок після ампутацій, виконаних з приводу травм

ампутація - Видалення периферичного відділу кінцівки на протязі одного сегмента (в проміжку між суглобами). екзартікуляція - Виокремлення кінцівки на рівні суглоба.

Показання до виконання ампутацій (екзартікуляція) після травм:

• тяжке ушкодження кінцівки з размозжением тканин на протязі;
• тривалі, несприятливо протікають посттравматичні запальні процеси з загрозою розвитку амілоїдозу внутрішніх органів;
• некоррігіруемие деформації, що виключають можливість функції.

Відео: Гангрена ступні при цукровому діабеті

Завдання оперативного втручання - Вибрати оптимальний рівень і спосіб ампутації (екзартікуляціі), сформувати безболісну, опороспособна і функціональну куксу.

Для того щоб пацієнт міг повноцінно користуватися протезом, кукса повинна бути в першу чергу функціональної і опороспособна.

Терміни і характер загоєння м`яких тканин після ампутації залежать від стану і масивності пересічених м`язів, рівня ампутації. Паралельно з рубцюванням м`яких тканин відбувається загоєння кісткової рани, яке закінчується створенням на поверхні опіла замикаючої пластинки, в ідеалі представляє собою компактне речовина лінійної форми з чіткими рівними контурами, товщиною 2-3 мм.

Її зростання проходить всі стадії, аналогічні загоєнню переломів:

• резорбція девіталізірованних ділянок кістки в дистальному кінці кукси;
• за рахунок функції остеогенних клітин периоста і, більшою мірою, ендостальною компонента утворюється остеоід, який містить осередки кальцифікації. В результаті його мінералізації і злиття з кірковим речовиною через 2-3 міс після ампутації формується тканину, що перекриває кістковомозковою канал. У цей період поступово відбувається розсмоктування всіх нежиттєздатних ділянок кістки, край опіла згладжується, набуваючи округлу форму, що є непрямою ознакою, що вказує на повне загоєння кісткової рани, можливість осьового навантаження на куксу.

У разі організації дуже тонкою, не до кінця оформилася замикаючої пластинки протезування можливо, ходьба повинна бути строго дозованим, із застосуванням лікувальних протезів та додаткової опори на милиці.

Формування кукси не закінчується утворенням рубця і замикаючої пластинки, ще протягом року (іноді декількох років) в шкірно-фасциально-м`язовому клапті і кістки відбуваються поступові, по-різному виражені перетворення.

Одночасно з процесом репарації відзначаються зміни, пов`язані з порушенням функції і трофіки пересічених м`язів, сухожиль, судин, нервів, кістки. Відзначається складна дегенеративна перебудова всього збереженого відділу кінцівки. Обсяг кукси зменшується протягом перших тижнів після ампутації за рахунок атрофії м`язів, які втратили місця свого прикріплення. Їх дистальнівідділи ретрагіруют, піддаються рубцевої дегенерації, зростаються з кісткою.

Класифікація порушень формування ампутаційної кукси

Інвалідизація пацієнтів частіше настає при втраті верхніх кінцівок, проте порушення формування кукс в 75% випадків відзначається після ампутацій нижніх кінцівок. Своєчасне і точне виявлення патології куксою кінцівок є основним моментом при підготовці пацієнтів до первинного протезування, повноцінне проведення якого неможливо без створення комплексу діагностичних заходів, заснованих на використанні сучасних методів променевої діагностики:

• цифровий оглядової рентгенографії;
• цифровий мікрофокусной рентгенографії;
• СКТ;
• УЗД, в тому числі з допплерографией судин.

Порушення формування кукси збільшують ступінь інвалідизації пацієнта. Їх поділяють на дві основні групи: пороки і хвороби, які можна розглядати як наслідок впливу зовнішніх або внутрішніх факторів, обумовлених:

• перенесеною травмою і хірургічним втручанням;
• про приєднання якої інфекцією;
• похибками в проведенні реабілітаційних заходів;
• нераціональним протезуванням.

Діагностика порушень формування ампутаційної кукси

Пороки куксою кінцівок діагностуються клінічно і з використанням променевих методів на підставі обліку кількісних і якісних характеристик. Вони відзначаються в 48,7% випадків у пацієнтів після ампутацій, виконаних з приводу травм.

Смуток вад кукси:

• рівень ампутації (нераціонально довга / коротка кукса);
• форма (циліндрична, булавоподібна, конічна, неправильна);
• зміни товщини м`яких тканин (надлишок або недолік над опилом);
• зміни суглобів: деформації (варусні, вальгусні, антекурвація, рекурвація), порушення рухливості (гіпермобільність, контрактури, анкілози).

Ці патологічні стани в значній мірі знижують якість життя пацієнта, є показанням до повторних оперативних втручань (реампутации, кістково-пластичної операції і т.д.).

При нераціональному рівні ампутації розвиваються нейротрофические і дегенеративні зміни, відзначаються зниження м`язового тонусу, порушення взаємин у суміжних суглобах, зміна положення кістки (девіація). При спробі користування протезом виявляються труднощі, пов`язані з функціональною неповноцінністю усіченої кінцівки, через яку в момент навантаження скелет кукси відхиляється від нормального положення в тому чи іншому напрямку. Для нижніх кінцівок порушення істотні при зміщенні осі кісткової кукси у фронтальній площині більш ніж на 8-9 °, в сагітальній - вона повинна бути строго вертикальною.

Після ампутацій гомілки, як правило, відхиляється назовні малоберцовая кістка, що має велике клінічне значення, так як ускладнюється протезування, слід дотримуватися корекції кукси хірургічним шляхом. У рідкісних випадках компенсації порушених функцій можна досягти виготовленням протеза з глибокою посадкою, який здатний забезпечити дозоване навантаження на відхилену кістка з тиску на неї ззовні, зворотним напрямку девіації. Відхилення великогомілкової кістки виникають в результаті неспроможності колінного суглоба, найчастіше відзначається його рекурвація. Найбільш виражені зміни бувають при ампутації кінцівки на рівні стегна, коли кукса кістки в положенні пацієнта стоячи в протезі відхиляється назовні, а також вперед або назад. У такому положенні кінець кістки впирається в задненаружного стінку гільзи протеза, ущемляючи підлягають м`які тканини. При цьому протез набуває варусна деформація, а внутрішній ділянку посадкового кільця впирається в промежину і в под`ягодічной область. Пацієнт відчуває біль, нестійкість при ходьбі. Бажаючи зменшити надлишковий тиск на ніжненаружним відділ кукси, поліпшити стійкість, ампутант під час ходьби відставляє протез назовні, при цьому істотно змінюються хода і постава, виникає перекіс таза і попереково-крижового відділів хребта.

Особливі труднощі в протезуванні виникають після ампутації обох стегон, що пов`язано з функціональним відхиленням куксою в латеральну сторону.

Для аналізу якісних показників, характеризують стан ампутованої кінцівки, досить інформативна методика, запропонована А.Ф. Коптеліним.

З метою кількісної оцінки використовують модифікацію математичної розробки множинної лінійної регресії, запропоновану для ортопедичних хворих М.С. Мельником. Ступінь порушення функції, в першу чергу опороспособности кукси, ефективність проведеного лікування і протезування встановлюють на підставі десяти найбільш значущих показників.

Стан статико-локомоторних функцій ампутованої кінцівки визначають на підставі клінічної оцінки зниження можливості до пересування, самообслуговування в кількісному вираженні від 0 до 100%.

Пороки кукси можуть бути в більшій мірі діагностовано клінічно на підставі обліку кількісних і якісних характеристик.