Сучасні принципи ампутацій та реконструкції куксою кінцівок

Відео: Всі про силіконових чохлах

ампутація як наслідок важких травматичних пошкоджень або захворювань кінцівок в значній мірі порушує опорно-рухову функцію людини. У реабілітації хворих з куксами кінцівок істотне значення має протезування. За останні роки можливості протезування розширилися в результаті розробки нових методів і конструкцій протезів. При користуванні протезом культя зазнає значних фізичних навантажень в умовах несприятливого мікроклімату приймальні гільзи протеза, що само по собі може викликати розвиток різних патологічних процесів в культі. Тому формування здорової, витривалою до навантажень, опороспособна кукси необхідно приділяти особливу увагу.

Пороки і хвороби куксою кінцівок виявляються у 80% хворих, які звертаються на протезно-ортопедичні підприємства з приводу протезування. Порочні і хворобливі кукси у первинно протезованих виявляються в 70% випадків.

Основними причинами утворення вад і виникнення хвороб куксою є недотримання принципів ампутаційної хірургії при виборі рівня і способу ампутації, порушення техніки її виконання, нераціональне ведення хворих в післяопераційному періоді і ін. Відсутність належної наступності в роботі лікувальних установ і протезно-ортопедичних підприємств в свою чергу погіршує несприятливі умови реабілітації хворих, що піддаються ампутації кінцівки.

Розрізняють абсолютні і відносне показання до ампутації кінцівки. Абсолютними показаннями і є повний або майже повний відрив сегментів кінцівки в результаті травми або раненія- значне пошкодження кінцівки після роздроблення кісток і размозжением тканин-гангрена кінцівки різної етіологіі- прогресуюча гнійна інфекція в осередку ураження конечності- злоякісні пухлини кісток і м`яких тканин при неможливості радикального їх висічення.

Відносними показниками і до ампутації кінцівки служать трофічні виразки, що не піддаються консервативному і хірургічному леченію- хронічний остеомієліт кісток із загрозою амілоїдозу внутрішніх органів-аномалії розвитку і наслідки травми кінцівки, що не піддаються консервативної і хірургічної корекції.

Найбільш поширеною є класифікація, згідно з якою розрізняють ампутації первинні, вторинні, пізні і повторні (реампутации). Первинні ампутації виробляють в порядку надання невідкладної хірургічної допомоги. При повному размозжении або відриві кінцівки виконують первинну хірургічну обробку рани з подальшим формуванням кукси. Вторинні ампутації виробляють з приводу інфекційних ускладнень ран і захворювань кінцівок, при яких лікування виявилося неефективним, а загальний стан хворого прогресивно погіршувався і виникла загроза життю.

Пізні ампутації показані при довго не гояться ранах, хронічному остеомієліті і трофічних виразках, при загрозі ураження внутрішніх органів амілоїдозом, а також при нефункціональних кінцівках різного походження, раціональне протезування яких неможливо. Ампутації такого роду носять також назва планових. Тривале збереження в цих випадках свідомо нефункціональної кінцівки завдає істотної шкоди здоров`ю хворого і невиправдано віддаляє терміни його оптимальної реабілітації за допомогою протезування.

Повторні ампутації (реампутации) виробляють на усіченої кінцівки при прогресуванні патологічного процесу, а також при вадах або хворобах куксою, що перешкоджають протезуванню.

При первинній ампутації з приводу важкої травми на перше місце висувається завдання виведення хворого з шоку, а потім вже виникає необхідність визначити раціональну тактику лікування пошкодженої кінцівки і формування функціональної кукси. Кілька відстрочена первинна ампутація кінцівки має свої переваги: при цьому створюються умови для найменшого відсікання тканин і оптимального формування опороспособна кукси, надалі не доводиться вдаватися до реампутаціі і реконструктивних операцій.

Формувати культю при первинної хірургічної обробки рани, а тим більше зробити при цьому усічення кінцівки в межах явно здорових тканин - значить грубо порушити ощадний принцип ампутаційної хірургії. Видаленню підлягають лише явно нежиттєздатні тканини. Частина забитих, імбібована кров`ю тканин при проведенні відповідної медикаментозної і іншого виду терапії може відновити свою життєздатність. У той же час, як би ретельно не иссекали пошкоджені тканини, не можна мати повної гарантії, що в післяопераційному періоді в результаті локальної гіпоксії і розвивається набряку не виникне вторинний некроз залишилися тканин.

Через свій характер сучасної травми шкірні покриви кінцівок пошкоджуються на значному протязі. Нерідко відбувається скальпування не тільки решти усіченого, а й вищого сегмента. У зв`язку з цим дуже важливо зберегти якомога більшу довжину ушкоджень кінцівки, чому сприяє раннє застосування шкірної пластики. Навіть якщо наперед відомо, що в кінцевому результаті буде порочна кукса з малопридатними до протезування шкірних покривів, така тактика виправдана. Надалі завжди є можливість зробити пластичну реконструкцію кукси і замінити рубцово-змінені покриви більш повноцінними.

Щадне відношення до тканин повинно проявлятися і при закритті рани. Не слід викроювати шкірні клапті правильної форми, класичних співвідношень, якщо немає для цього умов. Зберігаючи довжину кукси, для закриття рани можна використовувати атипові шкірні клапті. Надмірно сікти «надлишки» шкіри при первинної хірургічної обробки рани також недоцільно. Важливо максимально зберегти життєздатні шкірні та шкірно-фасциальні клапті для використання їх при закритті рани кукси в різні терміни після травми. Доцільно застосування будь-якого виду витягнення тканин, основною метою якого є утримання їх від скорочення. Якщо є можливість, то під кінцем коротких діафізарних куксою слід сформувати надлишок м`яких тканин, який забезпечує більшу злитість кукси з протезом і може бути використаний при подальшому подовженні кісткової кукси. Помилково залишати надлишкові тканини на кінці довгих діафізарних куксою і куксою після виокремлення в суглобах.

Булавоподібні діафізарні кукси відносяться до порочним. Вони утворюються в результаті зшивання над кістковим опилом надмірної м`язової маси. Спостерігаються вони також у осіб з різко вираженою рельєфною мускулатурою гомілки. Окружність кукси на рівні «булави» завжди більше окружності проксимальної частини кукси, що заважає зануренню її в прийомну гільзу протеза. Профілактика булавовидними складається в соблюденіі- техніки виконання міопластіческой ампутації.

рівні ампутацій

Ампутаційні схеми зробили негативний вплив на розвиток протезування, так як виявилося прагнення до розробки спрощених стандартних протезів без урахування індивідуальних особливостей хворих в розрахунку на «підгонку» хірургами кукси під протез. Наслідком цього стало також широке поширення недостатньо обґрунтованих реампутации куксою, довжина яких не вкладалася в рамки тієї чи іншої схеми. В даний час ампутаційні схеми втратили своє значення. Рівень ампутації повинен визначатися не схемами, а місцем і характером ураження, небезпекою ранової інфекції і умовами, при яких проводиться ампутація. При визначенні функціональних можливостей кукси першорядне значення надається довжині кісткового важеля, тому ощадний принцип залишається непорушним.

Визнаючи певні труднощі виготовлення і підгонки протезів на кукси після виокремлення в суглобах, необхідно відзначити їх функціональні переваги: довгий кістковий важіль, наявність булавовидного потовщення, яке дає можливість виготовити спадаючі протези і використовувати в них опорну поверхню кінця кукси. Виняток становлять лише кукси після виокремлення стопи в гомілковостопному суглобі.

Дбайливе ставлення до тканин кисті повинно бути проявлено в максимальному ступені. При травматичних ушкодженнях кисті проводять первинну хірургічну обробку рани. Видаляють тільки явно нежиттєздатні тканини без накладення швів на рану, зберігаючи навіть виступаючі з м`яких тканин кістки. Для закриття рани доцільно застосувати вільну шкірну пластинку відразу ж або в найближчі дні після остаточної обробки рани. У разі утворення ділянок некрозу виробляють ранню некректомія.

Важливо зберегти не тільки залишки фаланг пальців, але і п`ясткових кісток, а також кістки зап`ястя для подальшого відновлення функції кисті за допомогою реконструктивних операцій і засобів протезування.

Ощадний принцип необхідно дотримуватися при ампутації верхньої кінцівки і на інших її рівнях. Якими б короткими не були кукси зап`ястя, передпліччя або плеча, їх функціональні переваги незаперечні в порівнянні з куксами вишележащего сегмента як при користуванні протезами, так і при самообслуговуванні куксами без протезів. При високих ампутацій верхньої кінцівки важливо збереження лопатки і ключиці, що грають велику роль для кріплення і управління протезом, а також для утримання одягу.

При ампутації (вичленення) на рівні стопи з метою збереження більшої довжини слід уникати класичних рекомендацій закривати рану довгим підошовним клаптем за рахунок укорочення стопи, розташовуючи шов на тильній поверхні. Для закриття дефектів тилу стопи можна використовувати вільну шкірну пластику. При важкому пошкодженні пальців стопи виробляють їх усічення по типу виокремлення в плюснефалангових суглобах. Суглобовий хрящ з головок плеснових кісток видаляти не слід. Післяопераційний шов необхідно розташувати центрально або ближче до тильної поверхні стопи.

Кукси після ампутації на рівні плеснових кісток і після виокремлення по Лісфранка цілком опороспособна і не завжди вимагають ортопедичного взуття. Найбільш важкими для протезування є кукси по Шопару. У більшості випадків вони набувають еквінусное положення, навантаження при цьому припадає на торець кукси, часто покритої рубцово-зміненими тканинами. Такі кукси, як правило, підлягають реконструктивних операцій. Величезне значення для функції кукси стопи має стан підошовної шкіри. При повному її ураженні опорна функція стопи різко знижується. Шкірно-пластичні операції в подібних випадках дають короткочасний ефект: неспроможні покриви швидко виразкуються, інфекційний процес вражає кістки стопи, кінцівка стає неопороспособной. Виникають прямі свідчення для реампутации кінцівки на рівні середньої третини або на межі середньої та нижньої третини гомілки. При частковому ураженні підошовної шкіри кукси стопу доцільно зберігати. Надалі слід вдатися до пластичного заміщення неспроможних ділянок шкіри більш повноцінними покривними тканинами. Якщо життєздатною залишилася лише частина підошовної шкіри (із залишком п`яткової кістки або без такого), в перспективі можливість виконання ампутації за Пироговим або ампутації гомілки з переміщенням підошовної шкіри на судинно-нервовому пучку за методом Годунова і Рожкова.

Кукси після виокремлення стопи в гомілковостопному суглобі, так само як і кукси нижньої третини гомілки, відносять до порочним, що обумовлено їх «надмірної» довжиною, яка перешкоджає розміщенню під кінцем кукси штучної стопи з гомілковостопним шарніром. У цих випадках показана реампутаціі кукси на рівні середньої третини або на межі середньої та нижньої третини гомілки. При пошкодженні кінцівки на рівні проксимального відділу гомілки по можливості слід зберегти колінний суглоб, який би короткої не була кукса гомілки. У цьому випадку велика поразка шкіри не є показанням до ампутації на рівні стегна, так як у віддалені терміни можливо заміщення порочних покривів такої кукси більш повноцінними і навіть її подовження. Рівні ампутації стегна аж до межі верхньої і середньої третин забезпечують достатню функціональність куксою. Можливості куксою верхньої третини і більше коротких куксою стегна знижені, проте при хорошій підгонці протезів хворі цілком задовільно користуються ними. Кукси після виокремлення в тазостегновому суглобі повинні мати хороші шкірні покриви в області сідничного бугра, так як останній є місцем основної розвантаження маси тіла. При значному пошкодженні або резекції сідничної кістки розвантаження маси тіла в протезі здійснюється на стінки високого напівкорсет в області реберних дуг.

В останні роки збільшилася кількість ампутацій, вироблених з приводу судинних захворювань. Багато хірургів обирають спрощений шлях і ампутують нижні кінцівки переважно на рівні середньої третини стегна. Це пояснюється недостатнім використанням спеціальних методів дослідження, що дозволяють об`єктивно оцінити кровопостачання ураженої кінцівки з урахуванням колатеральногокровообігу, намітити раціональний рівень ампутації з розрахунком отримати більш функціональну куксу.

Способи і техніка ампутацій

Результати протезування хворих з куксами кінцівок багато в чому залежать від обраного способу і техніки виконання ампутації.

Гільйотинний спосіб. Це найбільш простий і швидкий спосіб: всі м`які тканини перетинають на одному рівні з кісткою. Ранова поверхня в результаті скорочення м`язів і шкіри набуває конусоподібну форму, відтік ранового не ускладнений. Однак спосіб має явні недоліки. Велика ранева поверхня оголена, відбувається тривале загоєння з країв з результатом в рубцювання. Рану важко вберегти від вторинної інфекції, пошкодження грануляцій, кінцевого остеомієліту та ін. На кінці кукси зазвичай утворюється грубий масивний рубець, спаяний з підлеглими тканинами і легко травмується при користуванні протезом. Залучення в рубцеві тканини нервових закінчень обумовлює сильні болі в культі, в тому числі і фантомні. Функціональне протезування такої кукси можливо лише після реампутации. Тому гільйотинний спосіб ампутації показаний тільки у випадках, якщо виникає необхідність швидкого усічення кінцівки (наприклад, при блискавичному розвитку анаеробної інфекції).

Круговий спосіб. Даний спосіб відрізняється від гільйотини тим, що дозволяє закрити рану кукси. Спосіб передбачає розсічення шкіри, підшкірної клітковини і м`язів в одній площині, а кістки - кілька проксимальніше. Найбільші переваги для закриття рани дає трехмоментной конусно-кругової спосіб по Пирогову, спочатку круговим розрізом перетинають шкіру і підшкірну клітковину, потім по краю скоротилася шкіри розсікають всі м`язи до кістки. Після цього шкіру і м`язи відтягують проксимально і знову перетинають м`язи біля основи м`язового конуса перпендикулярним розрізом. Кость перепилюють в цій же площині. Утворюється при цьому м`якотканинних «воронка» закриває кістковий опил. Загоєння рани відбувається швидше з утворенням центрального рубця.

До недоліків кругового способу слід віднести збільшення поверхні рани, погіршення умов її дренування, освіту втягнутого і згуртованою з кістковим опилом післяопераційного рубця, травмує при ходьбі на протезі. Круговий спосіб ампутації показаний при усечении кінцівки на рівні плеча або стегна у випадках інфекційного ураження кінцівки і невпевненості в тому, що подальший розвиток інфекції попереджено.

Клаптевий спосіб. Це оптимальний спосіб для створення функціональної кукси кінцівки. Він дозволяє використовувати здорові ділянки шкіри, розташовані в зоні ураження кінцівки, і, таким чином, зробити ампутацію на більш низькому рівні. Післяопераційний рубець, як правило, рухливий, безболісний, не перешкоджає протезуванню. Зазвичай викроюють два клапті (передній і задній), причому співвідношення їх довжини може бути різним. Виходячи з конкретних умов, допустимо також викроювати бічні і інші, так звані атипові, клапті. Якщо рубець рухливий і безболісний, його «неправильне» розташування не впливає на функціональні якості кукси. Освічені клапті повинні мати широку основу і містити підшкірну клітковину з фасцією або без неї. Іноді до складу клаптя включають підлягають м`язи. На артерії середнього калібру накладають 553 кетгутовие лігатури. Супроводжуючі вени краще перев`язувати окремо. Застосування шовкових лігатур нерідко призводить до утворення тривало функціонуючих лігатурних свищів, тому магістральні артерії слід перев`язувати двома міцними Кетгутовимі лигатурами на відстані приблизно 1 см одна від одної з обов`язковим прошиванням тканин.

Особливу увагу слід приділяти перетинанню нервів. Як показує практика протезування, наявність невроми не перешкоджає користуванню протезом, якщо вона розташована поза змінених тканин, далеко від рубця і не спаяна з м`язами. Доцільно використовувати найбільш простий і щадний метод обробки нерва, що полягає в тому, що нерв виділяють на відстані 5-6 см вище рівня ампутації. Грубе витягування нерва неприпустимо, так як це веде до розриву волокон, внутріствольним крововиливів і спайок з навколишніми тканинами. Епіневральних вводять 3-5 мл 1 -2% розчину новокаїну і гострим скальпелем або бритвою перетинають нервовий стовбур. Розташовані поруч із нервом судини лигируют. Спостерігається іноді кровотеча з кукси нерва ні в якій мірі не дає підстав для накладення лігатури на нерв, так як це призводить до тривалих і сильних болів після операції. Внутріствольно розташований посудину слід лігувати тонким кетгутом або коагулювати. Шкірні нерви необхідно вкоротити, так як залучення їх в рубець є причиною сильних болів в культі і перешкодою для користування протезом.

Основна вимога при обробці кісткового опіла - максимальне щадіння окістя і кісткового мозку, щоб не порушити кровопостачання кінцевого відділу обпиляної кістки, створити умови для більш швидкого формування замикаючої пластинки і перешкоджати утворенню остеофитов. Кость перепилюють трансперіостально, перпендикулярно поздовжньої осі з постійним зрошенням місця розпилу фізіологічним розчином натрію хлориду. Гострі осколкові краю кісткового опіла «зачищають». Кістковий мозок не вичерпують і не вдавлюють всередину.

При виконанні ампутації на гомілки вкрай необхідно зняти гребінь великогомілкової кістки, починаючи з рівня на 2,5-3,0 см проксимальніше кісткового опіла і виходячи на поперечний переріз кістки на 1,0-1,5 см нижче гребеня. Лінія перетину не повинна бути строго прямий, а повинна бути плавно закруглена. Недбало оброблений кістковий опил великогомілкової кістки може пошкодити прилеглі тканини кукси при упорі в жорстку стінку приймальні гільзи під час ходьби на протезі. Малогомілкову кістка слід усікати на 2 см проксимальніше великогомілкової.

При первинній ампутації на рівні верхньої третини гомілки проводити видалення головки малогомілкової кістки недоцільно, так як в результаті погіршуються умови навантаження кукси по посадковому кільцю. Дефібуляція може бути рекомендована лише у випадках пошкодження залишку малогомілкової кістки.

Практики-протезисти давно не роблять спроб дати в протезі навантаження на кінець диафизарной кукси. При користуванні протезом в цих випадках опора здійснюється в основному на проксимальний відділ кукси. У сучасних протезах гомілки і стегна допускають лише мінімальне навантаження дистального відділу кукси з метою профілактики явищ хронічного венозного застою. Приймальні гільзи протезів в таких випадках називають повно контактним. Пластичні способи. За своєю суттю ці способи різні, так само як і різні функціональні особливості куксою після цих операцій.

Кістково-пластична ампутація по Пирогову, виконана класично, має недостатнє скорочення (до 3 см), що значно ускладнює протезування. Тому доцільно проводити опил гомілкових кісток вище рівня щиколоток в метафізарний зоні (висока ампутація). В цьому випадку ампутована кінцівка має вкорочення 6-7 см, що полегшує протезування і покращує умови користування протезом- підвищуються косметичні якості протезувати кінцівки. Однак навіть при хорошому результаті ампутації за Пироговим кінцева опороспособность оцінюється як часткова: основне навантаження сприймають верхній і середній відділи кукси. Ампутація по Грітті - Шимановському дає ще меншу кінцеву опороспособность кукси, так як шкіра, що покриває надколенник, не пристосована до тривалої навантаженні. Типову ампутацію по Грітті проводити не слід, тому що вона призводить до утворення порочної довгою булавовидний кукси, протезування якої стандартними сучасними конструкціями протезів представляє великі труднощі.

Тендопластіческая ампутація по Каллендер прийнятна при судинних захворюваннях або діабетичної гангрени. При цьому викроюють два клапті однакової довжини - передній і задній. Надколенник січуть, м`язи перетинають на рівні сухожиль, стегнову кістку обпилюють в метафізарний зоні. Сухожилля м`язів-антагоністів зшивають між собою. Кукси після ампутації по Каллендер не мають особливих функціональних переваг перед діафізарними куксами стегна.

Тендопластіческіе операції показані також при усечении верхньої кінцівки в дистальному відділі плеча або передпліччя, при виокремлення в ліктьовому або лучезапястном суглобі. Зшивання сухожиль м`язів-антагоністів виробляють також при виокремлення нижньої кінцівки в колінному суглобі. Фасціопластіческій спосіб ампутації спочатку був запропонований з метою швидшого формування замикаючої кісткової пластинки. В даний час трансплантацію ділянки фасції на кістковий опил не виробляють. Досвід показав, що утворення замикаючої пластинки при всіх способах відбувається приблизно в одні і ті ж терміни. До фасціопластіческому стали відносити спосіб ампутації, при якому кістковий опил закривають шкірно-фасціальними клаптями. Пересічені м`язи при цьому ретрагіруются в меншій мірі і отримують, хоча і неповноцінне, дистальное прикріплення. При деякому дефіциті довжини шкірно-фасциальних клаптів може спостерігатися вистояніе кістки під шкірою, що викликає травматизацію тканин кукси при ходьбі на протезі: в фазу навантаження відбувається сильне натяг шкіри над кістковим опилом, в фазу навантаження перенесення - обмеження тканин між кісткою і стінкою приймальні гільзи.

Для збереження колінного суглоба при ампутації кінцівок з приводу судинних захворювань в ЦНІІПП розроблений спосіб високого шкірно-фасциальной ампутації гомілки. При цьому в проксимальної частини гомілки з урахуванням кровопостачання викроюють довгий задній або бічній шкірно-фасціальний клапоть. Край протилежної клаптя проходить на рівні горбистості великогомілкової кістки. Усічення кісток виробляють на 4 см нижче щілини колінного суглоба, у місця прикріплення власної зв`язки надколінника. Короткий клапоть НЕ отсепаровивают, залишки м`язів задньої групи повністю січуть. Заднім (бічним) шкірно-фасциальні клаптем закривають кістковий опил кісток. При зашивання рани виключається навіть мінімальне натяг шкіри, в іншому випадку результат операції буде несприятливим.

Міопластіческій спосіб ампутації отримав в останні роки широке поширення. Основний технічний момент м`язової пластики кукси полягає в зшиванні кінців усічених мишцантагоністов над кістковим опилом - таким чином створюються дистальні точки прикріплення м`язів. Зайвого виділення та поділу м`язів щоб уникнути додаткової травматизації проводити не слід. Необхідно також виключити небажане освіту булавовидними кукси. Надлишок м`язів, якщо такий є, краще посікти. Наявність дистальних точок прикріплення усічених м`язів створює умови для їх скорочення в більш нормальному режимі, в результаті чого кровопостачання всієї кукси підтримується на досить високому рівні. При користуванні протезом не рекомендується давати поздовжнє навантаження на зшиті під опилом м`язи кукси, так як це неминуче призводить до дегенеративних змін м`язової тканини.

Міопластіческую ампутацію гомілки доцільніше проводити за Бюржесу з викроювання заднього шкірно-м`язового клаптя. Передній клапоть короткий, край його розташовується кілька дистальніше місця наміченого перетину болипеберцовой кістки, Отсепаровка шкіри з клітковиною мінімальна. При сильно розвиненою триголовий м`язі необхідно її клиновидно посікти, щоб не допустити утворення булавовидний кукси.

Міопластіческая (тендоміопластіческая) ампутація плеча створює куксу, придатну для протезів з біоелектричним управлінням. Добре працюють м`язи кукси підтримують біоелектричний потенціал, необхідний для управління протезом, на досить високому рівні і протягом тривалого терміну. Переваги міопластіческого способу ампутації не дають підстав для виконання його за всяку ціну, жертвуючи довжиною кісткового важеля коротких куксою і тим більше суглобом кінцівки. Відомий спосіб ампутації гомілки з переміщенням підошовної шкіри на судинно-нервовому пучку по Годунову і Рожкову. Клаптик 556 викроюють з п`яткової або підошовної поверхні середнього відділу стопи на задній шкірно-м`язової ніжці. Проводять кругову ампутацію гомілки з урахуванням скоротливості шкіри і м`язів, але зі збереженням заднього великогомілкової судинно-нервового пучка, який виділяють тупим шляхом вгору до рівня ампутації і вниз до кордону подошвенного клаптя. Судинно-нервовий пучок укладають в м`які тканини по задній поверхні дистального відділу кукси, після чого підошовний клапоть зшивають зі шкірою гомілки. Завдяки значній витривалості подошвенного трансплантата, що має гарне кровопостачання і збережену іннервацію, такі кукси гомілки є надзвичайно функціональними. Розвиток в останні роки мікрохірургічної техніки дало можливість удосконалити даний метод. А. Н. кейер і співавт. запропонували формувати опороспособна кукси гомілки і стегна шляхом аутотрансплантації п`яткової-підошовного (подошвенного) клаптя на кінець кукси з накладенням нервово-судинних мікроанастомози. У Московському науково-дослідному інституті швидкої допомоги ім. Н. В. Скліфосовського і ЦНІІПП розроблений спосіб формування кукси при відриві або размозжении кінцівки. Спосіб полягає в наступному. Після ретельного промивання виробляють первинну хірургічну обробку рани. Економно січуть пошкоджені м`які тканини, кісткові уламки видаляють, решту кістки обпилюють на рівні ушкодження. Вільно лежачі нервові стовбури після знеболювання резецируют, судини лигируют. Рану залишають відкритою, вкриваючи її серветками, змоченими в розчині антисептика. Подальше лікування полягає в регулярних перев`язках і застосуванні засобів, що сприяють швидшому очищенню рани, зменшення набряку, запобігання запальних явищ і розвитку некротичного процесу. Хороші результати отримують при лікуванні рани в керованої абактериальной середовищі або гнотобіологіческом ізоляторі. Після очищення рани грануляції січуть і виробляють остаточне формування кукси. При необхідності додатково обробляють кістковий опил, резецируют нервові стовбури, січуть надлишок м`язової тканини. Потім формують шкірні клапті, рану зашивають пошарово наглухо з накладенням системи припливно-отточного аспіраційного дренування. При дефіциті шкіри застосовують шкірну пластику клаптями, переміщеними з віддалених областей кукси або вищого сегмента за методом ЦНІІПП. Даний спосіб дозволяє сформувати повноцінну куксу кінцівки в порівняно короткі терміни, з мінімальним ризиком ускладнень.

Реконструктивні операції на куксах кінцівок

Реконструктивні операції на куксах кінцівок виробляють для усунення вад і хвороб і підвищення функціональності усіченої кінцівки.

Шкірно-пластичні операції на куксах виконують частіше, ніж інші операції. При відновленні шкірних покривів кукси необхідно мати чітке уявлення про те, якою мірою буде навантажувати той чи інший її ділянку при користуванні протезом, чи забезпечить намічений спосіб шкірної пластики відновлення придатного в функціональному відношенні покриву. Не всі види шкірної пластики забезпечують відновлення повноцінних шкірних покривів, витривалих до навантаження при користуванні протезом. Через низькі функціональних якостей на вільно пересаджених трансплантата часто виникають потертості і виразки (особливо на куксах нижніх кінцівок). Тому даний вид пластики слід застосовувати як етап тимчасового закриття ампутаційної рани, що дає можливість проведення в подальшому шкірно-пластичної реконструкції кукси. Шкірні покриви куксою кінцівок, відновлені за допомогою пластики клаптями на тимчасовій живильної ніжці (італійський та філатівський), також не можна вважати функціонально повноцінними. Кровообіг і іннервація в них повністю не відновлюються навіть у віддалені терміни. В результаті порушення трофіки пересаджені клапті на ділянках зосередженого тиску, як правило, покривається виразками. Шкірна пластика складними клаптями на судинній або нейросудинної ніжці може бути застосована при великому ураженні покривів кукси і вищого сегмента, хоча функціональні властивості таких клаптів також невисокі. Найбільш витривалими у функціональному відношенні є шкірні покриви, відновлені за допомогою методів місцевої пластики. Однак традиційні операції місцевої пластики дозволяють закрити порівняно невеликі дефекти кукси.

Для закриття значних за площею Рубцевих і ранових дефектів куксою повноцінними покривами в ЦНІІПП розроблений спосіб пластики шкірно-клітинними клаптями, переміщеними з віддалених ділянок кукси і вищого сегмента. Суть методу полягає в наступному. Перед операцією проводиться підготовка покривів втягуються в операцію областей. Мета такої підготовки - створення більшої рухливості і розтяжності шкіри за допомогою відтягує масажу і ходьби на лікувально-тренувальному протезі. Клаптик формують шляхом широкої мобілізації шкіри з підшкірної клітковиною на віддалених ділянках кукси або на проксимальному сегменті усіченої кінцівки, причому кровопостачання отсепарованно тканин здійснюється через широке проксимально-бічне підставу клаптя. Для більшого переміщення клаптя в напрямку дефекту в верхньому кутку рани виконують фігурні розрізи (зустрічні трикутники, дугоподібне закруглення). Збільшення площі закривається дефекту досягається шляхом використання тимчасового вимушеного положення згинання або повного розгинання кукси з подальшим дозованим розтягуванням клаптя при розробці рухів в суглобі.

Спосіб призначений насамперед для заміщення дефектів на куксах гомілки, стегна і після високої ампутації стегна, включаючи 558 вичленення кінцівки в тазостегновому суглобі, що піддаються в протезах великих фізичних навантажень. У хворих з тотальним і субтотальним ураженням шкіри кукси цей спосіб можна застосовувати 2-3 рази з перервами в 3-4 міс, завдяки чому вдається повністю відновити шкірні покриви куксою. Результати шкірної пластики переміщеними клаптями куксою кінцівок за методом ЦНІІПП оцінюються як добрі. Кровообіг переміщених клаптів визначається на досить високому рівні як в найближчі, так і у віддалені терміни після операції.

Чутливість шкіри у більшості оперованих хворих зберігається на всьому протязі клаптя. Функціональні якості куксою значно підвищуються. Застосування розробленого способу шкірної пластики дозволяє більш дбайливо ставитися до довжини кісткової частини кукси, особливо у хворих з короткими куксами, значно скоротити число реампутации, вироблених з приводу рубцевих уражень при дефіциті навколишніх тканин. Відновлення повноцінних шкірних покривів куксою дає хворим можливість користуватися протезами практично без обмеження. Операції по подовженню куксою сприяють значному підвищенню їх функціональних якостей. Найчастіше виробляють подовження куксою гомілки. Показанням до операції у підлітків і дорослих є довжина кукси гомілки менше 4 см. Протипоказаннями служать різко виражений остеопороз і остеомієліт гомілкових кісток, великі спаяні рубці на кінці кукси, трофічні виразки кукси.

Найбільш раціональним є метод подовження кукси гомілки, розроблений в ЛНІІПе.

Сутність операції полягає в накладенні на залишок великогомілкової кістки двох кілець дистракционного апарату Ілізарова, одне накладають на епіфіз, інше - на дистальну частину кістки. Кільця з`єднують штангами. Потім через три окремих розрізу довжиною в 1 см пилкою Джильи виробляють Г-подібну остеотомії великогомілкової кістки таким чином, що горбистість її включається в проксимальний фрагмент. Подовження починають на 4-й день після операції - по 1 мм на добу і продовжують протягом 1,5-2,5 міс. Після завершення дистракции апарат знаходиться на культі ще 2-3 міс до повної консолідації кісткових фрагментів. При відсутності запасів тканин перед подовженням або після нього виробляють шкірну пластику.

Подовження коротких куксою стегна виконують при наявності запасу м`яких тканин на кінці кукси. Дистракційний метод подовження знаходить широке застосування і на куксах плеча та передпліччя, а також кисті та стопи.

Для підвищення функціональності короткої кукси плеча її подовження досягається частковим відсіканням сухожилля великого грудного м`яза у місця її прикріплення до плечової кістки. Операцію функціонального подовження виробляють і на кисті при ампутаційних дефектах II-V пальців на рівні проксимальних відділів проксимальних фаланг. Сутність операції полягає в поглибленні II-HI-IV міжпальцевих проміжків. В результаті операції створюються умови для користування протезами пальців. Операція розщеплення кукси передпліччя по Крукенберга показана при пошкодженнях обох верхніх кінцівок, так як функція розщепленої кукси набагато підвищує ефективність самообслуговування і трудової реабілітації інвалідів. Операція абсолютно показана сліпим хворим з двосторонніми дефектами рук. На розщеплені кукси можуть бути виготовлені будь-які конструкції протезів передпліччя.

Фалангізація кукси п`ясті відноситься до найбільш ефективної операції, так як в результаті хворий отримує функцію схвата кукси, що особливо важливо при двосторонній поразці кистей. Техніка операції полягає в поглибленні I межпястного проміжку і формуванні з I п`ясткової кістки I пальця. При недостатній довжині I і II п`ясткових кісток попередньо проводять їх подовження шляхом дистракции.

Для відновлення опорної функції порочних коротких куксою стопи в ЦНІІПП розроблений клиновидно-зміщений подтаранний артродез. Техніка операції полягає в резекції тараннопяточного суглоба шляхом висічення клина, підставою зверненого вперед. Потім залишок п`яткової кістки зміщують вперед, створюючи таким чином рівноплечого кістковий важіль кукси. Фіксацію кісток здійснюють за допомогою компресійного апарату.

З метою виправлення осі при варусной або вальгусной деформації кукси виробляють корригирующую остеотомії. При надмірній довжині кукси гомілки показана сегментарна резекція гомілкових кісток. Для усунення фіксованою деформації куксою стоп нерідко застосовують артродез, за допомогою якого домагаються поліпшення умов навантаження кукси. Підтаранний артродез виробляють при варусной установці кукси, трехсуставной - при еквіноварусная деформації кукси стопи.

Дефібуляцію виробляють на коротких куксах гомілки в тих випадках, якщо виявляється функціональна неповноцінність залишку малогомілкової кістки: відхилення назовні, загострення країв головки, розпущеність в межберцовая зчленуванні, що ускладнює користування протезом. Що проходить поряд стовбур загального малогомілкового нерва резецируют на 5-6 см проксимальніше.

Корекцію кукси виробляють також при наявності ряду пороків, обумовлених порушенням техніки ампутації: неправильно оброблені Обпиляєте кісток, недостатнє усічення малогомілкової кістки, наявність надлишку тканин по бокових поверхнях кукси і т. П. До інших операцій, які досить часто виробляють на куксах, слід віднести видалення хворобливих невром, остеофитов, лігатурних свищів, висічення слизових сумок при хронічному бурситі, хворобливих рубців і ін. Наявність помірно хворобливих невром навіть при їх значній величині не є показанням до видалення, якщо вони не травмуються при користуванні протезом. При надлишку тканин під кінцем довгих куксою стегна показано їх висічення, так як вони перешкоджають раціональному протезування. Після пластики вільними шкірно-м`язовими клаптями в результаті хронічної лімфовенозної недостатності виникає пастозність тканин, збільшується обсяг клаптя. Повна злитість кукси з протезом або ортопедичним взуттям при цьому не забезпечується, функція ходьби порушується. У цих випадках показано висічення надлишкових тканин.

Величина остеофитов також в повній мірі не визначає необхідність їх видалення. Якщо остеофіт розташований в масі м`яких тканин, то протягом тривалого часу (навіть при великих розмірах) він може не турбувати хворого. У той же час остеофіти набагато менших розмірів, але що входять при кожному кроці в контакт з внутрішньою стінкою приймальні гільзи, можуть викликати значну травматизацію тканин, що супроводжується больовими відчуттями. Реампутаціі кукси також відноситься до реконструктивних операцій, так як в результаті функціональні властивості її набагато зростають. Реампутаціі показана при вадах і захворюваннях кісток і м`яких тканин дистального відділу досить довгою кукси. Усічення коротких куксою виробляють тільки при наявності абсолютних показань.

Особливості ампутацій і реконструктивних операцій на куксах кінцівок у дітей

Протезування дітей після ампутації кінцівок являє особливі труднощі, так як на формування кукси впливають тривале зростання, незавершеність розвитку психічних і рухових функцій, висока пластичність тканин. З цим пов`язане виникнення ряду пороків і хворобливих станів кукси, які змушують вдаватися до додаткових, часом багаторазовим, оперативних втручань. Характерною особливістю «дитячої» кукси є її відставання в рості в результаті видалення дистальної зони росту кістки, а також відсутність нормальної функції кінцівки. Крім того, зростання кісток, випереджаюче зростання м`яких тканин, призводить з часом до утворення так званої конічності кукси. Відбувається вростання загостреного за рахунок резорбції кінця кістки в м`які тканини аж до прориву шкіри. Синдром вростання перешкоджає нормальному протезування, так як активне користування протезом викликає додаткову травматизацію тканин і прискорення перфорації шкірних покривів кукси. Вростання кістки в м`які тканини є причиною неодноразових реампутации кукси у дітей. Крім того, за рахунок більш швидкого росту малогомілкової і променевої кісток можуть виникати кісткові і фіброзні зрощення їх з парними кістками, що призводять до варусноі або вальгусной деформації куксою гомілки і передпліччя, рекурвація суглобів. Нерідко розвиваються підвивих або вивих в плечовому суглобі після високої ампутації плеча, підвивихи в колінному суглобі і проксимальному межберцовая зчленуванні після ампутації гомілки. Фантомні болі, освіта остеофитов і хворобливих невром спостерігаються у дітей набагато рідше, ніж у дорослих. Для зниження інтенсивності розвитку патологічних процесів в куксах при виконанні ампутації у дітей повинні бути дотримані наступні вимоги: максимальне збереження кісткової частини і м`яких тканин ураженої конечності- збереження зон зростання костей- застосування поряд з традиційними фасціо-, кістково і міопластіческімі способами атипових способів ампутацій- широке застосування шкірної пластики при дефіциті шкірних покривів. Максимальне збереження довжини кісткового важеля і м`яких тканин кукси у дітей є одним з головних умов створення функціональної кукси з урахуванням майбутнього багаторічного користування протезами. Виходячи з цього, при ампутація кінцівок у дітей показано виробляти вичленення в суглобах, зберігаючи зони росту, в тому числі суглобові хрящі трубчастих кісток. Відомо, що зростання кісток відбувається за рахунок базального шару суглобового хряща. У зв`язку з цим при ампутація на рівні стопи і кисті по можливості не слід сікти суглобові хрящі видаляються кісток, зберігаючи, таким чином, весь суглоб і створюючи умови для нормального росту залишилися кісток. Для попередження відставання кукси в зростанні при ампутації кінцівки по Пирогову або по Грітті усічення кісток необхідно проводити дистальніше рівня росткового хряща, не пошкоджуючи останній. Дбайливе ставлення до м`яких тканин обумовлено не тільки метою зберегти куксу достатньої довжини. Слід пам`ятати про випереджаюче зростання кісток. З цієї причини при першій-ліпшій можливості на кінці кукси слід зберігати наявні надлишкові м`які тканини або створювати їх запас спеціально шляхом зведення шкірно-клітинних клаптів з проксимальних відділів кукси.

При виконанні первинної хірургічної обробки рани, а також при планових ампутація шкірні клапті викроюють з запасом, попереджаючи таким чином вростання кісток в м`які тканини. З цією ж метою проводять більш значне скорочення інтенсивно зростаючих малогомілкової і променевої кісток.

При значних скальпована ранах кінцівки рівень ампутації визначається необхідністю збереження функціональної довжини сегмента. Раневой дефект при цьому закривають за допомогою вільної шкірної пластики, використовуючи «утильну шкіру» або дерматомная трансплантати. Завдяки високій пластичності тканин у дітей пересаджені клапті швидко перебудовуються, стають рухливими, розтяжними, витривалими до тиску. Дитина отримує можливість протягом декількох років користуватися проти
зом. З віком в результаті збільшення маси тіла і щоденних навантажень рубцово-змінені покриви стають неспроможними і виникає необхідність проведення кожнопластіческой реконструкції кукси.

В результаті закономірності розвитку пороків, хвороб і деформацій куксою у дітей нерідко виробляють додаткові хірургічні втручання. Підвищення функціональних властивостей кукси досягається за допомогою реконструктивних операцій, які становлять основу підготовки до протезування. Необхідність реампутации куксою найчастіше виникає з приводу прориву м`яких тканин вростає кінцями кісток. Проводять висічення патологічно змінених тканин і мінімальне скорочення частини кукси, проте достатня, щоб протягом 2-3 років дитина могла користуватися протезом без обмеження.

Кістково-пластичні і періостопластіческіе методи реампутации, спрямовані на створення кісткового блоку між кістками гомілки і передпліччя, в ранньому віці не показані, так як в результаті більш інтенсивного зростання малогомілкової і променевої кісток утворюється варусна деформація куксою. Тому кістково-пластична реампутаціі кукси гомілки по Біру або періостопластіческая по Ляндерсу може бути застосована тільки після припинення інтенсивного росту кісток (в підлітковому віці).

Виправлення осі куксою гомілки і передпліччя при їх деформаціях досягається за допомогою коригуючої остеотомії. Для попередження вростання малогомілкової кістки в тканини, а також запобігання подальшого розвитку деформації кукси гомілки виробляють епіфізіодез залишку малогомілкової кістки. Операція епіфізіодеза полягає в висічення росткового хряща і заміщення утворився дефекту кістковим трансплантатом. Комбінуючи епіфізіодез з одночасним синостозирования гомілкових кісток, можна домогтися мимовільної корекції деформації. Припинення зростання малогомілкової кістки і тривале зростання великогомілкової кістки призводить до зменшення варусной деформації кукси. У разі вальгусного відхилення кукси гомілки синостозирования решт гомілкових кісток при більш швидкому зростанні малогомілкової сприятиме поступовому зменшенню вальгуса кукси. Дефібуляція у дітей абсолютно протипоказана, оскільки призводить до рекурвація колінного суглоба, деформації залишку великогомілкової кістки і як наслідок - до ускладнення протезування.

Велике місце в реконструкції дитячих куксою займає метод дистракционного подовження коротких куксою із застосуванням епіфізеоліза або остеотомії. Подовження кукси стегна з застосуванням поперечної або косою остеотомії показано у віці 6 років і старше. Дистракцію здійснюють 2-3 міс, протягом яких вдається подовжити культю на 6-9 см. Подовження кукси гомілки можна виробляти методом дистракційного епіфізеоліза починаючи з 7-річного віку. Процес дистракции триває 1,5-2 міс. У перші 8-10 днів відбувається епіфізеоліз. Діастаз з кожним днем збільшують, він поступово заповнюється регенерату. Такий метод дозволяє одночасно коригувати вісь кукси, не вдаючись до остеотомії. У підлітковому віці після синостозирования росткової зони подовження кукси гомілки виробляють за допомогою остеотомії великогомілкової кістки. За вказаною методу коротку куксу гомілки можна подовжити більш ніж в 2 рази при одночасному утолщении великогомілкової кістки.

Застосування дистракційного методу подовження показано також при коротких куксах плеча та передпліччя. Попередньо проводять остеотомію залишку плечової кістки в першому випадку і ліктьовий - у другому. Остеотомія променевої кістки не відображено. Для реконструктивних операцій при дефектах кисті у дітей використовують дистракційний метод, застосовуючи епіфізеоліз або остеотомії кістки. Збільшення довжини елементів кисті відбувається за рахунок регенерації кисті і одночасного розтягування навколишніх м`яких тканин.

Післяопераційний період і підготовка хворих до протезування

Найважливіша роль в забезпеченні первинного загоєння рани кукси відводиться ведення хворого в післяопераційному періоді. Найбільш частим і серйозним ускладненням ампутаційних ран є утворення підшкірних гематом. Профілактика гематом полягає в ретельному гемостазі під час операції і підбиття через контрапертури до місць ймовірного скупчення крові дренажної трубки для припливно-отточного аспирационного промивання рани. Рану промивають крапельно протягом 3-4 діб, а за показаннями і довше. Наявність припливно-отточное аспіраційної системи створює умови для керованого лікування, що особливо важливо при виконанні ампутації з приводу інфекційного ураження кінцівки або при гнійних ускладненнях рани.

Значну небезпеку становить навіть мінімальне натяг шкіри над кістковим опилом, особливо у хворих з порушеннями кровоснаженія. У цих випадках для забезпечення первинного загоєння кукси під час ампутації необхідно провести додаткове скорочення кістки. Оптимальному загоєнню рани сприяє також накладення гіпсової лонгет на усічену кінцівку, причому допускається лише невелике згинання кукси.

З метою профілактики тромбозів і підтримки мікроциркуляції в тканинах застосовують антикоагулянти, реополіглюкін, судинорозширювальні засоби, фізіотерапевтичні процедури (УФ-промені, магнітотерапія, оксігенобаротерапія) і ін.

Рухова активність хворих у ранньому післяопераційному періоді створює умови для нормалізації центральної гемодинаміки і прискорення процесів загоєння кукси. З 2-го дня після операції необхідно проводити ЛФК, дихальну гімнастику, потім фантомно-імпульсну гімнастику для м`язів кукси (почергове уявне здійснення рухів у відсутньому дистальному суглобі). На 5-7-й день дозволяють обмежене пересування в кріслі-колясці, з 8-10-го дня призначають дозовану ходьбу за допомогою милиць.

Освіта міогенного контрактур в суглобах усіченої кінцівки є найбільш частим післяопераційним ускладненням. Наявність контрактур перешкоджає проведенню раннього лікувально-тренувального протезування і значно віддаляє терміни назна564 чення постійного протеза. Профілактика контрактур в післяопераційному періоді полягає в накладенні гіпсової лонгет, використанні накроватним щита, виключення підкладання під куксу валиків або подушок, призначення ранніх рухів кукси в суглобі.

Шви зазвичай знімають на 10-12-й день після операції. За умови первинного загоєння рани проводять курс безпосередньої підготовки до протезування, яку починають з усунення контрактур (якщо такі є). Одночасно призначають теплові фізіотерапевтичні процедури. Відновленню обсягу рухів в суглобах сприяє проведення електростимуляції відповідної групи м`язів.

Підготовка до протезування завершується після досягнення повного загоєння кукси, при відсутності свищів, порочних рубців і хворобливих невром, набряклості і хворобливості тканин кукси, при повному обсязі рухів в суглобах усіченої кінцівки. Лікування кукси має бути закінчено в умовах хірургічного стаціонару. Виписка хворих з незагоєною раною кукси на амбулаторне доліковування неприпустима. Після повного загоєння кукси і усунення всіх вад хворого необхідно перевести в стаціонар протезноортопедіческого підприємства для протезування.

У поліклініках за місцем проживання повинні бути забезпечені диспансерне спостереження за хворими, які користуються протезно-ортопедичними виробами, своєчасне направлення для лікування. Важливим моментом в реабілітації хворих, які зазнали ампутації, є орієнтація їх хірургами з перших днів після ампутації на активний спосіб життя, на швидке повернення до суспільно корисної праці. Це особливо стосується осіб працездатного віку.

Необхідно мати на увазі, що процес первинного протезування (так само як і подальша ходьба на протезі) пов`язаний з великими емоційними, фізичними і психічними навантаженнями. При направленні на протезування хворий повинен мати висновок терапевта про наявність супутніх захворювань і відсутності протипоказань до протезування. У зв`язку з цим в ЦНІІПП розроблені протипоказання до первинного протезування хворих похилого віку з супутніми серцево-судинними хворобами.

Постійними протипоказаннями для первинного протезування є недостатність коронарного кровообігу і виражена дихальна недостатність, різко виражений аортальний стеноз, важкі порушення ритму і провідності серця, расслаивающаяся аневризма аорти і формується аневризма серця, прогресуюча ниркова недостатність, гіпертонічна хвороба II-III стадії (АТ 200/100 мм рт. ст. і вище в спокої).

Тимчасовими протипоказаннями служать передінфарктний стан, інфаркт міокарда, негативна динаміка ЕКГ в спокої, збільшення частоти нападів стенокардії, хронічна аневризма серця, загострення ІХС, міокардит, гіпертонічний криз, гострі нару565 шення мозкового кровообігу, гостра емболія, гострий тромбофлебіт або загострення хронічного тромбофлебіту, цукровий діабет ( декомпенсований).

В стаціонарах протезно-ортопедичних підприємств хворим виготовляють лікувально-тренувальні протези. Ходьба на таких протезах сприяє більш швидкому формуванню кукси, стабілізації окружностних розмірів, остаточного усунення набряклості тканин, ліквідації залишкових контрактур суглобів. Для прискорення відновного лікування хворих в великих травматологічних і хірургічних лікарнях, де виробляється основна частина ампутацій, доцільно організувати за допомогою фахівців протезно-ортопедичного підприємства ділянку первинного протезування, де в ранні і більш короткі терміни можуть бути виготовлені лікувально-тренувальні протези.

Виготовлення лікувально-тренувальних протезів не представляє особливих труднощів. Використовуються стандартні вузли, складання та регулювання яких спрощені. Для протезів стегна використовується стандартна пластмасова приймальня гільза, яка при необхідності може бути поздовжньо розрізаний і розширена. Приймальні гільзи для лікувально-тренувальних протезів гомілки виготовляють із гіпсових бинтів. На куксу з надітим тонким чохлом, захоплюючи область колінного суглоба щільно, але без перетяжок, накладають 3-4 шари гіпсових бинтів. Гіпс моделюють в області проксимального відділу кукси, створюючи посадкову область із звільненням кісткових виступів від надмірного тиску і переважним навантаженням власної зв`язки надколінника. Ззаду гіпс вирізують до рівня підколінної ямки, після чого приймальню гільзу знімають і зміцнюють верхній контур додатковим гіпсовим бинтом. Фіксацію гільзи до щиколотки зі стопою здійснюють за допомогою гіпсових бинтів або заклепок. Кріпленням протезів служать розвилка з ременя або гумова «вуздечка», прігіпсованная до гільзи. Протез кріпиться до поясного ременя.

Терміни первинного протезування повинні бути максимально зближені з моментом ампутації. Прикладом максимального зближення цих термінів є так званий метод експрес-протезування: лікувально-тренувальний протез виготовляють на операційному столі безпосередньо після ампутації. Ходьба на такому протезі з допомогою милиць дозволяється через 3-5 днів після ампутації. Метод може бути використаний тільки в спеціалізованих установах, де є спеціально навчена бригада лікарів, і тільки в тих випадках, якщо є повна впевненість в первинному загоєнні операційної рани.

Слід підкреслити, що медико-соціальна реабілітація хворих, які зазнали ампутації кінцівок, являє собою єдиний процес, важливе місце в якому займають правильне виконання ампутації і створення повноцінної кукси. Від того, наскільки функціональної буде кукса кінцівки, залежить не тільки якість протезування, а й віддалений результат соціально-трудової реабілітації хворих.

Травматологія та ортопедія
За редакцією члена-кор. РАМН
Ю. Г. Шапошникова