Протезування в травматології і в ортопедії

Відео: ТВЦ - Протезування суглобів - Банецкій М.В

Протезування - це заміщення відсутньої кінцівки або лікування спеціальними апаратами порушення функції опорно-рухового апарату опорно-рухового апарату потерпілого. Ця проблема охоплює безліч завдань, вирішувати які необхідно лікаря. До них відносяться вивчення загального стану хворого, професії, його майбутнє працевлаштування, з одного боку, стан кукси кінцівки або сегментів, її рівень, проблеми можливої реампутации - з іншого. З огляду на все вищевикладене, хірург-ортопед повинен добре знати питання передопераційної підготовки хворого, показання до ампутацій, володіти основами самої операції, формуванням кукси, а також способами обробки всіх тканин і післяопераційного ведення хворого.

Перш за все звернемося до загальних питань проблеми ампутацій і реампутации.

Розрізняють кругові і клаптеві ампутації. До перших відносяться гільйотинний спосіб, коли всі тканини і кістка перетинають в одній площині, і кругова ампутація (одно-, дво- і трехмоментной спосіб).

У клінічній практиці розрізняють ранні та пізні ампутації, повторні ампутації і реампутации. Ранні ампутації проводять з невідкладних показаннями до розвитку в рані клінічних ознак запалення. Пізні ампутації здійснюють при розвитку важких гнійних ускладнень, які становлять небезпеку для життя, і неможливості зберегти кінцівку. Повторні ампутації виробляють при незадовільному результаті ранньої ампутації. Реампутаціі - це планова операція для підготовки кукси кінцівки до протезування. Показанням до останньої частіше служать порочні кукси.

До первинної ампутації відносяться операції, що виконуються за екстреними і невідкладними показниками, а також перше хірургічне втручання у вигляді усічення кінцівки при патологічних її станах, включаючи наявність злоякісної пухлини. Ампутацію за типом первинної хірургічної обробки зазвичай виконують при відриві сегмента кінцівки.

Найбільш раціональним способом ампутацій і реампутации в даний час визнаний клаптиково-гільйотинний спосіб з викроювання шкірно-фасциальних клаптів і перетином м`язів в одній площині. Цей спосіб запобігає виникненню конічної кукси або надлишку м`яких тканин, а також сприяє загоєнню рани і швидкому формуванню кукси.

Одним з найбільш важливих моментів у підготовці хворого до протезування є комплексне відновне лікування і реабілітація інвалідів з ураженням опорно-рухового апарату. Воно спрямоване на усунення або зменшення порушень функцій, вторинних деформацій, лікування вад і хвороб кукси кінцівки.

У відновлювальному лікуванні, а також на етапах підготовки та освоєння протезно-ортопедичних виробів застосовують ЛФК, механотерпапію, масаж, плавання, ФТЛ та трудотерапию. Суть лікувальних заходів зводиться до підготовки хворого до протезування і навчання користуванню протезно-ортопедичними виробами. У цей період для хворого виготовляють лікувально-тренувальний або постійний протез. Його навчають користуватися штучної кінцівкою, виробляючи новий руховий стереотип, одночасно пристосовуючи до життєвих умов.

Розрізняють протези для верхньої і для нижньої кінцівки. Виготовляють ортопедичні апарати, ортопедичні засоби для тулуба, ортези для кінцівок, ортопедичне взуття, вкладиші і устілки у взуття.

Протези верхніх кінцівок за функціональною ознакою поділяють на активні, робочі та косметичні (рис. 1, а, б). Активні, в свою чергу, діляться на механічні із зовнішніми джерелами живлення і комбіновані. Їх використовують найбільш широко, так як мета протезування - відновлення функцій кінцівки або її сегментів, втрачених в результаті ампутації (рис. 1, в). Це протез кисті на Беспалов куксу (рис. 343, в) і протез передпліччя конструкції Руденко (ПР-2-45 - рис. 1, г).

Мал. 1. Протези: а - функціонально-косметичні протези пальців ПРО-14- б - функціонально-косметичний протез кисті ПРО-15 в - протез кисті на Беспалов культю- г - протез передпліччя конструкції Руденко ПР-2-45- д - протез плеча з активним охопленням ПР-4-38- е - протез передпліччя з біоелектричним управленіем- ж - протез передпліччя з міотоніческім управлінням

Протипоказаннями до призначення протезів є біль в культі, незагойні рани і свищі, незміцнілі рубці і вистояніе кістки кукси.

Протези верхніх кінцівок із зовнішнім джерелом живлення поділяються на електричні, пневматичні, гідравлічні і комбіновані. Протези з електричним приводом за способом управління діляться на біоелектричні, міотоніческіе і комбіновані. Протези з біоелектричним управлінням після ампутації плеча та передпліччя вперше розроблені в нашій країні. Вони підвищують функціональні можливості кінцівки за рахунок повернення м`язам кукси скорочувальної функції (рис. 1, е). Застосовуються також протези, в яких електричний привід суміщений з миотонической системою управління-при цьому керуючий сигнал з`являється при довільному скороченні групи м`язів, обраних для управління протезом (рис. 1, ж).

Функція протеза передпліччя з міотоніческім управлінням наближається до природної функції здорової руки. М`язам кукси повертається скорочувальна функція, що сприяє зменшенню атрофії м`язів і поліпшенню кровообігу в культі, одночасно поліпшується координація рухів протезувати кінцівки.

Протезування після ампутації нижньої кінцівки є більш складною проблемою, тому що при цьому необхідно вирішувати питання відновлення опорної функції кінцівки і поповнення функції колінного і гомілковостопного суглобів.

Відомі раніше шинно-шкіряні протези стегна, мають шкіряну гільзу для стегна зі шнурівкою, бічними шинами і шарнірами, мають велику масу і менш зручні при користуванні. Протези стегна з дерев`яною гільзою застосовуються до цих пір у вітчизняному та зарубіжному протезуванні, як і протези з металевими і полімерними прийомними гільзами. При протезуванні стегна важливу роль відіграє довжина кукси, що звичайно охоплюється гільзою протеза і допомагає хворому активно користуватися кінцівкою. Основна функція приймальні гільзи протеза полягає в розміщенні кукси в спеціальній порожнині для сприйняття навантаження при стоянні і ходьбі, передачі зусиль з управління всім протезом і утриманні його на культі стегна. Зазвичай гільзи виконують за індивідуальним зліпком з кукси. На рис. 2, а представлений хворий в протезі стегна ПН-6-Е2. Ця конструкція має колінний модуль з фіксуючою скобою для установки гільзи, а також регульований голенооткідной механізм, що дозволяє колінного вузла переміщатися при спробі хворого сісти. При короткій культі стегна застосовується повно контактним приймальня гільза, а сучасні технічні рішення зменшують громіздкість протеза і підвищують комфортність при його використанні (рис. 2, б).

Мал. 2. Протезування в травматології та ортопедії: а - пацієнт на протезі стегна ПН-6-Е2- б - вид протеза стегна з додатковим модулем під приймальнею гільзой- г - різновиди протеза ПН9-07 для дітей при аномалії розвитку голені- д - протез ПН9-08 при вродженому недорозвиненні нижньої кінцівки на рівні стегна

При вроджених аномаліях розвитку нижніх кінцівок зменшується кількість або розміри сегментів кісток кінцівки, що призводить до вкорочення її, атрофії м`язів і зміни форми. Одночасно порушується функція суглобів (від контрактури до повної відсутності рухів), що, природно, знижує опорно-рухову функцію кінцівки.

Для відновлення її можуть бути використані протези типу ПН9-07 і ПН9-08 (рис. 2, в, г).

Ортезування при деформації і захворюваннях опорно-рухового апарату

Ортез - технічний засіб, що застосовується для фіксації, розвантаження, корекції, поліпшення функції кінцівки хворого при патологічних змінах опорно-рухового апарату. За призначенням вони можуть бути профілактичними, лікувальними і постійними при стійкій втраті форми і функцій кінцівки.

За функції ортези бувають фіксаційні, розвантажують, коригуючі і функціонально-коригуючі.

Ортези виготовляють у вигляді реклінатор, бандажів, корсетів, Тутора, ортопедичних шин, ортопедичних апаратів і т. Д. З їх допомогою здійснюють також лікувальну дію на ту чи іншу частину тіла за допомогою не тільки механічних властивостей застосовуваного матеріалу, а й одночасного впливу фізичними методами (тепло, електростимуляція м`язів, мікромасаж і т. д.). Фіксаційний ортез у вигляді головодержателя, застосовуваний при травмі шийного відділу хребта, здійснює його стабілізацію в функціонально вигідному положенні і розвантаження шийних хребців (рис. 3, а). Функціональні корсети для стабілізації і розвантаження при пошкодженнях і захворюваннях хребта представлені на рис. 3, б, в. При порушенні постави застосовують реклінатори (рис. 3, г), спінодержателі, ортези різної конструкції.

Відео: ДТРК Чувашія. протезування

Мал. 3. Ортезування при деформації і захворюваннях опорно-рухового апарату: а - пластмасовий головодержатель КРО-33- б - текстильний корсет «ленінградського» типу КРО-14- в - пластмасовий корсет на поперековий відділ хребта КРО-21- г - еластичний реклінатор з поясом СПб НДВП - д - тутор на променезап`ястковий суглоб ТРО-02- е - апарат на передпліччі з захопленням лучезапястного суглоба АР2-01- ж - ортез з гнучкими шарнірами

Мал. 3. (Закінчення). Ортезування при деформації і захворюваннях опорно-рухового апарату: з - зустрічне розташування текстильних застібок «Велкро» на ортезе- і - конструкція ортеза на гомілку і стопу з гільзами з термопластичних матеріалів-к - Тутори: 1 - на гомілковостопний суглоб ТНО-01- 2 - на всю ногу ТН8-10- л - ортопедичні шини при відвисає стопе- м - шина для лікувально-профілактичних укладок- н - тутор на дистальний відділ стопи для корекції вальгуса I пальця

Ортези верхніх кінцівок за функціональним призначенням поділяються на фіксаційні, що коригують зір, розвантажують і функціональні (тренувальні). Їх виготовляють у вигляді ортопедичних шин, Тутора і апаратів (рис. 345, д, е), при цьому застосовують різні матеріали (метал, шкіра, пластмаси, текстиль та ін.). Їх поділяють на жорсткі, напівтверді, м`які, еластичні. Показанням до призначення є певні види травм і захворювань в залежності від віку хворого, локалізації, тяжкості ураження, результатів неоперативного і оперативного лікування. Їх застосовують також для профілактики контрактур, деформацій кінцівок, закріплення результатів відновного лікування.

Відео: Конференція в ФЦ травматології та ендопротезування

Протипоказаннями до призначення ортезів є фіксаційні контрактури, спастичність м`язів або гіперкінези, а також пошкодження шкіри, незагойні рани шкіри, шкірні захворювання і порушення інтелекту.

Ортезування при захворюваннях і деформаціях нижніх кінцівок дозволяє поліпшити функцію кінцівки, отримати можливість самостійного пересування, здійснювати профілактику вторинних деформацій і відновлення порушеної функції кінцівки. Ортези призначають при спастичних і в`ялих паралічах, парезах нижніх кінцівок, надмірної рухливості в суглобах, помилкових суглобах трубчастих кісток, рекурвація в колінному суглобі, клишоногості, після реконструктивних операцій і при природженому вкороченні кінцівки.

Деякі ортези зображені на рис. 3 і 4.

Мал. 4. Апарати: а - на гомілковостопний суглоб АНО-61- б - зі «стременем» АНО-02- в - з подвійним слідом АНО-13- г - при паралічі м`язів гомілковостопного суглоба АНО-04

Ортопедичне забезпечення при поздовжньому плоскостопості і распластанность переднього отделастопи

Ортопедичне забезпечення при поздовжньому плоскостопості і распластанность переднього відділу стопи залежить від тяжкості деформації стопи і здійснюється переважно для неоперативного лікування поряд з масажем м`язів стопи і гомілки, ЛФК, а також після реконструктивних операцій на стопі. Так, при I ступеня плоскостопості, коли клінічно ущільнюється подовжній звід, що виявляється при навантаженні, біль в стопі виникає до кінця дня, при функціональному дослідженні виявляється відсутність фіксації висоти поздовжнього склепіння стопи в положенні стоячи на носках з піднятими п`ятами. У цьому випадку показано носіння ортопедичних устілок або напівустілок з жорстким межстелечним шаром (рис. 5, а).

Мал. 5. Ортопедичні устілки і напівустілки: а - індивідуалізована ортопедична напівустілка: 1 - вид з боку шкіряної полустелькі- 2 - вид з боку межстелечного шару (устілки вкладаються в стандартну взуття) - б - ортопедична устілка з високим жорстким внутрішнім козирком (фігурна устілка)

При плоскостопості II ступеня хворі скаржаться на болі в стопах і гомілки при навантаженні. Поздовжній звід знижений, частково фіксований, м`язи недовго утримують стопу в правильному положенні стоячи на носках, і поздовжні склепіння уплощаются. Хворі з плоскостопістю цього ступеня можуть користуватися стандартною взуттям з вкладний ортопедичною устілкою, жорстким або комбінованим межстелечним шаром (рис. 347, б). Однак найкраще для таких хворих виготовляти індивідуальні устілки за зліпком поверхні стопи.

Відео: Федеральний центр травматології, ортопедії та ендопротезування

При плоскостопості III ступеня видно різка зміна форми стопи. Зниження поздовжнього зводу стопи поєднується з вальгусной деформацією п`яткової і середнього відділів стопи (на рівні поперечного суглоба Передплесно), ладьевидная кістка виступає на медіальної поверхні стопи. Біль стає постійною, починається під I пальцем, йде по внутрішньому краю п`яти внаслідок перевантаження, потім постійний біль поширюється по стопі, задньої поверхні гомілки, по стегну до поясніце- відзначається обмеження рухів в гомілковостопному суглобі і дрібних суглобах стопи. При функціональної пробі сплощений звід не змінюється. На рентгенограмі видно сплощення поздовжнього склепіння стопи, зменшення кута нахилу п`яткової кістки і зменшення кута нахилу таранної кістки по відношенню до площі опори. В цьому випадку рекомендується виготовляти ортопедичне взуття з індивідуальної устілкою з межстелечним шаром з м`яких еластичних матеріалів, яка розвантажує хворобливі ділянки поверхні стопи, а також з низькою віддачею поздовжніх склепінь.

При распластанность переднього відділу стопи I ступеня рекомендують вкладати індивідуально підібрані устілки в звичайну стандартну взуття (рис. 6-8). При распластанность II ступеня рекомендується носити ортопедичне взуття, виготовлене за спеціальною колодці, або індивідуальну ортопедичну устілку з викладенням поздовжнього склепіння стопи. При распластанность переднього відділу стопи III ступеня необхідно індивідуальне виготовлення ортопедичного взуття на низьких підборах, де поряд з викладенням склепінь стопи застосовується супінатор переднього відділу стопи, що включає опору на головки I і V плеснових кісток і забезпечує розвантаження хворобливих «натоптишів» в проекції III плеснової кістки.

Мал. 6. Ортопедична устілка ОС-ЗЖ: а - вид знизу: 1 - ортопедичний валик (валик Зейтца) - 2 - межстелечний шар-б - вид зверху

Мал. 7. Ортопедичні вироби з піногуми або поліуретану: а - цельноформованнимі стелька- б - межстелечний шар-в, г - ортопедичні валікі- д - розвантажувати пристосування під п`яту

Мал. 8. Розвантажують пристосування: а - на головку I плеснової кістки- б - під «натоптиш» - в - під пятку- г - на мозоль

При поєднанні поздовжнього плоскостопості з распластанность переднього відділу стопи коригують кожну деформацію шляхом виготовлення індивідуальної взуття. Висота каблука у взутті залежить від провідної деформації. Так, якщо переважає распластанность переднього відділу стопи, то рекомендується низький каблук при вираженості поздовжнього плоскостопості - середній каблук.

Травматологія та ортопедія. Н. В. Корнілов