Ампутація: пальця, кисті, передпліччя, зап`ястя

На етапі прийняття рішення і планування пацієнт повинен брати участь в обговоренні показань до ампутації і її рівня.

Проблема обговорюється з фахівцями з протезування для виконання більш проксимальної ампутації.

Краї кістки на рівні ампутації повинні бути гладкими (немає кісткових виступів, гострих країв після обробки пилкою).

Необхідно забезпечити якісний мягкотканное покрив над кісткою. Проксимальнее зап`ястя слід спробувати укрити кістки м`язовою тканиною під шкірним клаптем.

Бажано використовувати розрізи U-подібної форми, щоб уникнути виступів з «загорнутим» кутом.

Відео: Кисть, зап`ястя, передпліччя

Нерви необхідно усікати з натягом, щоб уникнути їх розташування по лінії шва (в іншому випадку утворюється болюча неврома).

Слід врахувати можливість інтраопераційного розміщення постійного епідурального катетера поблизу великих нервів на кілька днів після операції при виконанні ампутацій на проксимальному рівні.

Рекомендується рано накладати компрессирующие пов`язки на ампутаційна куксу, відразу після загоєння шкіри. Це дозволить зменшити набряк і прискорить підгонку протеза, якщо є показання.

Доповнення для екстрених ампутацій

• Використовувати реконструктивні клапті для збереження довжини кукси (це краще, ніж вкорочення кінцівки або пальців для отримання адекватного покриву м`якою тканиною).
• Обов`язкова ретельна хірургічна обробка рани і збереження життєздатності шкірних клаптів.
• Завжди враховувати можливості використання «запасних тканин» ампутованою або понівеченої частини кінцівки для запозичення шкірних трансплантатів і клаптів або негайної мікрохірургічної реконструкції.
• Для укриття проксимальної частини кукси можна сформувати «філейні» клапті з не підлягають відновленню пальців.

ускладнення ампутації

• Кровотеча через неадекватну гемостазу
• інфекція
• Невропатія або фантомні болі
• Для запобігання або зниження цієї реакції, можливо, краще почати прийом купирующих невропатические болю препаратів (амітриптилін, габапентин, прегабалін) в периоперационном періоді.
• неврома
• Нестабільний мягкоткание покрив
• Кісткові нерівності, що викликають біль в культі або проблеми при підгонці протеза
• Деформація трехфалангових пальців з залученням червоподібної м`язи
• Сухожилля згиначів є причиною парадоксального розгинання проксимального міжфалангового суглоба при спробі згинання пальця, що обумовлено дією сухожилля згиначів на интактную червоподібну м`яз.

ампутація пальця

Основні принципи

• Може бути виконана на будь-якому рівні
• Слід зберігати довжину з урахуванням анатомії сухожиль
• Деформація квадриги названа за аналогією зі способом управління римської колісницею, в якій всі чотири коні прямували одночасно загальними віжками.
• Сухожилля глибоких згиначів третього, четвертого і п`ятого пальців зазвичай утворюють серповидний апоневроз. Це означає, що якщо сухожилля згиначів одного з цих пальців утримується в положенні розгинання (наприклад, при зшиванні згинача і розгинача), решта пальців не зможуть згинатися.

Показання до ампутації пальця

• травма:
• Екстрена (первинна) при неможливості відновити палець
• Пізня (тугоподвижность, хворобливість, непереносимість холоду, відсутність або перешкоди для нормальної функції кісті- відсутність чувствітельності- невдача реконструкції)
• Злоякісна пухлина
• ішемія:
• Попереднє пошкодження нерва
• хвороба Бергера
• відмороження
• Інфекція (хронічний остеомієліт)
• вроджена полідактилія

дистальна фаланга

Після травматичної втрати по периферії епоніхія спробувати зберегти довжину за допомогою переміщуваного ладонного клаптя або поперечного клаптя пальця. Якщо довжину зберегти неможливо, планують розрізи U-подібної форми. Необхідно спробувати зберегти шкіру по долоннійповерхні (це краще, ніж зміщувати тильну шкіру на долонну поверхню кінчика пальця). Слід повністю посікти гермінативний матрикс нігтя (не забуваючи, що він тягнеться по горизонталі далі, ніж здається - на 3-4 см з боків від нігтьового ложа), Матрикс може бути фарбують метиленовим синім для полегшення ідентифікації. Вкоротити кістка. Згладити кістковими кусачками. Зберегти місце прикріплення сухожилля згиначів можливо далі від центру міжфалангового суглоба. Це дозволить зберегти силу захоплення зі згинанням дистальної фаланги.

Дистальний міжфаланговий суглоб

Видалити виступаючі виростків дистальної частини середньої фаланги кістковими кусачками для формування округлого кінчика пальця.

Середня фаланга

Зберегти довжину дистальніше рівня прикріплення сухожилля поверхневого згинача, щоб забезпечити можливість його функції. Проксимальнее прикріплення сухожилля поверхневого згинача можна вкоротити фалангу до рівня, що дозволяє вшити рану без натягнення.

проксимальная фаланга

Зберегти довжину, якщо кукса розташована дистальніше місця приєднання сухожиль червоподібний і міжкісткових м`язів до разгибательное апарату (при їх збереження), так як це забезпечить згинання кукси основної фаланги в п`ястно-фаланговом суглобі. Якщо кукса коротше, ніж зазначено вище, користі від збереження залишків основної фаланги немає, можна виконати її екзартикуляцію.

П`ястно-фаланговом суглоб

Зазвичай виконують розрізи U-подібної форми. Якщо це неможливо, то слід планувати розрізи таким чином, щоб не утворилися стягують рубці в міжпальцевих складках з сусідніми пальцями. Може знадобитися Z-пластика. Немає необхідності видаляти суглобову поверхню головки п`ясткової кістки за аналогією з виростків фаланг, так як вона не виступає і не заважає захопленню.

резекція променя

Видалення п`ясткової кістки і пальця (тобто всього променя):

• Крайні пальці - резекція п`ясткової кістки на рівні підстави
• Центральні пальці - усунення що утворюється в результаті резекції променя розщеплення кисті безпосередньо (зближенням сусідніх п`ясткових кісток) або ж транспозицией суміжного променя на підставу віддаленої п`ясткової кістки.

Це складна операція, і вона не повинна виконуватися недосвідченими лікарями. Неточне виконання може привести до катастрофічних ускладнень, що порушує функцію інших пальців. Хворих (особливо тих, чия професія пов`язана з ручною працею) слід попередити, що сила хвата зменшиться. У більшості випадків необхідно уникати первинної ампутації променя при первинному лікуванні травми. Використовувати зигзагоподібні розрізи на долоні і прямі V-подібні доступи з тильного боку. Не залишати периостальна манжету на п`ясткової кістки у дітей, так як це призведе до зростання і осифікації.

Показання до резекції променя

• Такі ж, як для ампутації пальців.
• Нездатність утримувати в кисті дрібні предмети після втрати третього і четвертого пальців.
• Ампутація крайнього, особливо другого пальця.
• Для поліпшення зовнішнього вигляду кисті після екзартікуляціі пальця.

Резекція другого променя

• Виконати розріз навколо основної фаланги на рівні її середини і продовжити по тилу кисті уздовж другої п`ясткової кістки. На долоні виконати зигзагоподібний розріз. Вирівнювання шкірних клаптів проводити в кінці операції.
• Перетнути сухожилля загального розгинача до другого пальця і сухожилля його власного разгибателя.
• Розсікти окістя і перетнути другу п`ясткової кістки приблизно на 1-2 см дистальніше її заснування.
• Перетнути сухожилля 1-й тильної межкостной і 1-й червоподібної м`язи.
• Перетнути судинно-нервові пучки, сухожилля згиначів (забезпечивши скорочення) і сухожилля 1-й долонній міжкісткової м`язи.
• Перетнути поперечну межпястную зв`язку, капсулярні структури і видалити другий промінь.
• Для захисту пальцевих нервів необхідно розташувати їх між міжкісткової м`язами.
• В кінці операції посікти надлишки шкірних клаптів і адаптувати їх, щоб забезпечити адекватний шкірний покрив.

Резекція центральних променів (третього і четвертого)

• Закрити вільний простір шляхом зшивання суміжних глибоких попі річкових межпястних зв`язок або виконати транспозицию променя.
• Використовувати комісуральними клапоть для створення гарного межпальцевого проміжку.

Транспозиція другого променя в позицію третього

Переважно прямого ушивання. Другий і третій запястно-п`ясткові суглоби ригідні, тому після прямого ушивання підставу другий п`ясткової кістки не зміщується в ліктьову сторону, і другий і четвертий промені зшиваються з натягом, що викликає біль і втрату функції. Перетинають другу п`ясткової кістки на рівні проксимальної третини, зміщують другий промінь в ліктьову сторону і фіксують до основи третьої п`ясткової кістки з використанням міцної пластинки. Проконтролювати ротацію переміщеного другого пальця (по положенню нігтьової пластинки) і переконатися в можливості протиставлення першого пальця.

Транспозиція п`ятого променя в позицію четвертого менш важлива, ніж транспозиція 2-го променя в позицію 3-го, так як надлишкова рухливість 4-го і 5-го запястно-п`ясткових суглобів дозволяє 5-ої п`ясткової кістки зміщуватися в променеву сторону у напрямку до третьої п`ясткової кістки і закрити порожній простір після прямого ушивання.

Резекція п`ятого променя

• Виконати розріз навколо основної фаланги на рівні середини і продовжити по тилу 5-й п`ясткової кістки. Залишити вирівнювання шкірних клаптів до кінця операції.
• Зберегти підставу п`ясткової кістки з місцем прикріплення сухожиль ліктьового згинача і розгинача зап`ястя.
• Виділити тильну гілка ліктьового нерва.
• Перетнути сухожилля загального і власного розгиначів п`ятого пальця.
• Розсікти окістя і перетнути п`ясткової кістки приблизно на 1-2 см дистальніше її заснування.
• Перетнути сухожилля відвідної п`ятий палець м`язи, згиначі п`ятого пальця, третій долонній міжкісткової і четвертої червоподібної м`язи.
• Перетнути судинно-нервові пучки і сухожилля згиначів (дати можливість їм скоротитися).
• Перетнути ладонную пластинку і капсулярні структури і видалити п`ятий промінь.
• Занурити пальцеві нерви в міжкісткові м`язи, щоб захистити їх.
• Укласти м`язи піднесення п`ятого пальця до 4-ї п`ясткової кістки, щоб вони виконували функцію мягкотканой прокладки по ліктьовому краю кисті (не намагатися підшити їх до 4-ї тильній міжкісткової м`язі).
• В кінці операції посікти надлишки шкірних клаптів і адаптувати їх, щоб забезпечити адекватний шкірний покрив.

Специфічні ускладнення резекції променів

• Зменшення сили хвата
• Незрощення (при транспозиції)
• Неврома загальних пальцевих нервів

Ампутації декількох пальіев

• Зберегти всі життєздатні тканини
• Завжди враховувати можливість використання «утильних тканин» пальців, які неможливо відновити, для первинної реконструкції інших променів (як шкірні трансплантати, постачається кров`ю клапті, з метою транспозиції або мікрохірургічної реплантації, а особливо Поллі-цізаціі).

Ампутація на рівні п`ясткових кісток

Нетиповий рівень для планової ампутації. При травмі необхідно зберегти довжину сегмента з використанням клаптів (невільний паховий клапоть, вільні постачається кров`ю клапті), так як це може дозволити виконати отсроченную реконструкцію пальців шляхом мікрохірургічної пересадки пальців зі стопи за умови, що є необхідні структури (нерви, сухожилля і судинна ніжка).

Ампутація на рівні зап`ястя

• Чи не вкорочувати до цього рівня при травмі з втратою кисті на рівні п`ясткових кісток. Функціонально Метакарпальний кисть набагато корисніша, ніж протезування після ампутації на рівні зап`ястя або після екзар-тікуляціі в кистьовому суглобі.
• Збереження лучезапястного суглоба дозволяє забезпечити більшу амплітуду рухів після протезування.

Екзартікуляція на рівні кистьового суглоба

• Збереження дистального промені-ліктьового зчленування дозволяє здійснювати повну пронацию і супінація передпліччя.
• Використовувати розрізи U-подібної форми вище рівня дистального лучелоктевого зчленування, щоб забезпечити хороший шкірний покрив.
• Виділити поверхневу гілка променевого нерва, серединний і ліктьовий нерви і перетнути їх після натягу, щоб уникнути появи болів в культі внаслідок (неминучого) освіти невроми.
• Альтернативний варіант: виділити нерви проксимальніше через невеликий додатковий розріз і перетнути їх подалі від рівня ампутації.
• Пам`ятайте, що кожен великий нерв має проходить уздовж невеликий посуд, який необхідно коагулировать.
• Виділити променеву і ліктьову артерії і надійно їх дотувати до перетину.
• Лігувати або коагулювати передню і задню міжкісткові артерії.
• Перетнути сухожилля згиначів і розгиначів і дати їм скоротитися.
• Розсікти капсулу суглоба, щоб виконати екзартикуляцію на рівні кистьового суглоба, між рядами кісток зап`ястя або через променезап`ястковий суглоб.
• Спробувати зберегти трикутний фіброзно-хрящової комплекс і уникнути пошкодження дистального лучелоктевого зчленування.
• Пошарово вшити рану.
• Накласти м`яку пов`язку і залишити на кілька днів в спокої, забезпечивши кінцівки високе становище.

передпліччя

• Намагатися зберегти якомога більшу довжину сегмента, щоб забезпечити пронацию і супінація.
• При плановій ампутації обговорити до операції рівень усічення з протезистом.
• Планувати розріз у вигляді риб`ячого рота з викроювання клаптів шкіри дистальніше рівня перетину кісток.
• М`язи перетинати дистальніше кісток, щоб забезпечити мягкоткание прокладку.
• Великі нерви перетинати проксимальніше шкірних клаптів.
• Палять для контролю гемостазу зняти до ушивання рани.
• Використовувати вакуумний дренаж.
• Залишити дренаж на 5-7 днів, рану в протягом цього часу не перев`язувати.
• Як тільки заживе рана, використовувати компрессирующие пов`язки.
• Забезпечити ранню консультацію фахівців з протезування.

Відео: Тренування по зміцненню кисті, зап`ястя і передпліч

Екзартікуляція на рівні ліктьового суглоба

• Ампутація на рівні дистального відділу плеча дозволяє здійснювати краще ротацію протеза, ніж ампутація на більш проксимальному рівні.
• Слід виконувати розріз у вигляді риб`ячого рота з викроювання переднього і заднього шкірних клаптів для забезпечення адекватного шкірного покриву кукси.
• Спочатку виділити і перев`язати плечові судини.
• Виділити і перетнути під натягом серединний нерв, забезпечивши можливість скорочення під двоголову м`яз.
• Ідентифікувати за медіальний виростків плеча ліктьовий нерв і перетнути його під натягом, дати можливість йому скоротитися, або помістити його куксу під триголовий м`яз.
• Перетнути у місця прикріплення двоголову і плечову м`язи.
• Відокремити загальний згинач від медіального виростка плеча і увійти в ліктьовий суглоб спереду.
• Ідентифікувати і перетнути променевої нерв під плечелучевой м`язом і занурити його між плечової і плечелучевой м`язами.
• Перетнути м`язи розгиначів.
• Розсікти капсулу плечелучевая і плече-ліктьового суглобів.
• (Ввести м`язи над плечової кісткою, але не стягувати шов.
• Палять для контролю гемостазу зняти до ушивання рани.
• Використовувати вакуумний дренаж.
• Залишити дренаж і рану без перев`язки протягом 5-7 днів.
• Після загоєння рани почати компресуюче бинтування.
• Забезпечити ранню консультацію фахівців з протезування.

Вище ліктьового суглоба

• Зберегти максимально можливу довжину.
• Рухи плеча (особливо відведення і приведення) втрачається при ампутації на дуже проксимальному рівні, що у функціональному плані рівнозначно екзартікуляціі.
• Завжди використовувати шкірну пластику або пересадку кровозабезпечується клаптів ,, щоб уникнути укорочення при прямому ушивання рани.
• Використовувати розріз U-подібної форми з викроювання переднього і заднього клаптів шкіри для забезпечення адекватного шкірного покриву.
• Перетнути судини плеча.
• При плануванні мікрохірургічного покриття вільним клаптем зберігають максимально можливу довжину судин, фіксуючи їх так, щоб вони були легко доступні під час реконструктивного втручання.
• Перетнути серединний, ліктьовий і променевої нерви і вкрити їх м`язами.
• Перетнути згиначі і розгиначі дистальніше планованого рівня усічення кістки, щоб забезпечити хороше покриття на торці кукси.
• Палять для контролю гемостазу зняти до ушивання рани.
• Використовувати вакуумний дренаж.
• Залишити дренаж і рану без перев`язки протягом 5-7 днів.
• Після загоєння рани почати компресуюче бинтування.
• Забезпечити ранню консультацію фахівців з протезування.